E` tutto il giorno che vomita ed ha avutodiverse scariche di diarrea

E’ tutto il giorno che vomita ed ha
avuto diverse scariche di diarrea….lo
vediamo molto stanco ed abbattuto…
Dott.ssa Elena Caresta
Terapia Intensiva Pediatrica
Sapienza Università di Roma-Policlinico Umberto 1
Marco
• Anamnesi patologica prossima
Bambino di 6 mesi, 7 Kg, precedentemente sano
Da 2 giorni febbre, numerosi episodi vomito e 7-8
scariche/die di feci liquide, giallastre, profuse tanto da
fuoriuscire dal pannolino.
Condotto in PS per difficoltà a trattenere i liquidi e
sonnolenza.
Esame obiettivo
Parametri vitali PA 70/30 FC 150 bpm SaO2 100% in AA
Condizioni generali mediocri. Poco reattivo, con tendenza
all'assopimento. Pianto senza lacrime quando stimolato.
Cute e mucose: Cute sollevabile in pliche persistenti, lievemente
marezzata, refill prolungato 4’’ occhi alonati, infossati, mucose
asciutte.
Apparato cardio-respiratorio: lieve polipnea, ingresso aereo
conservato bilateralmente, non rumori patologici. Attività cardiaca
valida, ritmica, tachicardica, flebili i polsi periferici.
Addome globoso, trattabile, apparentemente non dolente alla
palpazione, peristalsi valida, fegato palpabile a circa 2 cm dall'arco.
Grado disidratazione: criteri clinici
•
Gold standard perdita di peso
Nel nostro paziente….
•
•
•
•
•
•
•
Mucose asciutte
Letargia
Pianto senza lacrime
Cute sollevabile in pliche persistenti
Tachicardia
Refill 4’’
Marezzatura
Score di Gorelick per valutare la disidratazione
Segno clinico
Punteggio
Occhi alonati
1
Mucose visibili asciutte
1
Pianto senza lacrime
1
Pliche cutanee persistenti >2’’
1
Stato generale compromesso
(sonnolenza, ipereccitabilità)
1
Tempo di refill > 2’’
1
Polso radiale debole
1
Tachicardia > 150 bpm
(senza febbre)
1
Tachipnea
1
Oliguria
1
Incremento del rischio di progressione verso
lo shock ipovolemico
• <3 punti: disidratazione lieve < 5% →
codice verde
• da 3 a 5 punti: disidratazione moderata 58% → codice giallo
• da 6 a 10 punti: disidratazione grave: ≥ 9%
→ codice rosso
Nel nostro paziente….
Gorelick 8  disidratazione grave
con presenza di più fattori di rischio
per lo shock
Esami di laboratorio
• EAB:
•
•
•
•
•
•
•
•
pH 7.15
pCO2 28
PO2 98
HCO3 13
EB -16
Na 118
K 2.6
AG 16
Fonte di perdita
Concentrazione di elettroliti (mEq/L)
Na
K
Cl
HCO3
Saliva
30-80
20
70
30
Gastrica
140
15
155
0
Bile
140
5-10
100
40
Piccolo intestino
140
15
115
40
Diarrea
40
40
40
40
Sudore
20-70
5-10
40-60
0
Soluzioni reidratanti orali
•
L’uso di ORT è iniziato negli anni 70 per correggere la disidratazione causata da
diarree severe (es. colera) con soluzioni isotoniche (osmolalità di 311 mOsm/kg H2O
e concentrazione di Sodio del 90 mEq/L)
•
Negli ultimi anni maggior incidenza di diarree virali
–
–
–
•
Soluzioni ipotoniche (240-250 mOsm/L)
Na 60 mEq/L; K 20 mEq/L; Cl 25-60 mEq/L
minor contenuto di glucosio
componenti
WHO
ESPGHAN
Na(mmol/l)
90
60
Glucosio
(mmol/l)
111
74-111
Osmolalità
(mOsm/l)
311
225-260
Somministrare la soluzione reidratante orale in base al deficit stimato
(disidratazione dal 3 all’8%, somministrare ORS da 30 a 80 ml/kg) “poco e spesso”
in 4 ore. Per praticità offrire ORS alla dose di 50 ml/kg nelle disidratazioni lievi e
100 ml/kg nelle moderate.
