infezioni delle vie urinarie e delle vie seminali

Università degli Studi di Trieste
Istituto di Clinica Urologica
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
E
DELLE VIE SEMINALI
DEFINIZIONE
Infezioni delle vie urinarie:
urinarie risposta
infiammatoria dell’urotelio all’invasione
batterica.
MECCANISMI DI DIFESA DELLE VIE URINARIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
AZIONE LAVANTE DELL’URINA
SFALDAMENTO DELLE CELLULE EPITELIALI
BASSO pH URINA
L’UREA (ostile agli anaerobi)
ATTIVITA’ ANTIBATTERICA DELA SECREZIONE PROSTATICA
PROTEINA DI TAMM-HORSFALL (contiene mannosio che, legandosi ai
pili tipo 1 degli E.Coli ne favorisce l’eliminazione)
EPITELIO DI TRANSIZIONE (barriera fisica)
PERISTALSI URETERALE
VALVOLA VESCICOURETRALE
RESISTENZA DELLA MUCOSA ALL’ADESIONE BATTERICA (la
mucina maschera i recettori, ostacolando l’infezione)
LA “FLORA” BATTERICA NORMALE
LA MUCOSA, BARRIERA BIOLOGICA (risposta infiammatoria e
produzione di Ig A, Ig G)
EPIDEMIOLOGIA
Le infezioni delle vie urinarie (UTI) sono responsabili del
20% delle visite urologiche ambulatoriali.
L’incidenza delle UTI varia in rapporto al sesso e nelle diverse fasce età:
• infezioni isolate si manifestano dal 25- 40% delle donne fra 30 e 40 aa
• poco frequenti ( 3%) in uomini con anatomia e funzione delle vie
urinarie normale
In pazienti >68 aa ospedalizzati, istituzionalizzati o con malattie
intercorrenti la prevalenza della batteriuria è di circa il 25% rispetto al
12% dei soggetti sani appartenenti alla medesima fascia d’età.
EPIDEMIOLOGIA
Indagini di screening per batteriuria asintomatica hanno
evidenziato:
1-3% delle bambine in età scolare(5-14aa)
4% delle donne in età adulta con incremento 1-2% ogni 10 aa
20% delle donne e il 10% degli uomini >60aa
Dal 4 al 10 % delle donne in gravidanza presenta batteriuria
asintomatica, il 50 % di queste, se non trattate, manifesterà un’UTI e
circa 1/3 svilupperà pielonefrite
La batteriuria non è significativamente più frequente nelle gestanti ma
è significativamente maggiore la predisposizione allo sviluppo di UTI.
EPIDEMIOLOGIA
EZIOLOGIA
E.Coli provoca l’80-85% % delle UTI non complicate e il 50% di
quelle nosocomiali.
Proteus Mirabilis, E.Faecalis, Staphilococcus Saprofiticus, Klebsiella
pneumoniae sono responsabili nel 15% delle UTI non complicate.
Enterococcus, Klebsiella, ceppi di Pseudomonas e di Provencia sono
responsabili delle UTI ospedaliere.
S.Saprofiticus è responsabile del 10% delle UTI in giovani donne
sessualmente attive, raramente nei maschi e negli anziani.
Candida glabrata e Candida albicans causano infezioni
nell’immunodepresso, nei diabetici.
EZIOLOGIA U.T.I. NON COMPLICATE
Proteus
Klebsiella
E.faecalis
S.Saprofiticus
15%
E.Coli
85%
CLASSIFICAZIONE
Infezioni urinarie non complicate
Infezione in un soggetto con vie urinarie strutturalmente e
funzionalmente integre.
Infezioni urinarie complicate
Infezione delle vie urinarie in un paziente con anomalie
strutturali o funzionali delle vie urinarie.
CALCOLOSI RENALE
REFLUSSO VESCICO-RENALE
SINDROME DEL GIUNTO PIELOURETERALE
CLASSIFICAZIONE
Infezione isolata
Primo episodio o episodio che si manifesta a distanza di
almeno 6 mesi dal precedente.
Reinfezione
Recidiva infettiva sostenuta da un altro batterio.
Persistenza batterica
Recidiva infettiva causata dagli stessi batteri provenienti da
focolaio persistente delle vie urinarie.
