Richard S. Schwartz, DDS James W. Robbins

Transcript

Posizionamento del perno e restauro
dei denti trattati endodonticamente.
Revisione della letteratura.
Richard S. Schwartz, DDS,
James W. Robbins, DDS, MA
Abstract
Il restauro di denti trattati endodonticamente è un argomento ampiamente
studiato che, tuttavia, rimane controverso sotto molti aspetti. Questo articolo passa in rassegna gli studi più significativi sul tema, ponendo l’accento sui
principali fattori decisionali inerenti il
posizionamento del perno e il restauro di denti trattati endodonticamente.
Vengono inoltre avanzate raccomandazioni riguardanti il piano di trattamento, i materiali e le procedure cliniche
dal punto di vista sia dell’odontoiatria
restaurativa sia dell’endodonzia.
Introduzione
In odontoiatria pochi argomenti sono
stati studiati più ampiamente del restauro dei denti trattati endodonticamente. Tuttavia, restano aperte molte
questioni e controversie di natura pratica relative all’aspetto cruciale della
pianificazione del trattamento. Malauguratamente, la diversità delle opinioni
espresse negli studi pubblicati genera
confusione e può portare ad una selezione non ottimale dei casi da trattare. Per
fortuna, relativamente ad alcune aree,
la stragrande maggioranza degli studi
sostiene specifiche procedure cliniche.
Scopo di questa rassegna è organizzare
l’argomento nelle parti che lo compongono e fornire principi provati dall’esperienza, che siano validi sia dal punto di
vista dell’odontoiatria ricostruttiva che
dell’endodonzia. L’articolo si incentrerà
principalmente sulle pubblicazioni recenti, senza trascurare una parte della
letteratura classica. Con una sola eccezione, tutti i riferimenti bibliografici si
riferiscono ad articoli integrali pubblicati su riviste con referee.
Pag. - 28
I denti trattati endodonticamente
sono diversi?
Secondo svariati studi classici, la dentina dei denti trattati endodonticamente
sarebbe sostanzialmente differente dalla
dentina dei denti con polpe “vitali”.1-3
Si pensava che la dentina dei denti trattati endodonticamente fosse più fragile
a causa della perdita d’acqua 1 e dell’indebolimento dei legami tra le fibre di
collagene.3 Tali conclusioni vengono
contestate da studi più recenti.4,5 Nel
1991, Huang et al. hanno paragonato le proprietà fisiche e meccaniche di
campioni di dentina prelevati da denti
con e senza trattamento endodontico a
diversi livelli di idratazione. Gli autori
hanno concluso che né la disidratazione
né il trattamento endodontico causano
un decadimento delle proprietà fisiche
o meccaniche della dentina.4 Sedgley
e Messer hanno testato le proprietà
biomeccaniche della dentina prelevata
da 23 denti trattati endodonticamente,
ad una media di 10 anni di distanza dal
trattamento. Li hanno poi paragonati
ai loro corrispondenti “vitali” contralaterali. A parte una leggera differenza
nella durezza, le proprietà evidenziate
erano simili. Lo studio quindi confutava l’idea secondo cui i denti trattati endodonticamente sarebbero più fragili.5
Il fatto che nei denti trattati endodonticamente si registri una più alta incidenza di fratture rispetto ai denti vitali
è dovuto principalmente alla perdita di
integrità strutturale, causata dalla preparazione della cavità d’accesso piuttosto che da un’alterazione della dentina.6
Le cavità d’accesso comportano un aumento della flessione cuspidale durante
la funzione masticatoria7,8 ed un più alto
rischio di frattura delle cuspidi e di microinfiltrazione ai margini del restauro.
La maggior parte dei denti trattati en-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
2007
dodonticamente è caratterizzata da una
parte di struttura dentale mancante
dovuta a carie o a restauri preesistenti. Secondo Randow e Glantz, i denti
sono dotati di un meccanismo retroattivo protettivo che va perduto quando
la polpa viene rimossa, la qual cosa può
anche contribuire alla frattura del dente.9 Fennis et al., che hanno studiato
oltre 46.000 pazienti sulla base delle
denunce dei danni, hanno rilevato un
numero significativamente più alto di
fratture in denti che avevano subito un
trattamento endodontico.10 Sulla base
di questi studi, i restauri che migliorano l’integrità della struttura dovrebbero migliorare la prognosi dei denti
trattati endodonticamente ed esposti a
intense forze di carico masticatorio.