Oral rehydration therapy in the second decade of the twenty-first century. Curr Gastroenterol Rep, 16 (2014), p. 376
Acute diarrhea: evidence-based management􏰀. Jornal de Pediatria 91(6)2015
Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in childrenCochrane Database Syst Rev, 19 (2006), p. CD004390
Orale o enterale
• Se la via orale fallisce…
– SNG
– 40-50 ml/Kg in 3-6 h
Cosa fare?
•
•
•
•
•
Peso 7 kg
Disidratazione 10%
PA 70/30
Tachicardia (FC 150 bpm)
EAB:
•
•
•
•
•
•
•
•
pH 7.15
pCO2 28
PO2 98
HCO3 13
EB -16
Na 118
K2.6
AG 16
Ripristino della volemia
• In caso di disidratazione grave
– Bolo di SF 20 ml/kg in 20 min
– Ripetibile fino a 2-3 boli in 1 h
Nuove strategie di reidratazione
Nuove strategie di reidratazione
Liquidi in corso di disidratazione
Mantenimento
24 hr
Reintegro
% disidratazione
24 - h
1. Calcolo del mantenimento
2. Stima del grado di disidratazione
3. Calcolo dei liquidi di reintegro
Liquidi - Mantenimento
Mantenimento
24 hr
Regola di Holliday (> 3 m)
Peso
ml/die
ml/h
0-10 kg
100ml x kg
4xpeso
10-20 kg
50ml x kg
40+2xkg >10
> 20 kg
20ml x kg
60+1xkg >20
Esempio: paziente di 7 kg = 700ml
Liquidi - Reintegro
Reintegro
% disidratazione
24 h
Grado di disidratazione (deficit)
5% mucose asciutte, cute sollevabile in pliche
10% refill capillare 3 sec o più, occhi alonati
15% shock, ipoperfusione, polsi deboli
Considera eventuali perditi subentranti
10-20 ml/kg per ogni scarica
Peso x % disidratazione
Esempio: b.no di 7 kg con disidratazione del 10%
Deficit: 10% x 7 kg = 700 gr (ml)
•
•
•
•
Peso 7 kg
Disidratazione 10%
PA 70/30
EAB:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
pH 7.15
pCO2 28
PO2 94
HCO3 13
EB -16
Na 128
K2.6
Glu 92
AG 16
• Liquidi mantenimento (700 ml)
– SG 5%+NaCl 20 ml+KCl 5 ml
• Reintegro perdite (700 ml)
– SF 700 ml
– ½ nelle prime 6 h
– ½ nelle successive 18 h
• Reintegro perdite subentranti
– Ogni 8 h rivalutazione n. scariche e
somministrazione di SF 10 ml/kg
per ogni scarica
Correzione diselettrolitemie
1. Al primo controllo persistono le
diselletrolitemie
2. Iponatremia
–
–
–
–
Na ideale-Na reale x 0,6 x Kg = mEq:2 = ml
Diluire 1:4 con H2O distillata
Infondere ½ dose nelle prime 8 h e ½ nelle
successive 16 h
Correggere lentamente 0.5-1 mEq/h
Na
3. Ipokaliemia
– K ideale - K reale x 0,6 x Kg = mEq:2 = ml
K
Casi in cui NaHCO3 può risultare
utile:
•
Compromissione renale
•
Peggioramento dell’acidosi
nonostante tp
pH
RACECADOTRIL
•
•
•
•
Granuli in bustine da 10 e 30 mg
Bambini di età > 3 mm
1.5 mg/kg dose, ogni 8 ore per 5 gg
Granuli aggiunti al cibo, dispersi in un bicchiere d’acqua o nel biberon
Riducono il tempo di diarrea
Evidenze a favore per
Lactobacillus rhamnosus GG
Saccharomyces boulardii.
Disidratazione
•
Isonatremica (65%)
– Na 130-150 mEq/l
– Perdita proporzionata di liquidi ed elettroliti
•
Iponatremica (10%)
– Na < 130 mEq/l
– Perdita maggiore di elettroliti rispetto all’acqua
•
Ipernatremica (25%)
– Na > 150 mEq/l
– Perdita maggiore di acqua rispetto agli elettroliti