PATOGENESI
• Via canalicolare ascendente per risalita di batteri di derivazione
fecale lungo l’uretra, i tessuti periuretrali e nella donna, dal vestibolo
vaginale e dal perineo sino alla vescica.
• Via ematogena: per batteriemia da Staphylococcus Aureus da focolai
orali, funginemia da Candida in affezioni croniche renali
(nefroangiosclerosi, rene policistico, amiloidosi renale, idronefrosi).
• Via linfatica in gravi infezioni intestinali( ascesso appendicolare,
diverticolite del colon, ileite terminale).
FATTORI FAVORENTI L’ADERENZA
E LA COLONIZZAZIONE BATTERICA
9 ADESINE BATTERICHE
La capacità degli E.Coli di aderire selettivamente ai
recettori delle cellule epiteliali dipende dalla presenza di
adesine poste all’estremità dei pili o delle fimbrie.
FATTORI FAVORENTI L’ADERENZA
E LA COLONIZZAZIONE BATTERICA
• Le diverse caratteristiche biochimiche dei pili si è rivelata
in grado di determinare il grado di patogenicità dell’E.Coli.
• La presenza di pili tipo P (adesione a globoserine di
glicolipidi presenti sull’urotelio ) è associata alla genesi
della pielonefrite acuta in maniera significativamente
maggiore pur in assenza di anomalie anatomofunzionali
come il reflusso vescicoureterale.
I pili tipo1 (mannoso sensibili) mediano l’adesione ai
mucopolisaccaridi della cellula epiteliale tuttavia la loro
espressione aumenta la fagocitosi batterica.
Sembrano essere importanti nella patogenesi della cistite
batterica.
FATTORI FAVORENTI L’ADERENZA
E LA COLONIZZAZIONE BATTERICA
9 RECETTIVITA’ DELLE CELLULE EPITELIALI
L’aumentata recettività delle cellule uroteliali all’adesione
batterica è geneticamente determinata.
Questa caratteristica genotipica rappresenta un fattore
importante che determina una maggiore suscettibilità alle
infezioni urinarie .
L’HLA A3 è associato a maggior rischio di infezioni
recidivanti.
FATTORI FAVORENTI L’ADERENZA
E LA COLONIZZAZIONE BATTERICA
9 RUOLO DEGLI ESTROGENI
Gli estrogeni favoriscono la colonizzazione vaginale e
dell’uretra distale da parte di Lattobacilli che concorrono a
mantenere un pH acido inibendo la crescita dei patogeni.
La maggior incidenza di UTI si verifica nella fase iniziale
del ciclo mestruale durante la quale l’adesività batterica è
maggiore rispetto alla fase postovulatoria.
Le donne in postmenopausa sono maggiormente
suscettibili alle UTI in quanto, in carenza di estrogeni, gli
uropatogeni aderiscono alle cellule epiteliali in maggior
numero.
CAUSE PREDISPONENTI
1.
2.
3.
4.
5.
ANATOMICHE ( brevità dell’uretra, vicinanza dell’orifizio anale
litiasi urinaria, reflusso vescicoureterale, cistocele)
FUNZIONALI (vescica neurologica, dissinergia vescicosfinterica)
MANOVRE STRUMENTALI (cateterismo, uretrocistoscopia)
GRAVIDANZA( riduzione del tono della mucosa ureterale da
ipeprogesteronemia, compressione meccanica su uretere e
vescica)
MALATTIE DISMETABOLICHE ( diabete, gotta)
DIAGNOSI
1. Anamnesi
infezioni delle alte/basse vie urinarie
2. Esame obiettivo
3. Indagini strumentali
- esami di laboratorio
esami ematochimici
esame delle urine
urinocoltura
emocoltura
- esami strumentali
Ecografia
TC
Urografia
Cistoscopia
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Criteri clinici
Dolore lombare,
febbre, leucocitosi
Sintomatologia
Urinaria irritativa
Infezione
basse vie urinarie
Più rari
presente
Infezione
alte vie urinarie
Più frequenti
assente
ESAMI EMATOCHIMICI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
leucociti
PCR
VES
creatinina
azotemia
elettroliti
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Indici di laboratorio
Infezione delle
BASSE vie urinarie
Infezione delle
ALTE vie urinarie
Proteina C reattiva
Assente
Presente
Escrezione urinaria di
β2- microglobulina
Assente
Presente
Capacità di concentrare
le urine
Normale
Diminuita
Livelli sierici di anticorpi
contro l’agente infettante
Bassi
Elevati
Scintigrafia con 67Ga
Negativa
Positiva
ESAME URINE
1. Corretta raccolta e conservazione del campione
2. Quantificazione della batteriuria
3. Esame del sedimento urinario (presenza di GB,
GR)
BATTERIURIA SIGNIFICATIVA
Presenza di batteri nelle urine
> 105 microrganismi/ml di urine
PIURIA
Presenza di almeno 10 leucociti nelle urine per campo di
ingrandimento 400x
INDAGINI STRUMENTALI
L’ indagine radiologica delle vie urinarie è necessaria
per la valutazione dei pazienti con infezioni urinarie
complicate, recidivanti o con persistenza batterica.