Fattori inerenti l’odontoiatria restaurativa che influenzano la prognosi del trattamento endodontico
La contaminazione del sistema dei canali radicolari per effetto della saliva,
spesso indicata come “infiltrazione coronale” o “microinfiltrazione coronale”,
è generalmente accettata come causa di
fallimento di un trattamento endodontico.11 Inoltre, carie o fratture ricorrenti del restauro possono determinare una
ricontaminazione del sistema dei canali
radicolari. Nelle migliori condizioni,
l’ambiente orale è ricco di microrganismi e i restauri dentali devono sopportare una ripetuta esposizione a sollecitazioni fisiche, chimiche e termiche. Si
tratta di un ambiente in cui è difficile
mantenere un sistema sigillato ermeticamente. Studi in vitro hanno dimostrato che l’esposizione della guttaperca coronale a contaminazione batterica
può determinare, nel giro di qualche
giorno, una migrazione di batteri fino
all’apice.12,13 I sottoprodotti batterici e
le endotossine sono in grado di penetrare fino all’apice addirittura in minor
tempo rispetto ai batteri.14 Se lo spazio
dei canali radicolari è stato in qualche
misura contaminato, si deve prendere
in considerazione la possibilità di effettuare un ritrattamento, soprattutto se
la contaminazione è perdurata per più
di qualche giorno.15
La contaminazione del sistema dei canali radicolari per effetto dei batteri
va prevenuta durante e dopo il trattamento endodontico. Occorre usare
tecniche di trattamento asettiche, che
devono includere l’utilizzo della diga
di gomma. Una volta completato il
trattamento dei canali radicolari, si
raccomanda un restauro immediato del
dente.15 Nel caso in cui non sia possible, occorre proteggere il sistema dei
canali radicolari sigillando i canali e il
pavimento della camera pulpare mediante barriere intracoronali (Fig. 1).16
Sono preferibili materiali adesivi quali
Figura 1
Un esempio di sigillatura degli
imbocchi canalari. Gli orifizi sono
stati svasati con una fresa circolare,
il pavimento della camera è stato
mordenzato e preparato e poi
sigillato con una resina trasparente.
Si noti come la guttaperca sia visibile
e facilmente accessibile (Per gentile
concessione del Dr. Bill Watson,
Wichita, Kansas)..
1
Pag. - 29
Profilo degli Autori. Il Dr. Schwartz e il Dr. Robbins sono Assistant Clinical Professors,
Graduate Endodontics and Department of General Dentistry presso l’University of Texas Health
Science Center a San Antonio, Texas.
Figura 2
La preparazione dello spazio per il
perno non è esente da rischi. Un
perno non necessario era stato posizionato in questo molare mandibolare
in larga parte intatto. Si è verificata
una perforazione, che ha causato la
definitiva perdita del dente.
2
il cemento vetro-ionomerico o la resina composita. Gli orifizi canalari sono
svasati con una fresa rotonda e il pavimento della camera è ripulito dalla
guttaperca e dal cemento in eccesso. Il
pavimento della camera è mordenzato
e viene usato il primer se si usa un materiale resinoso, oppure “condizionato”
se si usa cemento vetro-ionomerico o
cemento vetro-ionomerico modificato
con resina. Il materiale che funge da
barriera è dunque posto sul pavimento
della camera e fotopolimerizzato e nella camera pulpare viene posizionato un
restauro temporaneo con o senza batuffolo di cotone. La barriera intracoronale
protegge il sistema dei canali radicolari
dalla contaminazione nel periodo del
restauro provvisorio e durante lo svolgimento del trattamento restaurativo.
Quando il dente è ricostruito con un
restauro “permanente”, occorre usare restauri il più possibile adesivi per
minimizzare le microinfiltrazioni.17 La
Pag. - 30
qualità del trattamento restaurativo effettuato dopo il trattamento dei canali
radicolari ha un impatto diretto sulla
prognosi del dente trattato endodonticamente.18-21
Gli spazi per i perni, in particolare, devono essere restaurati immediatamente
a causa delle difficoltà associate con il
mantenimento del sigillo temporaneo.
