adesione al campus multisport 2016

ASSOCIAZIONE SPORT INSIEME CORMANO
Via Ludovico Ariosto n. 34 – 20032 – Cormano (MI) C.F. 97526140153
[email protected]
asiccormano.com
ADESIONE AL CAMPUS MULTISPORT 2016
Il/La sottoscritto/a
residente a
in via e n°
telefono
telefono di massima reperibilità
e-mail
ISCRIVE
il/la proprio figlio/a
nato/a a
il
per il periodo (barrare le caselle desiderate)
13 - 17 giugno
20 - 24 giugno
27 giugno - 1 luglio
DICHIARA
che non ha intolleranze alimentari
che ha le seguenti intolleranze alimentari
CHIEDE
di fare eventualmente immersioni subacquee (la partecipazione è riservata ai nati dopo il 1
gennaio 2008)
Si ricorda che la conferma dell'iscrizione è subordinata al pagamento della retta di frequenza ed alla
consegna della copia di un certificato medico di abilitazione alla pratica sportiva non agonisitica, che deve
essere in corso di validità per il periodo di frequenza delle attività
Ai sensi e per gli effetti del artt. 13 e 23 del D. Lgs n. 196/2003, con la sottoscrizione del presente modulo, il
sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali forniti
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