Anteprima - Nutrizione e Salute

L. Minoli
INFEZIONI URINARIE
APPROCCIO INTEGRATO
PER GRUPPI DI RISCHIO
Prof. Lorenzo Minoli
Direttore Istituto di Malattie Infettive
Policlinico “S. Matteo” - Pavia
INFEZIONI URINARIE
APPROCCIO INTEGRATO
PER GRUPPI DI RISCHIO
Indice
Prefazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Ringraziamenti . . . . . . . . . . . . . VII
SEZIONE A - PAR
TE GENERALE
ARTE
1. Inquadramento nosografico e
classificazione . . . . . . . . . . . . . 3
Infezione urinaria . . . . . . . . . . . . . . . 3
Batteriuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Cistite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Pielonefrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Ascessi renali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Prostatite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Reinfezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Letture suggerite . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2. Epidemiologia e fattori di
rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Batteriuria nell’anziano . . . . . . . . . . 15
Fattori predisponenti . . . . . . . . . . . . 17
Fattori legati al sesso . . . . . . . . . . . .
Alterazioni neurologiche/funzionali .
Alterazioni locali e sistemiche . . . . . .
Manovre urologiche . . . . . . . . . . . . .
Ipertrofia prostatica . . . . . . . . . . . . .
18
19
19
20
21
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Letture suggerite . . . . . . . . . . . . . . . 22
3. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Pattern infettivi . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Letture suggerite . . . . . . . . . . . . . . . 29
4. Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . 31
Fattori ospite-correlati . . . . . . . . . . . 33
Iperosmolarità urinaria . . . . . . . . . .
Microambiente vescicale . . . . . . . . . .
Microambiente renale . . . . . . . . . . . .
Processi ostruttivi . . . . . . . . . . . . . . .
Reflusso vescico-ureterale . . . . . . . . .
34
35
37
39
40
Fattori patogeno-correlati . . . . . . . . 41
Adesività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Elusione immunitaria . . . . . . . . . . . . 44
Liberazione di tossine . . . . . . . . . . . . 44
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Letture suggerite . . . . . . . . . . . . . . . 45
5. Diagnosi e presentazione
clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Valutazione dei sintomi . . . . . . . . . . 47
Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Indagini di laboratorio . . . . . . . . . . 50
Esame standard delle urine . . . . . . . 50
Indagini ematologiche . . . . . . . . . . 56
Indagini strumentali e studi di
localizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Letture suggerite . . . . . . . . . . . . . . . 62
SEZIONE B - PAR
TE SPECIALE
ARTE
6. Infezioni urinarie in
pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Prevalenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Dalla batteriuria asintomatica
all’UTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Valore dello screening di massa . . . . 68
Patogenesi e fattori di rischio . . . . . 68
Colonizzazione periuretrale . . . . . . . 69
Batteriuria e prematurità . . . . . . . . . 91
Alterazioni anatomiche e funzionali . . 69
Gestione delle infezioni
urinarie in gravidanza . . . . . . . . . . . 91
Ostruzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Alterazioni del mitto . . . . . . . . . . . . . 70
Reflusso uretero-renale ed
intrarenale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Presentazione clinica e diagnosi . . . 73
Esame fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Terapia delle UTI nel neonato . . . . . . 76
Terapia delle UTI nel bambino
(6-24 mesi) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Terapia delle infezioni ricorrenti . . . . 79
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Letture suggerite . . . . . . . . . . . . . . . 83
7. Infezioni urinarie in
gravidanza . . . . . . . . . . . . . . 85
Prevalenza di UTI in gravidanza . . . 86
Alterazioni anatomiche ed
ormonali durante la gravidanza . . . 87
Idrouretere gravidico . . . . . . . . . . . .
Alterazioni vescicali . . . . . . . . . . . . .
Ipertrofia renale e ridotta capacità
di concentrazione . . . . . . . . . . . . . . .
Iperestrogenismo . . . . . . . . . . . . . . .