Studi in vitro condotti da Fox e Gutteridge, e Demarchi e Sato hanno dimostrato che denti restaurati con perni
temporanei avevano all’incirca lo stesso grado di contaminazione rispetto ai
denti di controllo privi di restauri.22,23
Esistono prove convincenti del fatto che
i denti posteriori necessitano di una ricopertura delle cuspidi. Uno studio in
vitro di Panitvisai e Messer ha dimostrato che le preparazioni delle cavità
d’accesso determinano una maggiore
flessione delle cuspidi e quindi aumentano il rischio di una frattura delle stesse.7 Uno studio retrospettivo condotto
su 1273 denti trattati endodonticamente per individuare i fattori rilevanti in
caso di fallimento ha concluso che la
presenza di una ricopertura delle cuspidi
rappresenta in odontoiatria restaurativa
l’unica variante significativa per predire
un successo a lungo termine.24 Alle medesime conclusioni è giunto uno studio
retrospettivo indipendente condotto su
608 denti trattati endodonticamente,
che ha valutato i fattori chiave per la
sopravvivenza dei denti nell’arco di 10
anni.25 Ancora una volta, la presenza di
una ricopertura delle cuspidi appariva
rilevante per predire il successo a lungo termine.25 Uno studio retrospettivo
recente condotto su 400 denti nell’arco
di 9 anni ha messo in luce che i denti
trattati endodonticamente con una ricopertura cuspidale avevano probabilità di
sopravvivenza 6 volte maggiori rispetto ai denti con restauri intracoronali.26
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
Studiando trattamenti eseguiti privatamente, Fennis et al. hanno notato che
le fratture subgengivali “sfavorevoli”
si verificano più spesso in denti trattati endodonticamente, fornendo così un
ulteriore argomento a favore della ricopertura della cuspide.10 Per contro, uno
studio di Mannocci et al. non ha evidenziato alcuna differenza nel tasso di
fallimento tra denti trattati endodonticamente con perni in fibra e composito
con o senza ricopertura delle cuspidi.27
Il periodo di richiamo era tuttavia di soli
3 anni, un arco di tempo probabilmente
troppo breve per individuare differenze
nei tassi di fallimento.Malgrado prove
evidenti dei benefici della ricopertura
cuspidale, uno studio di Scurria et al.
eseguito sulle denunce dei danni ha evidenziato che solo il 50% circa dei denti posteriori trattati endodonticamente
era stato ricostruito con restauri provvisti di copertura cuspidale.28 Eckerbon
e Magnusson sono giunti a conclusioni
simili esaminando una serie di casi di
odontoiatria restaurativa.29
Il mantenimento della struttura dentale
è importante quando si restaura la porzione coronale del dente. La struttura
dentale coronale deve essere preservata
per garantire alla corona una forma che
abbia capacità di resistenza e ritenzione.25,30-33 Ciò verrà discusso più dettagliatamente nella prossima sezione.
Indicazioni per l’inserimento di un
perno
Lo scopo principale di un perno è mantenere un moncone in un dente che ha
subito un’estesa perdita di struttura
dentale coronale.34,35 La preparazione
dello spazio per l’inserimento di un
perno comporta un aumento di rischi
nella procedura restaurativa. Durante
la preparazione dello spazio possono
infatti verificarsi incidenti procedurali
(Fig. 2). Per quanto rari, questi incidenti includono la perforazione della
porzione apicale della radice o lo stripping a liovello del terzo medio della
radice. Il posizionamento di perni può
anche aumentare le probabilità di frattura del dente 36 e del fallimento della
terapia,37 specie se il canale preparato
per il perno raggiunge dimensioni eccessive.38 Per queste ragioni, si deve
ricorrere al perno solo in mancanza di
alternative per preservare il moncone.
La necessità di inserire un perno varia
considerevolmente dai denti anteriori
ai denti posteriori.
Denti anteriori
I denti anteriori con una perdita minima di struttura dentale possono essere
restaurati con la tecnica conservativa
utilizzando un restauro adesivo nella cavità d’accesso.24 Un perno apporta pochi
o nessun beneficio in un dente anteriore
strutturalmente sano,36,39,40 e aumenta le probabilità di un fallimento non
recuperabile.36 La stessa conclusione è
valida per un dente anteriore con un rivestimento di porcellana cotta.41
Se in un dente anteriore trattato endodonticamente deve essere applicata una
corona, spesso è indicato l’inserimento
di un perno. La struttura dentale coronale residua, dopo che ha ricevuto il trattamento dei canali radicolari ed è stata
preparata per una corona, nella maggior
parte dei casi è piuttosto sottile. I denti
anteriori devono resistere a forze laterali
e torcenti, e le camere pulpari sono troppo piccole per garantire una ritenzione e
una resistenza adeguate senza un perno.
Occorre valutare la quantità di struttura
dentale coronale e i requisiti funzionali
del dente per stabilire se un dente anteriore richiede un perno.
Pag. - 31
2007
Posizionamento del perno e restauro dei denti trattati
endodonticamente. Revisione della letteratura.
Molari
I molari trattati endodonticamente necessitano di una ricopertura delle cuspidi ma, nella maggior parte dei casi,
non richiedono un perno. A meno che
non sia stata distrutta una gran parte della struttura dentale coronale, la
camera pulpare e i canali hanno una
capacità di ritenzione adeguata per il
buildup preprotesico.42 I molari devono opporre resistenza principalmente a
forze verticali. Nei molari che effettivamente richiedono un perno, questo
deve essere posizionato nel canale più
largo e più dritto, che nei molari mascellari è il canale palatino mentre nei
molari mandibolari è il canale distale
(Fig. 3). Raramente, per non dire mai,
un molare richiede più di un perno.
