PriMed 2016 -- fiche inscription--application form-

Prix International du Documentaire et du Reportage Méditerranéen – 20ème édition
International Festival of Mediterranean Documentary Film and Reportage – 20th edition
Premio Internazionale del Documentario e del Reportage Mediterraneo – 20a edizione
FICHE D’INSCRIPTION / APPLICATION FORM / SCHEDA DI ISCRIZIONE
Catégorie / Category / Categoria
Cochez une case / Please tick one box / Scegliete un riquadro :
Enjeux Méditerranéens / Mediterranean Challenges / Sfide del Mediterraneo
Mémoire de la Méditerranée / Mediterranean Memories / Memorie Mediterranee
Première Oeuvre / First Film / Opera Prima
Art, Patrimoine et Cultures de la Méditerranée / Mediterranean Art, Heritage and Cultures
/ Arte, Patrimonio e Culture del Mediterraneo
Court Méditerranéen / Mediterranean Short Doc / Corto Documentario Mediterraneo
Prix Multimédia de la Méditerranée
Multimediale Mediterraneo
/
Mediterranean
Multimedia
Prize
/
Premio
Le film / The film / Il film
Titre Original / Original Title / Titolo originale ……………………………………………………………………………
Titre en Français / Title in English / Titolo in italiano …………………………………………………………………
Langue originale / Original language / Lingua originale
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Durée / Duration / Durata ……………………………………………………………………………………………………………
Sous-titres / Subtitles / Sottotitoli :
Français
English
Italiano
Doublage / Dubbing / Doppiaggio :
Français
English
Italiano
Nationalité du film / Film nationality / Nazionalità ………………………………………………………………
S'agit-il d'une des trois premières oeuvres du réalisateur ? / Is it one of the three first films of
the film maker?/ Si tratta di uno dei primi tre film del regista?
Oui/Yes/Si Non/No/No
Participation à d'autres festivals, prix ou mentions déjà obtenues / Participation to other
festivals, prizes or distinctions / Partecipazione ad altri festival, premi e riconoscimenti ricevuti
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Diffusion du film à la télévision (chaîne, date) / TV Broadcast (channel, date) /
Programmazione TV (Rete, data)
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Production / Production / Produzione
Année de production / Year of production / Anno di produzione ………………………………………………
Producteur & Société / Producer & Company / Produttore & Casa di produzione
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Adresse / Address / Indirizzo…………………………………………………………………………………………………………
Tél………………………………………………………………………E-mail……………………………………………………………………
Réalisateur / Film Director / Regista
Nom / Surname / Cognome……………………………………Prénom / Name / Nome………………………………
Adresse / Address / Indirizzo…………………………………………………………………………………………………………
Nationalité / Nationality / Nazionalità………………………………………………………………………………………………………………….
Date naissance/ Date of Birth / Data di nascita……………………………………………………………………………..
Tél………………………………………………………………………E-mail……………………………………………………………………
Contacts / Contacts / Contatti
Personne à contacter en cas de sélection pour la phase finale / Person to contact in case you
are selected for the final round / Persona da contattare in caso di selezione per la fase finale
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Tél………………………………………………………………………E-mail……………………………………………………………………
A joindre obligatoirement / To be Enclosed / Da allegare obbligatoriamente
- Résumé de l'œuvre (maximum 10 lignes) / Film synopsis (up to 10 lines) / Riassunto
dell'opera (dieci linee al massimo) – BY E-MAIL
- Biographie du réalisateur (maximum 10 lignes) / Film maker's Biography (up to 10 lines) /
Biografia del regista (dieci linee al massimo) – BY E-MAIL
- Photos du documentaire (par e-mail ou CD) / Pictures from the documentary (via e-mail or
on CD) / Foto del documentario (via e-mail o su CD)
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Date limite d’inscription / Deadline for registration / Termine ultimo iscrizione :
10 Avril / April 10th / 10 Aprile 2016
J’ai pris connaissance du règlement de la 20ème édition du PriMed et en accepte la teneur / I
have read the Regulation of the PriMed, 20th edition and I accept the participation conditions /
Ho preso visione del regolamento della 20ª edizione del PriMed e accetto le condizioni di
participazione
Date / Date / Data
Signature / Signature / Firma
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Veuillez compléter cette fiche entièrement et l’envoyer avec les 2 DVD à / Please fill the entire
form and send it with the 2 DVDs to / Compilare per intero la scheda e spedirla con i 2 DVD a:
CMCA – 96, La Canebière - 13001 Marseille – FRANCE
Tel: 0033(0)4 91 42 03 02 – Fax: 0033(0)4 91 42 01 83
[email protected]