Efficace Ricostruzione del Moncone nei Denti Trattati
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Efficace Ricostruzione del Moncone nei Denti Trattati
Articolo Clinico | 5 Ricostruzione efficace del moncone nei denti trattati endodonticamente mediante l’impiego di un composito ad Attivazione Sonica La Questione dei Perni Gli odontoiatri si trovano spesso di fronte alla decisione di inserire o meno un perno prima di ricostruire il moncone nel restauro del dente trattato endodonticamente. Oggigiorno i perni in fibra di vetro rinforzata sono molto popolari ma, in passato, prima di posizionare la corona, venivano regolarmente impiegati perni metallici prefabbricati o personalizzati con nucleo in metallo.1 Questo veniva effettuato perché si riteneva che i denti trattati endodonticamente fossero fragili per la mancanza di idratazione e che il posizionamento di un perno avrebbe rinforzato complessivamente l’elemento restaurato. La ricerca ha dimostrato che questo non è vero. Il contenuto di umidità e la fragilità dei denti trattati endodonticamente non sono significativamente diversi da quelli dei denti vitali.2-3 Gli studi, inoltre, dimostrano che i perni non rinforzano in modo significativo i denti trattati endodonticamente e che la preparazione dello spazio per il perno può effettivamente indebolire i denti.4-10 La frattura radicolare, infatti, è risultata essere la seconda causa più comune di insuccesso del perno e del moncone.11-13 Alla luce di questo e in base al fatto che la preparazione per il perno comporta fattori di rischio quali la perforazione o compromissione del canale radicolare, sembrerebbe logico che, quando possibile, dovrebbero essere evitati i restauri con il perno. Dal momento che i perni sono realmente essenziali solo per la ritenzione del moncone, non dovrebbero essere necessario quando è presente una sufficiente struttura dentale o quando la sua configurazione consente la ritenzione del materiale del moncone.14 A causa della presenza delle pareti interne e di una grande e profonda camera pulpare, i molari dovrebbero richiedere raramente l’impiego di un perno. Uno studio recente suggerisce che i monconi in resina composita senza perni mostrano maggiore resistenza alla frattura rispetto ai sistemi perno/moncone, purché vi sia una ferula sufficiente.15 Diversi studi hanno confermato il beneficio della ferula per la sopravvivenza del restauro e suggeriscono che dovrebbe estendersi almeno 1,5 mm al di sopra del margine della corona.16-18 Le ricostruzioni del moncone possono essere estese, in particolare nei molari. Inoltre, a causa del forte carico funzionale richiesto a questi denti, i materiali per monconi devono avere un’elevata resistenza alla compressione e alla trazione. L’amalgama era spesso utilizzata in passato ma oggi i restauri dei monconi in resina composita sono molto popolari. Le resine composite per monconi si dividono in due grandi categorie: materiali altamente riempiti ad alta viscosità e mate- Bibliografia 1 Colman HL,Restoration of endodontically treated teeth, Dental Clinics of North Amer 1979; 23(4): 647-662 2 Papa J, Cain C, Messer HH, Moisture content 7 Fuss Z, Lustig J, Katz A, Tamse A, An evaluation of endodontically treated vertical root fractured teeth: impact of operative procedures. J Endod 2001; 27(1): 46-48 8 Ross IF, Fracture susceptibility of endodontically 13 Hunter AJ, Feiglin B, Williams JF. Effects of post placement on endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1989; 62(2): 166-172 14 Cheung W. A review of the management of of vital vs endodontically treated teeth, Endod Dent Traumatol 1994; 10: 91-93 3 Sedgley CM, Messer HH, Are endodontically treated teeth. J Endod 1980; 6(5): 560-565 9 Reeh ES, Douglas WH, Messer HH. Stiffness of endodontically treated teeth related to restoration technique. J Dent Res 1989; 68(11): 1, 540-544 10 Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction Ronald D. Jackson, DDS, FACD, FAGD, FAACD Introduzione Le ricostruzioni del moncone sono spesso necessarie per il restauro dei denti trattati endodonticamentedenti, con o senza l’impiego dei perni. Questi denti spesso presentano la mancanza di una sufficiente struttura restaurabile dovuta in primo luogo alle cause che hanno determinato la terapia canalare, quali carie estese, ampi restauri o in seguito a frattura. Per questo motivo, è spesso indispensabile una struttura addizionale per fornire la ritenzione e la resistenza necessaria che consentano di restaurare il dente in modo predicibile impiegando