Figura 3
Le radici mesiali nei molari mandibolari tendono ad essere sottili mesiodistalmente e i canali sono spesso
curvi. Non sono radici adatte al
posizionamento di un perno.
Premolari
Di solito i premolari sono più grandi
dei denti anteriori, ma spesso hanno
una sola radice con camere pulpari relativamente piccole. Per queste ragioni, richiedono perni più spessi ed è più
probabile che siano soggetti a forze
masticatorie laterali rispetto ai molari.
La struttura dentale residua e le esigenze funzionali rappresentano, ancora
una volta, fattori chiave. A causa della
delicata morfologia radicolare presente
in alcuni premolari, è necessario porre
particolare cura nella preparazione dello spazio per un perno.
Principi chiave relativi ai perni
Ritenzione e resistenza
Il concetto di “ritenzione di un perno”
si riferisce alla capacità di un perno di
resistere a forze dislocanti verticali. La
ritenzione è influenzata dalla lunghezza, dal diametro e dalla conicità del
perno, dal cemento legante utilizzato e
dal fatto che il perno sia attivo o passivo.43,45 Si può aumentare la ritenzione
aumentando la lunghezza e il diametro del perno. I perni paralleli hanno
una capacità di ritenzione più elevata
rispetto a quelli di forma conica.44 Il
diametro è meno rilevante degli altri
fattori sopra citati.47 Anche se si può
aumentare leggermente la ritenzione
allargando il diametro del perno, la
perdita di struttura dentale indebolisce
il dente. Perciò, questo metodo non è
indicato per aumentare la ritenzione.
La resistenza si riferisce alla capacità
del perno e del dente di resistere a forze laterali e di rotazione. È influenzata
dalla struttura dentale residua, dalla
lunghezza e dalla rigidità del perno,
dall’esistenza di sistemi anti-rotazione e dalla presenza di un effetto ferula. Un restauro che non ha capacità di
resistenza difficilmente avrà successo
a lungo termine, indipendentemente
dalla ritenzione del perno (Fig. 4).31,48
Modalità di fallimento
Un importante fattore legato alla resi-
3
Pag. - 32
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
stenza è la modalità di fallimento. Tutti
i sistemi di perni implicano una certa
percentuale di fallimenti clinici. Alcuni
perni hanno una più alta percentuale di
fallimento, che dà come risultato denti non ricostruibili. Per esempio, denti
ricostruiti con perni meno rigidi, come
quelli in fibra, tendono a determinare
fallimenti che hanno maggiori probabilità di essere restaurati.49,52 Anche denti
preparati con una ferula tendono a determinare fallimenti più facili da risolvere.53,54 Anche il tipo di materiale di
cui è composto il moncone può influenzare la modalità di fallimento. Secondo Pilo et al., il moncone in composito
tendeva a rompersi in maniera più favorevole rispetto all’amalgama o all’oro.55
Conservazione della struttura dentale
Ogni volta che è possibile, occorre conservare la struttura dentale coronale e
radicolare. Nella maggioranza dei casi,
la preparazione dello spazio per un perno deve comportare una minima rimozione di dentina radicolare aggiuntiva
a quella rimossa per il trattamento
dei canali radicolari. Un ulteriore allargamento produce come unico effetto l’indebolimento della radice.36,38 È
stato dimostrato che perni in metallo
rinforzato non rafforzano la radice.39,40
Si dice che i perni adesivi rafforzino
la radice inizialmente,56,57 ma questo
effetto rinforzante probabilmente si
perde man mano che il dente è esposto
a sollecitazioni funzionali e che si indebolisce l’adesivo resinoso che li fissa
alla dentina.36 Un allargamento minimo dello spazio per il perno implica
che quest’ultimo sia costituito da un
materiale robusto in grado di sostenere
forze funzionali e parafunzionali.