Nei pazienti affetti da diabete mellito (pielonefrite
enfisematosa, necrosi papillare), o da rene policistico
(ascessi perirenali) questi esami possono essere
effettuati anche subito.
INFEZIONI ASPECIFICHE DEL RENE
Malattie infiammatorie ad eziologia infettiva che
interessano il rene mono o bilateralmente che si
manifestano in forma acuta o cronica.
Le infezioni renali acute sono rappresentate dalla
pielonefrite acuta; quelle croniche comprendono la
pielonefrite cronica e la pionefrosi .
PIELONEFRITE ACUTA
Malattia infiammatoria ad eziologia infettiva a
localizzazione dapprima pielica e quasi
contemporaneamente parenchimale mono o
bilateralmente.
SINTOMATOLOGIA E PRESENTAZIONE
CLINICA
Febbre elevata preceduta da brivido, malessere
generale, algie diffuse e dolore gravativo alla
regione lombare per lo più associato a
sintomatologia urinaria di tipo irritativo (disuria,
pollacchiuria e minzione impellente).
Sono spesso presenti sintomi di tipo gastroenterico
quali dolore addominale, nausea, vomito e diarrea
(stimolazione del ganglio celiaco).
DIAGNOSI
All’anamnesi la presenza di febbre urosettica, dolore
lombare ed eventuale sintomatologia urinaria irritativa
fanno porre il sospetto di infezione delle alte vie
urinarie.
Il sospetto va confermato con gli esami
ematochimici(leucocitosi), l’esame delle urine (piuria)
e soprattutto l’urinocoltura con antibiogramma per
poter iniziare una terapia antibiotica mirata.
Nelle forme acute non complicate l’ecografia permette
di determinare la forma, le dimensioni dei reni e
l’eventuale idroureteronefrosi
TRATTAMENTO INFEZIONI DEL RENE
• Terapia antibiotica mirata per 14-21 giorni
• Riposo
TRATTAMENTO INFEZIONI DEL RENE
Pz ambulatoriale senza sepsi, nausea,vomito
Ciprofloxacina 500 mg x 2/die per 10-14 giorni
Norfloxacina 400 mg x 2/die per 10-14 giorni
Pz.ospedalizzato
Ampicillina 1.5 g e Gentamicina 1.5 mg/kg x3/die per 14 gg
Ciprofloxacina 200-400 mgx 2/die per 14 giorni
Ceftriaxone 1-2 g 1 volta /die per 14 giorni
Gravidanza
Ceftriaxone 400mg ogni 6 ore per 14 giorni
COMPLICANZE
9
9
9
9
9
ascesso renale
pionefrosi
pielonefrite xantogranulomatosa
pielonefrite enfisematosa
sepsi e shock settico
COMPLICANZE
Ascesso renale
Raccolta purulenta che si localizza in zona
circoscritta del parenchima renale.
Dolore al fianco e/o addominali, febbre elevata
preceduta da brivido, calo ponderale, malessere generale
ECO e TC per localizzare la lesione, determinare
l’estensione e la densità
9Drenaggio percutaneo sotto guida Eco o TC se <3cm
9Drenaggio chirurgico se >3cm
ASCESSO RENALE
COMPLICANZE
Pionefrosi
Raccolta purulenta nelle cavità calico-pieliche del rene
Dolore lombare, febbre, piuria, nelle forme più gravi sono
presenti i segni della sepsi
Eco e TC per valutare l’entità della dilatazione della via
escretrice e l’eventuale presenza di calcoli.