88
89
90
90
Prognosi e storia naturale della
batteriuria in gravidanza . . . . . . . . . 91
Paziente con batteriuria . . . . . . . . . . 91
Paziente con infezione delle alte vie . 95
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Letture suggerite . . . . . . . . . . . . . . . 97
8. Infezioni urinarie nel paziente
a rischio . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Infezioni urinarie nel diabetico . . . . 99
Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Presentazione clinica e
complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Infezioni urinarie nel paziente
con trapianto renale . . . . . . . . . . . 105
Patogenesi e fattori di rischio . . . . . 106
UTI nel paziente neoplastico . . . . . 107
UTI nel paziente emodializzato . . . 109
UTI nel paziente con AIDS . . . . . . 109
Uso degli antibiotici in chirurgia
urologica oncologica . . . . . . . . . . . 109
(Dr. R. Bertini)
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Letture suggerite . . . . . . . . . . . . . . 114
Indice analitico . . . . . . . . . . . . 115
Prefazione
Le infezioni urinarie sono considerate di importanza secondaria fra le infezioni cosiddette “emergenti” e spesso neglette dalla
letteratura specialistica. Questo atteggiamento è essenzialmente correlato alla bassa letalità associata alle infezioni urinarie
ed alla elevata percentuale di guarigione dei casi trattati. Tuttavia, se valutato sotto il profilo quantitativo, questo genere di
infezioni interessa tutti gli strati della popolazione, dai neonati
ai pazienti anziani, con particolare preferenza per alcuni gruppi
a rischio. Le infezioni del tratto urinario rappresentano nel
mondo la seconda più frequente causa di consultazione medica e di prescrizione antibiotica in ambito extra-ospedaliero.
La loro incidenza nei pazienti ospedalizzati o istituzionalizzati
può essere ridotta attraverso il controllo dei fattori di rischio
ed il rigore nell’applicazione e sorveglianza della cateterizzazione. Va inoltre ricordato che le infezioni urinarie sono gravate da elevata tendenza alla recidiva e, qualora queste avvengano in età pediatrica, può esservi grave compromissione
della funzionalità renale.
In alcune categorie di pazienti, per esempio i diabetici e le
donne in gravidanza, la cistite e la batteriuria asintomatica costituiscono un evento assai frequente. Benché paucisintomatici questi pazienti possono andare incontro ad eventi clinici
particolarmente gravi come le setticemie nel diabetico scompensato o la meningite da streptococco di gruppo B nel neonato di madre portatrice.
V
Il corretto approccio al paziente con infezione urinaria richiede la conoscenza dei singoli quadri clinici e delle tecniche diagnostiche più appropriate. In questo volume abbiamo voluto
integrare dati frammentari e sparsi nella letteratura in un unico quadro di insieme, con il chiaro intento di semplificare le
procedure diagnostiche e terapeutiche. Per questo motivo il
volume è stato suddiviso in due parti: una sezione dedicata
agli aspetti generali ed una più propriamente clinica, a sua
volta suddivisa per gruppi di rischio. Nel corso dell’opera il
materiale si è arricchito di iconografia ed immagini diagnostiche che speriamo siano di aiuto al lettore.
Strutturato in questo modo, il volume ci sembra essere di reale ausilio non solo all’infettivologo, ma anche allo specialista
in medicina interna, all’urologo, al diabetologo, al pediatria
ed al ginecologo. E’ nostra opinione tuttavia, che il ruolo svolto dal medico di medicina generale sia fondamentale quando
una patologia infettiva interessa vasti strati della popolazione.
Lorenzo Minoli
Cattedra Malattie Infettive
Università di Pavia
IRCCS Policlinico ‘S. Matteo’
VI
Ringraziamenti
La preparazione di un libro scientifico, per quanto modesto di
dimensioni, richiede sempre l’aiuto e la collaborazione di più
persone.
Desidero qui ringraziare il Dr. Paolo Lanzarini del Laboratorio
di Microscopia Elettronica del “S. Matteo” per alcune immagini gentilmente fornite; il Dr. Roberto Bertini della Divisione di
Urologia dell’ospedale “S. Raffaele” di Milano per la redazione del paragrafo sulle infezioni in urologia oncologica; l’Editore, nella persona del Dr. Paride Iannella che ha coordinato
tutte le fasi editoriali, adornando l’Opera di una veste elegante; l’Aventis Pharma, senza il cui contributo questo testo non
sarebbe stato realizzato.
VII
Sezione A
Parte generale
1
Inquadramento nosografico
e classificazione
L
e infezioni urinarie si presentano all’osservazione del clinico con quadri e reperti di laboratorio assai diversi. La
carenza di una terminologia codificata rende difficile definire
in modo univoco i differenti quadri di presentazione in rapporto all’età, al sesso ed alla presenza di patologie concomitanti o di eventi fisiologici come la gravidanza, in grado di
influenzare significativamente l’esordio ed il decorso della malattia. Per esempio i termini di “cistite cronica” ed “infezione
urinaria cronica”, frequentemente impiegati nella pratica clinica, sono in realtà poco utili nel descrivere il paziente con
infezione urinaria ricorrente: nella maggior parte dei casi risulta impossibile distinguere fra una cistite ed una infezione
dell’uretra, così come le diagnosi di cistite e pielonefrite non si
escludono a vicenda. Analogamente, il termine “pielonefrite”
dovrebbe essere riservato esclusivamente alle infezioni del parenchima renale con diagnosi radiologica. Il termine “pielite”, meno frequente, è ancora più generico e non dovrebbe
essere ulteriormente impiegato1. Poichè nelle infezioni dell’apparato urinario la necessità di uniformare la terminologia è
particolarmente sentita, nelle pagine seguenti sono state riportate, in analogia con le classificazioni più recenti, alcune definizioni che verranno usate nel resto del libro.