L’effetto ferula
Quando si usa un perno, l’“effetto feru-
4
2007
Figura 4
La lunghezza di questo perno/moncone
era adeguata per la ritenzione, ma si è
comunque avuto l’insuccesso perché
mancava la forma di resistenza.
la” è importante per il successo a lungo
termine. Una ferula è definita come una
banda verticale di struttura dentale in
corrispondenza dell’aspetto gengivale
di una preparazione della corona. Aggiunge una certa capacità di ritenzione
ma principalmente fornisce la forma di
resistenza 33,54,58 e aumenta la longevità.25 Un buona revisione della letteratura sull’argomento è stato pubblicato
da Stankiewicz e Wilson nel 2002.54 È
stato dimostrato che una ferula di altezza verticale pari a 1.0 mm raddoppia la
resistenza alla frattura dei denti restaurati rispetto a quelli restaurati senza
ferula.58 Altri studi hanno evidenziato
che il massimo vantaggio si ottiene da
una ferula costituita da 1,5-2,0 mm di
struttura dentale verticale.31,32,54,59,60
Secondo uno studio di Al-Hazaimeh e
Gutteridge, usando perni prefabbricati
e cemento resinoso, la presenza o meno
di una ferula non determinerebbe alcuna differenza nella resistenza alla frat-
Pag. - 33
tura. Le fratture risultavano comunque
di tipo meno grave in presenza di una
ferula. La maggior parte delle fratture riscontrate nei denti privi di ferula
erano non-restaurabili.53 Anche uno
studio di Saupe et al. giunge alla conclusione che la presenza o meno di una
ferula non comporta differenze nella resistenza alla frattura in denti con perni
adesivi.57 In certi casi, in particolare nei
denti anteriori, è necessario eseguire un
allungamento della corona o un’eruzione ortondontica per ottenere una ferula
adeguata.
Ritrattabilità
Per quanto si pensi che il trattamento
endodontico non chirurgico abbia alte
probabilità di successo, alcuni studi riportano tassi di successo piuttosto bassi.25,61,63 Per questa ragione, è importante poter rimuovere i perni se si rende
necessario un ritrattamento endodontico. Nella maggior parte dei casi i perni
endodontici possono essere rimossi con
efficacia e in sicurezza. Abbott illustra
una serie di casi evidenziando una sola
frattura della radice su 1600 perni rimossi.64 Si ritiene che la maggior parte
dei perni in fibra sia facile da rimuovere.65 Per contro, i perni in ceramica e
in zirconio sono considerati molto difficili e a volte impossibili da rimuovere. Quando si pianifica l’inserimento di
un perno, si deve sempre considerare la
possibilità di una loro rimozione.
Prognosi dei denti trattati endodonticamente ricostruiti con perni
Gli studi sulla longevità a volte non
sono facili da confrontare poiché hanno scopi diversi e poiché la quantità di
struttura dentale coronale residua e la
qualità del sigillo coronale sono ignote.
Pag. - 34
Nondimeno, consentono di comprendere alcuni aspetti importanti. Mentink
et al. hanno documentato un tasso di
successo dell’82% studiando 516 denti
anteriori restaurati con perni metallici
nell’arco di oltre 10 anni.66 Torbjorner
et al. hanno evidenziato un tasso di fallimento pari al 2,1% su base annuale
prendendo in considerazione 788 denti con perni metallici in un periodo di
5 anni.67 Un altro studio ha calcolato
in 17,4 anni il tasso di sopravvivenza
medio dei denti con perni metallici.68
Weine et al. hanno riportato 9 fratture su 138 denti ricostruiti con pernomoncone fuso. Il periodo di richiamo
minimo era di 10 anni.69 In uno studio
basato su un periodo d’indagine di 25
anni, la longevità dei denti trattati endodonticamente e ricostruiti con perno-moncone e corona fusi era la stessa
dei denti con polpe vitali e corone.70
La maggior parte dei recenti studi clinici sui perni ha preso in considerazione
denti ricostruiti con perni in fibra nell’arco di periodi di richiamo abbastanza
brevi. In uno studio retrospettivo Ferrari et al. hanno evidenziato un tasso di
fallimento del 3.2% sulla base di 1306
perni in fibra studiati entro periodi di
richiamo compresi tra 1 e 6 anni. Sono
stati usati tre tipi di perni in fibra.71
Uno studio su perni in fibra di carbonio ha evidenziato un tasso di fallimento del 7,7% su un totale di 52 denti
in un periodo d’indagine medio di 28
mesi.72 Uno studio sui perni in fibra di
quarzo ha evidenziato un tasso di fallimento dell’1.6% prendendo in esame
180 denti con un periodo di richiamo
minimo di 30 mesi.73 Sebbene questi
studi interessino periodi di richiamo
relativamente brevi, i risultati iniziali
sembrano promettenti grazie alla tecnologia relativamente innovativa. Sarà
comunque necessario continuare a mo-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
nitorare i denti in vista di futuri studi
con periodi d’indagine più lunghi.
Tipi di perni
I perni possono essere distinti secondo
vari tipi di classificazione. Per gli scopi
di questo articolo, distingueremo tra
attivi e passivi, paralleli e conici e in
base al materiale di cui sono composti.
Perni attivi versus passivi.