9 Antibioticoterapia mirata
9 Applicazione di stent ureterale
COMPLICANZE
Pielonefrite xantogranulomatosa
Malattia infiammatoria cronica, focale o diffusa a tutto il rene,
costituita prevalentemente da granulomi che sostituiscono il
parenchima renale. Tipica la presenza nei granulomi di cellule
“xantomatose”, macrofagi infarciti di lipidi.
Febbre, calo ponderale, astenia, talora ematuria.
TC indispensabile per l’accuratezza diagnostica e la diagnosi
differenziale con il carcimoma renale
Terapia chirurgica
PIELONEFRITE CRONICA
Processo infiammatorio renale ad andamento cronico
che si manifesta clinicamente con insufficienza
renale cronica, talora il paziente lamenta vago
dolore lombare e/o addominale, febbricola
capricciosa, infezioni urinarie recidivanti.
PIONEFROSI
Processo infiammatorio cronico a prevalente
carattere essudativo con importante componente
necrobiotica che conduce alla distruzione
dell’architettura renale.
Rappresenta l’evoluzione patogena finale della
pielonefrite acuta.
INFEZIONI ASPECIFICHE
DELLE
VIE URINARIE INFERIORI
Le malattie infiammatorie delle vie urinarie inferiori
sono rappresentate dalla cistite acuta e dall’uretrite
acuta.
CISTITE ACUTA
Flogosi acuta della mucosa vescicale e uretrale.
Frequentemente ad eziologia batterica, talora virale
(Adenovirus, virus del morbillo, della varicella, della
parotite, CMV).
SINTOMATOLOGIA E PRESENTAZIONE
CLINICA
Disuria, tenesmo vescicale, pollacchiuria diurna e
notturna, minzione imperiosa talora fino alla urge
incontinence.
Ematuria, piuria, spesso urine con odore
ammoniacale.
DIAGNOSI
La diagnosi si fonda sull’anamnesi e sull’esame
obiettivo ( stato di tensione della regione sovrapubica)
talora nei maschi secrezione uretrale e disuria
(sindrone uretrale).
La diagnosi laboratoristica si basa sull’esame urine
(batteriuria, piuria, ematuria) e sull’urinocoltura.
TRATTAMENTO CISITITE ACUTA
1° episodio
Fluorochinolonico per 3/4 giorni
recidiva
Antibioticoterapia mirata su urinocoltura
Ricerca fattori predisponenti (ulteriori accertamenti)
URETRITE ACUTA
Flogosi acuta della mucosa uretrale.
Sono infezioni a prevalente trasmissione sessuale
ad eziologia specifica, l’infezione gonococcica, o
aspecifica, uretriti non gonococciche.
INFEZIONE GONOCOCCICA
Infezione a trasmissione sessuale causata da
Neisseria gonorrhoeae, elettivamente localizzata
nell’uomo eterosessuale all’epitelio uretrale, nel
maschio omosessuale alla mucosa ano-rettale.
URETRITI NON GONOCOCCICHE
Infezioni uretrali per le quali sia stata esclusa
l’eziologia gonococcica (assenza di diplococchi
intracellulari all’esame microscopico del tampone
uretrale)
EZIOLOGIA
Chlamydia tracomatis
Ureaplasma urealyticum
Mycoplasma genitalium
Tricomonas vaginalis
20-25%
15-40%
15-25%
5%
SINTOMI E MANIFESTAZIONE CLINICA
Caratterizzate clinicamente da disuria, secrezione e
bruciore uretrale, eritema del meato ed ematuria
all’inizio della minzionen in assenza di febbre.
DIAGNOSI
Uretrite gonococcica: esame microscopico del secreto
uretrale dopo colorazione di Gram ( diplococchi intra ed
extracellulari) e coltura.
La diagnosi eziologica di uretrite non gonococcica a
differenza di quella gonococcica, è relativamente complessa
in quanto le indagini colturali, i test immunoenzinmatici e i
metodi di amplificazione genica sono alla portata di pochi
laboratori.
TRATTAMENTO
Infezione gonococcica:
-Ceftriaxone 125-250mg in una dose
Uretriti non gonococciche:
-Doxiciclina 100mgx2/die per os per 7 gg
-Eritromicina 500mgx4/die per 7 giorni
INFEZIONI ASPECIFICHE
DELLE
VIE SEMINALI
• PROSTATITE ACUTA
• EPIDIDIMITE ACUTA
EZIOLOGIA
I microrganismi responsabili delle infezioni delle
vie seminali sono analoghi come tipo ed incidenza
a quelli responsabili delle infezioni delle vie
urinarie: E.Coli è il più comune. Con minor
frequenza Proteus, Klebsiella, Enterobacter ed
altri Gram negativi. Raramente gli anaerobi.