INFEZIONE URINARIA
Per infezione urinaria si intende la presenza di microrganismi
all’interno del tratto urinario e delle strutture ghiandolari contigue: reni, ureteri, prostata, vescica ed uretra. I microrganismi possono essere batteri e, meno frequentemente, funghi
3
INFEZIONI URINARIE
protozoi e virus. Non necessariamente ad una infezione urinaria deve corrispondere la presenza di patogeni nelle urine anche se, nella maggior parte dei casi, la batteriuria costituisce il
più importante reperto diagnostico.
BATTERIURIA
Con questo termine si definisce la presenza di patogeni nelle
urine, normalmente sterili. La batteriuria può essere la risultante di una infezione reale o una semplice contaminazione
del campione al momento della raccolta. Benché solo le urine
raccolte con cateterizzazione uretrale o con l’aspirazione sovrapubica riflettano la reale presenza di microrganismi nel tratto
urinario, queste procedure risultano poco confortevoli e raramentre praticate nell’ospite altrimenti sano.
Il termine batteriuria asintomatica si riferisce alla presenza di microrganismi, in quantità significativa, nelle urine di pazienti senza sintomi urinari apparenti. Questa condizione è presente con
una certa frequenza nella donna in gravidanza e nell’anziano2-4.
La definizione di batteriuria significativa indica la presenza di
almeno 105 CFU/ml di urina raccolta da mitto intermedio. Benché questo valore abbia una elevata predittività nella donna
sintomatica, la ssensibilità rimane bassa5. Se questo valore venisse ridotto a 102 CFU/ml, come suggerito da alcuni Autori6,
si avrebbe un significativo miglioramento della sensibilità a discapito di una riduzione modesta della specificità (tabella 1.1).
Nella maggior parte dei casi, quindi, con il termine di batteriuTabella 1.1. Validità dell’urinocoltura quantitativa nella diagnosi di infezione delle vie
urinarie da Gram negativi nella donna.
N° campioni
CFU/ml
Sensibilità
Specificità
Donne
asintomatiche
2
>105
>95%
>80%
Donne
sintomatiche
con piuria
1
1
1
>105
>103
>102
51%
80%
95%
99%
90%
85%
4
1. INQU
ADRAMENTO NOSOGRAFICO E CLASSIFICAZIONE
NQUADRAMENTO
Tabella 1.2. Criteri di definizione di batteriuria sintomatica. Nella pratica quotidiana il valore soglia viene genericamente fissato a 105 CFU/ml: una misurazione più accurata dovrebbe in realtà tener conto delle modalità di prelievo, del
quadro clinico, del sesso e delle specie batteriche isolate.
Variabile
Valore soglia
Donna sintomatica
≥105 CFU/ml
Uomo sintomatico
≥103 CFU/ml
Aspirazione sovrapubica (M-F)
≥101 CFU/ml
Cateterizzazione
≥102 CFU/ml
ria si intende una concentrazione media di patogeni ≥105 CFU/
ml. Se le condizioni di prelievo del campione diventano particolarmente asettiche (cateterizzazione o aspirazione sovrapubica), la soglia di cut-off si sposterà verso valori più bassi. Ne
consegue che il criterio di definizione di batteriuria significativa è relativo, essendo correlato alle modalità di raccolta del
campione, all’età ed al sesso del paziente (tabella 1.2).
La batteriuria è un fenomeno relativamente frequente nel bambino con età<2 anni7,8. Durante i primi tre mesi i maschi sono
più colpiti (3.7%) rispetto alle femmine (2.0%). Nel 50% dei
casi, i bambini in questa fascia di età sono asintomatici9. Dopo
il primo anno di vita il rapporto percentuale fra maschi e femmine si inverte, con il sesso femminile fino a 30 volte più colpito rispetto ai maschi10. Nei bambini fino a cinque anni di età il
reflusso vescico-ureterale è riscontrato nel 30-50% dei casi indipendentemente dalla presenza di sintomi urinari11,12. Poiché
le infezioni associate a reflusso vescico-ureterale sono gravate
nel bambino da un’elevata incidenza di lesioni del parenchima renale, il trattamento è d’obbligo.
CISTITE
Si definisce cistite l’infezione della vescica accompagnata da
dolore, disuria, stranguria, frequenza ed urgenza minzionale.
Talora si associano a ematuria iniziale e terminale e dolenzia
sovrapubica. Si può osservare torbidità delle urine ed avvertire
odore sgradevole. Questi sintomi possono essere conseguenza di processi infiammatori vescicali e dell’uretra anche in as5