La maggior parte dei perni attivi sono
filettati e sono pensati per impegnarsi contro le pareti del canale, mentre
i perni passivi sono trattenuti esclusivamente dall’agente adesivo. I perni
attivi hanno una maggiore capacità di
ritenzione rispetto ai perni passivi ma
esercitano sul dente a maggiori sollecitazioni rispetto ai perni passivi.45,74,75
Possono essere usati in sicurezza, comunque, in radici robuste con la massima quantità di dentina residua.45 Il
loro utilizzo deve essere limitato a radici corte che richiedono la massima capacità di ritenzione. Sistemi indicativi
di perni attivi e passivi sono elencati
nelle Tavole 1 e 2.
Perni paralleli versus conici.
I perni paralleli hanno una capacità di
ritenzione pari al doppio rispetto ai
perni conici,44,46 e si ritiene che lo stesso valga per i perni in fibra.76 I perni
paralleli esercitano minori sollecitazioni sulla radice perché l’effetto cuneo è
minore e si ritiene che la espongano ad
un minor rischio di frattura rispetto ai
perni conici.49,58,77 In uno studio retro-
Tavola 1
Comuni sistemi di perni passivi
Marca
C-Post
Aestheti-Plus
D.T. Light-Post
FibreKor
Cosmopost
Snow Post
Dentatus metal post
Lucent Anchor
Parapost
Parapost White
Tipo di perno
Fibra di carbonio
Fibra di quarzor
Fibra di quarzo
Fibra di vetro
Zirconio
Zirconio
Ottone, titanio
Fibra di vetro
Acciaio inossidabile/titanio
Fibra di vetro
Azienda produttrice
RTD/Bisco
RTD/Bisco
RTD/Bisco
Jeneric/Pentron
Vivadent
Danville
Dentatus
Dentatus
Coltene/Whaledent
Coltene/Whaledent
Tipo di perno
Titanio
Titanio
Azienda produttrice
Brassler
Essential Dental Systems
Tavola 2
Comuni sistemi di perni attivi
Marca
V-Lock
Flexi-Post
Pag. - 35
2007
Figura 5
Un perno in lega di titanio (a sinistra) e
un perno in acciaio inossidabile.
Figura 6
Malgrado lo spessore eccessivo, il perno
in lega di titanio nell’incisivo centrale
superiore destro si è fratturato. I perni
in titanio non hanno una robustezza
adeguata e possono essere molto difficili da rimuovere a causa della tenerezza
del metallo. Si noti come il perno in lega
di titanio abbia una radiopacità molto
simile a quella di guttaperca e cemento.
5
spettivo, Sorensen e Martinoff hanno
rilevato un tasso di successo più alto
per i perni paralleli rispetto ai perni
conici.78 Questi ultimi, d’altra parte,
richiedono la rimozione di una minore
quantità di dentina poiché la maggior
parte delle radici è conica. Sono indicati principalmente in denti con radici
sottili e una morfologia delicata.
Perni-moncone prefabbricati.
I perni prefabbricati sono tipicamente
in acciaio, in una lega di cromo e nickel
o in lega di titanio (Fig. 5). Sono molto rigidi e, fatta eccezione per le leghe
di titanio, molto robusti. Essendo rotondi, oppongono scarsa resistenza alle
forze di rotazione. Ciò non costituisce
un problema se la quantità di struttura dentale residua è adeguata ma, se
questa è minima, è necessario incorporare caratteristiche anti-rotazione nella
preparazione per il perno mediante il
ricorso a slot o pins. Per il moncone si
Pag. - 36
6
può usare un materiale adesivo.
Tra i perni prefabbricati, quelli passivi
e conici hanno la minore capacità di ritenzione ma consentono di rimuovere
una quantità minima di dentina radicolare perché la loro forma si avvicina
alla morfologia canalare complessiva.
Se è disponibile un’adeguata lunghezza
del canale, questi perni sono una buona
soluzione, soprattutto in radici sottili
come quelle dei premolari mascellari.79
Si ritiene che una lunghezza adeguata
sia maggiore di 8 mm.80 Si può ottenere ulteriore ritenzione con un perno
parallelo 44 oppure utilizzando un cemento resinoso 81 o un perno attivo.44
Molti perni prefabbricati sono in lega
di titanio e alcuni sono in ottone. I perni in titanio sono stati introdotti come
risposta al timore che si verifichino fenomeni di corrosione. La maggior parte
delle leghe di titanio usate nei perni ha
una radiopacità simile alla guttaperca e
al cemento (Fig. 6) e a volte è difficile
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
7
distinguere gli uni dagli altri nelle radiografie. I perni in titanio hanno una
bassa resistenza alla frattura, il che significa che non sono abbastanza robusti
per essere usati in un canale che richieda un perno sottile. La rimozione può
costituire un problema poiché a volte
questi perni in titanio si rompono per
effetto della forza applicata sullo strumento per la rimozione. Per rimuovere
i perni in titanio può essere necessario
un utilizzo estensivo di energia ultrasonica, e ciò è potenzialmente dannoso per
il dente o per i tessuti circostanti (Figg.
