4.1.2d2a Autorizzazione lavori artt. 21 e 31 Beni Mobili p–

4.1.2d
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Modello di domanda sa utilizzarsi da privati (persone fisiche)
Schema di domanda ai fini dell’approvazione di lavori su beni culturali mobili ai sensi degli
artt. 21 e 31 del Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio, D.Lgs 42/2004
Spettabile
Soprintendenza per i Beni Architettonici, Paesaggistici
Storici, Artistici ed Etnoantropologici,
Per le province di Firenze Pistoia e Prato
Piazza Pitti 1
50125 Firenze
Marca da
bollo da
euro 14,62
Oggetto: Istanza di autorizzazione per l’esecuzione di lavori su beni mobili di interesse storico
artistico (artt. 21 e 31 del D.Lgs 42/2004)
Il sottoscritto … … … … … … … … … … … … nato a … … … … … … … il … … … … … … …
residente in … … … … … … … … … … … …, via … … … … … … … … … … … … n. … … …
codice fiscale n. … … … … … … … … … …, nella sua qualità di proprietario del bene… … … …
…
…
…
…
…
…
…
………………….denominato…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..……………………………
(descrizione del bene mobile: soggetto, autore, dimensioni, eventuali riferimenti catalografici
etc.)……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
posto nel Comune di…………………………………………….via………………………………..n. …..,
tutelato ai sensi degli articoli 10 e 11 del Codice dei Beni Culturali e del Paesaggio, D.Lgs 42/2004
con D.M. del … … … … …
chiede
Il rilascio del nulla-osta all’esecuzione dei lavori di … … … … … … … … … … … …… … … … …
… … … … … … …… … … … … … … … … … … …… … … … … … … … … … … …… … … …
da eseguirsi al suddetto bene mobile come dal progetto allegato, effettuato dal tecnico restauratore
(nome)……………………………….(cognome)…………………………………………………….,
residente
a……………………………………………via……………………………………..n…….per
quanto di competenza di codesta Soprintendenza ai sensi degli articoli 21 e 31 del Codice dei Beni
Culturali e del Paesaggio D.Lgs 42/2004.
Il progettista e direttore dei lavori è l’ … … … … … … … … … … … …
Soprintendenza per i Beni Architettonici, Paesaggistici, Storici, Artistici ed Etnoantropologici per le province di Firenze
(con esclusione della città, per le competenze sui beni storici, artistici ed etnoantroplogici), Pistoia e Prato
Print date: 1-03-2010
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Ai fini istruttori della presente richiesta, in attuazione a quanto previsto dall’art. 47 del D.P.R. 445
del 28.12.2000, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità
negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, contestualmente
dichiara
Che ha titolo a chiedere l’autorizzazione in quanto … … … … … … … … … … … … … … …
(proprietario / comproprietario / possessore / detentore / legale rappresentante / amministratore
/ altro);
che il bene mobile in oggetto è tutelato ai sensi del D.Lgs 42/2004 Codice dei beni Culturali e
del Paesaggio;
di essere a conoscenza delle disposizioni dell’art. 52 del R.D. 23 ottobre 1925, n. 2537,
riguardante la professionalità dei progettisti di opere dichiarate di interesse culturali ai sensi del
D.Lgs 42/2004.
Si allega alla presente la seguente documentazione:
Grafici di progetto, in tre copie (tavv. 1, 2, 3… … … )
Relazione storico artistica, in tre originali
Relazione tecnica, in tre originali
Documentazione fotografica in due originali più una copia
Decreto di tutela
Computo metrico estimativo (qualora la proprietà intenda accedere ai contributi statali)
Riferimenti catalografici (eventuali).
Luogo e data
Il progettista
____________________
Il proprietario
________________
__________________________
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003, il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati raccolti sono
elaborati sia su base informatica sia su base cartacea, utilizzati ai fini istruttori per il rilascio
dell’autorizzazione richiesta ed ai fini statistici, redatti in forma anonima. È consapevole di poter esercitare i
propri diritti nei confronti del trattamento, ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs 196/2003. Il titolare del trattamento è la
Soprintendenza per i Beni Architettonici, Paesaggisti, Storici, Artistici ed Etnoantropologici di Firenze, Pistoia
e Prato, e il responsabile dei dati è il Soprintendente.
Soprintendenza per i Beni Architettonici, Paesaggistici, Storici, Artistici ed Etnoantropologici per le province di Firenze
(con esclusione della città, per le competenze sui beni storici, artistici ed etnoantroplogici), Pistoia e Prato
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