una corona. Questo articolo discute le scelte dei materiali compositi per la ricostruzione dei monconi e illustra una tecnica rapida per la realizzazione di un moncone in un secondo molare inferiore, senza l’impiego di un perno. treated teeth more brittle?, J Endo 1992; Vol. 18 No. 7 pp. 332 -335 4 Ho M, Lee S, Chen H, Lee M, Three-dimensional finite element analysis of the effects of posts on stress distribution in dentin, J Prosthet Dent 1994; 72: 367-372 5 TropeM, Maltz DO, Tronstad L, Resistance to in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989; 15: 512516 11 Bergman B, Lundquist P, Sjogren U, Sundquist fracture of restored endodontically treated teeth, Endod Dent Traumatol 19985; 1: 108-111 6 Sorensen JA, Martinoff JT, Intracoronal reinfor- G. Restorative and endodontic results after treatment with cast posts and cores. J Prosthet Dent 1989; 61(1): 10-15 12 Mentink AGB, Meeuwissen R, Kayser AF, cement and coronal coverage: a study of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1984; 51(6): 780-784 Mulder J. Survival rate and failure characteristics of the all metal post and core restoration. J Oral Rehabil 1993; 20: 455-461 endodontically treated teeth. J Am Dent Assoc. 2005; 136(5): 611-619 15 Massa F, Dias C, Blos CE. Resistance of fracture of mandibular premolars restored using postand-core systems. Quint Int. 2010; 41(1): 49-57 16 Sorensen JA, Engleman MJ. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1993; 53(4): 496-500 17 Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary crown-lengthening therapy: A review, JADA June 2010; 141(6): 647- 655 18 Ma PS, Nicholls JI, Junge T, Phillips KM. Load Fatigue of teeth with different ferrule lengths, restored with fiber posts, composite resin cores, and all-ceramic crowns. J Prosthet Dent 2009; 102(4): 229-234. 6 | Articolo Clinico riali poco riempiti a bassa viscosità. Anche se offrono un’elevata resistenza, i materiali ad alta viscosità di solito richiedono l’applicazione di un sottile strato iniziale di un materiale a bassa viscosità per ottenere un buon adattamento al pavimento della cavità. Poichè il pavimento della cavità è profondo e questi materiali presentano una bassa profondità di polimerizzazione, possono essere necessari ben 3-5 strati di composito polimerizzato separatamente per realizzare il moncone. I materiali a bassa viscosità indicati per i monconi hanno un’elevata profondità di polimerizzazione e un’alta traslucenza o sono dual-cure. Anche se presentano una resistenza inferiore a quella dei materiali ad alta viscosità, si adattano bene alle pareti della cavità. SonicFill (Kerr), nuovo ed esclusivo prodotto caratterizzato da una resina composita ad attivazione sonica, sembrerebbe offrire agli odontoiatri i vantaggi di ognuna di queste categorie di materiale eliminando i relativi svantaggi (Fig. 1). SonicFill è un composito riempito all’84% che viene attivato e inserito nella cavità mediante un manipolo sonico. Attivando il manipolo ad aria, le vibrazioni ad elevata frequenza riducono dell’87% la viscosità del materiale composito appositamente formulato, estrudendolo dal puntale di piccolo diametro. Sebbene la liquefazione non raggiunga una consistenza molto fluida, la vibrazione provoca un adattamento ottimale alla cavità tale da non richiedere l’impiego di alcun composito fluido come sottofondo. L’applicazione diventa utile per il moncone grazie alla elevata profondità di polimerizzazione del SonicFill. Ricercatori indipendenti hanno confermato una profondità di polimerizzazione di 5 mm rilevando il clinicamente valido rapporto, pari all’80%, tra la superficie e la base della cavità.19, 20 Unitamente alla consistenza non appiccicosa e tissotropica, le ricostruzioni dei monconi con il SonicFill sono rapide, semplici, ben adattate, estetiche e resistenti come illustra il seguente caso. Caso Clinico: Paziente con secondo molare inferiore trattato endodonticamente da restaurare. Il dente non presentava struttura dentale sufficiente per supportare una corona ed era necessario ricostruire il moncone. L’altezza della ferula era approssimativamente di 2,0 millimetri per tutta la circonferenza (Fig. 2). L’altezza misurata della corona del dente era di 7,0 millimetri dal pavimento pulpare (Fig. 3). Per creare una struttura di ritenzione e resistenza di 4,0 millimetri bisognerebbe ricostruire un moncone con estensione di 2,0 mm al di sopra della esistente struttura coronale del dente. Pertanto, lo spessore totale del moncone dall’alto verso il basso dovrebbe essere