7-9). Per queste ragioni, è bene evitare
perni in titanio e in ottone, tanto più
che non comportano reali vantaggi rispetto ai più robusti perni metallici.
Perni-moncone fusi
Il perno-moncone fuso ha costituito
lo standard per molti anni ed è ancora
usato da alcuni clinici. Generalmente,
non funziona altrettanto bene rispetto
ad altri tipi di perni sia in test in vitro
77
che in studi clinici.67 Questi perni
hanno perso consensi poiché richiedono
due appuntamenti, un periodo di temporizzazione e un costo di laboratorio.
Ciononostante, secondo alcuni studi il
complesso perno-moncone fuso ha un
2007
8
9
alto tasso di successo e comporta specifici vantaggi in determinate situazioni
cliniche.69,82 Ad esempio, quando più
denti richiedono perni, a volte è preferibile prendere un’impronta e fabbricarli
in laboratorio piuttosto che posizionare un perno ed eseguire un buildup nei
denti singoli come procedura da effettuare alla poltrona. Il perno-moncone
fuso può essere indicato quando un
dente è disallineato e il moncone deve
essere angolato rispetto al perno per
ottenere un adeguato allineamento con
i denti adiacenti. Il perno-moncone
fuso può essere indicato anche in denti
piccoli come gli incisivi mandibolari,
Figura 7
Radiografia preoperatoria del primo
premolare inferiore sinistro prima di
effettuare la rimozione del perno ed
il ritrattamento. Non avendo ustao lo
spray di acqua, si è generato un calore eccessivo durante la procedura di
rimozione del perno.
Figura 8
Fotografia scattata circa un mese
dopo. I tessuti molli adiacenti al
dente sono andati in necrosi.
Figura 9
La radiografia effettuata poco prima
dell’estrazione evidenzia la necrosi
dell’osso alveolare.
Pag. - 37
vetro-ionomerico autopolimerizzabile è
stato collocato adiacente alla guttaperca
per proteggerla dalla contaminazione
nel periodo di temporizzazione e mentre vengono eseguite le varie procedure
cliniche restaurative. Nella maggior
parte dei casi si deve usare un materiale
autopolimerizzabile a causa della difficoltà di ottenere un’efficace fotopolimerizzazione in profondità nel canale. A
questo scopo si possono usare altri materiali come ossido di zinco e materiali a
base di eugenolo oppure adesivi e compositi dentinali autopolimerizzabili.
Figura 10
Analisi spettroscopica di due tipi di
guttaperca: Thermafil e coni convenzionali. La posizione delle punte indica
che le guttaperche hanno un’identica
composizione chimica.
10
che hanno una struttura dentale coronale troppo ridotta per poter garantire
caratteristiche antirotazione o per l’applicazione di un adesivo. Il perno-moncone fuso è generalmente piuttosto facile da rimuovere quando è necessario
un ritrattamento endodontico.
Forse il più grande inconveniente del
perno-moncone fuso è da ricercarsi nelle zone che richiedono un restauro estetico temporaneo. Perno e corona provvisori non sono efficaci per prevenire la
contaminazione del sistema dei canali
radicolari.22,23 Quando c’è bisogno di
un perno e di una corona provvisori, occorre applicare un materiale che funga
da barriera al di sopra del materiale da
otturazione canalare e il perno-moncone fuso deve essere costruito e cementato il più rapidamente possibile.
Nella figura 10 è stato rimosso un perno
ed è stato eseguito un trattamento endodontico. Il segmento apicale è stato
riempito con guttaperca e un materiale
Pag. - 38
Perni in ceramica e zirconio
Uno dei fattori che hanno contribuito
a ridurre l’utilizzo dei perni metallici è
l’estetica. I perni metallici sono visibili
attraverso i restauri più traslucidi interamente in ceramica e anche in presenza di restauri meno traslucidi possono
far apparire scura la gengiva marginale.
Queste preoccupazioni hanno portato
allo sviluppo di perni bianchi e/o traslucidi. Tra i materiali usati per perni “estetici” figurano lo zirconio e altri
materiali ceramici. Questi perni funzionano nella pratica clinica ma comportano alcuni svantaggi. Come gruppo, tendono a essere più fragili dei perni
metallici, rendendo necessario un perno
più spesso che potenzialmente richiede
la rimozione di ulteriore struttura dentale radicolare. I perni in zirconio non
possono essere mordenzati, perciò non è
possibile applicare un materiale composito per moncone al perno, la qual cosa
rende problematica la ritenzione del
moncone.83 Nei casi in cui è necessario
un ritrattamento endodontico o qualora
il perno si spezzi, la rimozione dei perni
in zirconio e ceramica è molto difficile.