PATOGENESI
Le infezioni delle vie seminali più frequentemente
sono la conseguenza di un’infezione uretrale
ascendente o di reflusso di urine infette nei dotti
prostatici.
Più raramente da diffusione di batteri dal retto o
per via ematogena
DIAGNOSI
1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Indagini strumentali
- esami di laboratorio
esame delle urine
urinocoltura
test di Stamey
spermiocoltura
- esami strumentali
Ecografia transrettale e scrotale
PROSTATITE ACUTA
Infezione ed infiammazione della ghiandola
prostatica
CLASSIFICAZIONE
Prostatite batterica
Prostatite non batterica
acuta
cronica
SINTOMATOLOGIA E PRESENTAZIONE CLINICA
Febbre elevata preceduta da brivido, senso di
tensione o dolore perineale, sintomatologia
urinaria irritativa.
E.O.
All’esplorazione rettale estrema dolorabilità,
aumento di volume, di consistenza “pastosa” o
fluttuante (ascesso); secrezione uretrale purulenta.
DIAGNOSI
La diagnosi viene fatta in base ai dati clinici e
all’esame obiettivo.
Gli accertamenti di laboratorio comprendono la
ricerca dei segni di infezione(leucocitosi, VES,
PCR), l’esame urine e l’urinocoltura con
antibiogramma.
TRATTAMENTO PROSTATITE ACUTA
Ciprofloxacina 500mgx2/die per 3 settimane
Antinfiammatori, antidolorifici
Riposo
Idratazione
Se trattata in modo incongruo (terapia antibiotica
non mirata, periodo di trattamento < 3 settimane)
Cronicizzazione, recidiva precoce
COMPICANZE
Prostatite cronica batterica
Quadro clinico caratterizzato dalla presentazione ciclica di
sintomi urinari irritativi( infezione urinaria ricorrente),
disuria, nicturia, dolore in sede perineale , talora
emospermia.
Prostatite cronica abatterica
Condizione infiammatoria ad eziologia sconosciuta che si
manifesta con prostatodinia, dolore perineale in presenza
di secreto prostatico e/o liquido seminale normali.
DIAGNOSI
Sintomatologia tipica in presenza di “negatività obiettiva”.
L’esame delle urine, l’urinocoltura, il test di Stamey e la
spermiocoltura consentono un’agevole diagnosi
differenziale tra le varie forme cliniche.
EPIDIDIDIMITE
Processo infiammatorio acuto a carico dell’epididimo.
18-40 anni: infezioni sessualmente trasmesse
>40 anni: secondaria a infezioni urinarie, prostatiti, uretriti,
stenosi uretrali, cateterismo uretrale.
SINTOMATOLOGIA
Esordio improvviso con comparsa di dolore acuto
all’emiscroto talora irradiato alla regione
inguinale, tumefazione scrotale ( idrocele reattivo),
febbre, disturbi minzionali irritativi.
PRESENTAZIONE CLINICA
E.O.
Aumento di volume dell’emiscroto che appare
arrossato, edematoso. Dolorabilità spiccata nei
casi più gravi, lieve nei casi meno gravi.
Epididimo aumentato di volume, di consistenza
tesoelastica a margini sfumati.
Nei casi più gravi si osserva l’interessamento del
testicolo(orchiepididimite) e del funicolo
spermatico.
DIAGNOSI
Per completezza d’indagine oltre ai reperti obiettivi vanno
eseguiti l’esame urine, l’urinocoltura e la spermiocoltura.
L’ecografia consente di evidenziare l’eventuale presenza di
patologie del tratto urogenitale. Vanno escluse la causa
tubercolare, le neoplasie, la torsione del funicolo.
In caso di dubbio diagnostico si può ricorrere ad intervento
chirurgico esplorativo.
TRATTAMENTO ORCHIEPIDIDIMITE ACUTA
•
•
•
•
•
Fluorochinolonici
Ampicillina e Gentamicina
Supporto scrotale
Analgesici, antinfiammatori
Riposo