di 9.0 mm. Dopo aver applicato e fotopolimerizzato l’adesivo OptiBond XTR seguendo le istruzioni del produttore, il puntale del SonicFill è stato posizionato nella parte inferiore della camera pulpare (Fig. 4). Dopo aver attivato il manipolo sonico, la liquefazione della resina composita SonicFill avviene istantaneamente (impostazione velocità manipolo sul 5) e il materiale viene estruso rapidamente dall’orifizio. La punta viene lentamente sollevata assecondando il riempimento della cavità. Il manipolo viene disattivato quando il materiale ha raggiunto 5,0 millimetri di spessore. Tracciare una linea sulla parete interna della cavità aiuta a comprendere quando il materiale è stato sufficientemente estruso. Non è necessario compattare il 19 Thompson J. Laboratory Research Report: Evaluation of SonicFill Composite. NOVA Southeastern University, October 2010 20 Yapp R, Powers JM. Depth of Cure of Several Composite Restorative Materials. Dent Advis Res Report. 2011; 33:1 1 2 3 4 Fig. 1. Composito bulk-fill con tecnologia ad attivazione sonica SonicFill (Kerr). Fig. 2. Vista pre-operatoria del secondo molare inferiore trattato endodonticamente. Fig. 3. La profondità della parete assiale misura 7.0 mm dal pavimento pulpare. Esternamente è presente una ferula di circa 2,0 mm. Fig. 4. Dopo la polimerizzazione dell’adesivo, la punta di SonicFill è posizionata sul fondo della cavità prima dell’attivazione. La vibrazione ad alta frequenza provoca la liquefazione e l’estrusione del materiale. Non è necessario alcun sottofondo con bassa viscosità. Articolo Clinico | 7 5 composito perché le elevate frequenze di vibrazione assicurano un ottimo adattamento alla cavità. Viene utilizzato uno strumento per condensazione solo per rendere omogeneo e adattare rapidamente il materiale ai margini (Fig. 5). Il composito è stato polimerizzato 20 secondi in più di quanto consigliato dal produttore, impiegando una lampada LED ad alta intensità. Questo accorgimento è stato adottato per compensare la maggiore distanza della fibra ottica della lampada dal pavimento della camera pulpare rispetto a quella (minore) riscontrabile nei denti vitali. Subito dopo la polimerizzazione, la punta viene reinserita nella cavità, viene attivata e vengono estrusi ulteriori 5,0 mm di materiale (Fig. 6). Anche se la liquefazione si verifica immediatamente dopo l’attivazione del manipolo, il composito SonicFill ritorna molto lentamente alla sua elevata viscosità iniziale. In virtù di questa caratteristica, il materiale ancora attivato non è appiccicoso e mantiene la forma conferita assicurando una semplice e rapida modellazione (Fig. 7). La fotopolimerizzazione ha interessato un moncone di spessore complessivo di 10 mm. La presenza di un’altezza in eccesso consente una riduzione del restauro durante la preparazione finale. Il risultato finale è un’adeguata preparazione di altezza pari a 4 mm e una base estetica per una corona in ceramica integrale (Fig. 8). Una radiografia mostra la densità e l’adattamento del moncone di composito SonicFill prima del posizionamento della corona (Fig. 9). Conclusioni La ricerca ha dato ai dentisti una maggiore conoscenza in merito al restauro dei denti trattati endodonticamente. Sembra chiaro che i molari non richiedano l’impiego dei perni. Questo ha ridotto il rischio insito nell’applicazione del perno nonché l’ulteriore perdita di struttura dentale richiesta dalla procedura. Senza l’impiego del perno si riduce anche il costo di questo trattamento per il paziente. Il composito altamente riempito con tecnologia ad attivazione sonica presentato in questo articolo, aumenta ulteriormente la velocità e l’efficienza fornendo un adattamento ottimale ed un’elevata resistenza del restauro. 6 7 8 Notifica: ll Dr. Ronald Jackson dichiara di aver agito come consulente per lo sviluppo di SonicFill™ e di presentare un interesse finanziario in esso. Ristampa effettuata per gentile concessione di Dentistry Today. Fig. 5.Il condensatore a sfera non viene utilizzato per condensare il materiale; è utilizzato, invece, per adattare delicatamente il materiale ai margini del dente. Fig. 6. Un secondo incremento 5,0 mm è estruso dalla punta attivata. Fig. 7. Il composito attivato sonicamente, non appiccicoso e tissotropico, è facilmente scolpito. 9 Fig. 8. Vista occlusale della preparazione finale. Fig. 9. Notare la differenza di adattamento, densità e radiopacità del moncone realizzato con SonicFill rispetto a quello realizzato con un composito a bassa viscosità nel primo molare di questo paziente.