Alcuni materiali ceramici possono essere rimossi frantumando ciò che resta del
perno con una fresa, ma si tratta di una
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
procedura laboriosa e pericolosa. È impossibile frantumare un perno in zirconio. Per queste ragioni, è bene evitare i
perni in ceramica e zirconio.
Perni in fibra
I perni in fibra di carbonio sono diventati popolari negli anni ‘90. Questi perni hanno il vantaggio di una maggiore
flessibilità rispetto ai perni metallici
e hanno approssimativamente lo stesso modulo di elasticità (rigidità) della
dentina. Si pensava che, una volta fissati in posizione mediante cemento resinoso, le forze fossero distribuite più
uniformemente nella radice, esponendo quest’ultima a un minor rischio di
frattura. Tali conclusioni sono confermate da studi in-vitro e in-vivo (vedi
Tavole 3 e 4).
Tavola 3
Studi comparativi in vitro
Studio
Akkayan et al.,
2002 (50)
Sistemi di perni
Titanio, fibra di vetro,
fibra di quarzo, zirconio
Butz et al., 2001
(83)
Oro fuso, titanio/
composito, zirconio/
composito, zirconio/
ceramica
Cormier et al.,
2001 (51)
Acciaio, oro fuso, e 4
perni in fibra
Drummond,
2000 (92)
Acciaio e 3 perni in
fibra con sistemi di
adesione a fasi multiple e a fase singola
Forza di ritenzione e
di flessione con resistenza ai cicli termici
Drummond and Barre campione in
Bapna, 2003 (84) zirconio, carbonio,
quarzo, fibra di vetro
testate asciutte e
bagnate
Forza di flessione, carico statico e ciclico,
con/senza resistenza
ai cicli termici
Gallo et al.,
2002 (91)
Ritenzione
Perno in acciaio
/fosfato di zinco di
diametro 1,25 mm,
perni in fibra/resina
di diametro 1,0, 1,25,
1,50 mm
Test
Carico di rottura
Risultati
Carichi di rottura più
alti per perni in fibra
di quarzo. Modalità di
rottura più favorevole
con perni in fibra
Carico ciclico in
Tasso di sopravvivenza
una bocca artificiale
pari al 63% per lo
e carico di frattura
zirconio-composito in
statico
una bocca artificiale,
per altri materiali 94%
o superiore, più bassa
forza di frattura per lo
zirconio-composito
Carico di frattura e
I perni in acciaio
possibilità di ricostru- hanno la più alta
zione
soglia di rottura,
quelli in fibra di
vetro (Fibrekor) la
più bassa
Commenti
Favorevole all’utilizzo di perni in fibra
rispetto a perni in
titanio e zirconio
Combinazione zirconio-composito non
raccomandata per
l’utilizzo clinico
Nella maggior parte
dei casi la rottura di
un perno in fibra è restaurabile a differenza
della maggior parte
delle rotture di perni
in metallo
Nessuna differenza
La rilevanza clinica
riguardo alla ritendella perdita di forza
zione. La forza di
di flessione dei perni
flessione di perni in
in fibra a causa dei
fibra diminuisce con i cicli termici non è
cicli termici
conosciuta
I perni in carbonio e Molti degli altri studi
fibra di vetro hanno
sui perni in fibra sono
la più alta forza di
stati eseguiti in assenflessione. I perni in fi- za di carico ciclico o
bra perdono l’11-24% cicli termici
della loro forza di
flessione con il carico
ciclico e la resistenza
ai cicli termici
I perni in acciaio
Contraddice la
hanno la maggiore
credenza secondo
capacità di ritenzione la quale i cementi
tra i gruppi di perni
resinosi avrebbero
in fibra
una maggiore capacità
di ritenzione rispetto
ai cementi a base di
fosfato di zinco
Pag. - 39
2007
Tavola 3 (continua)
Heydecke and
Peters, 2002
(129)
Isidor and Brondum, 1992 (77)
Perni in oro fuso e in
metallo prefabbricati
Isidor et al., 1996 Oro fuso, fibra di
(88)
carbonio, titanio e
composito
Martinez-Insua
Oro fuso, fibra di
et al., 1998 (49) carbonio
Carico intermittente
Mannocci et al.,
1999 (56)
Carico intermittente
in ambiente umido
Newman et al.,
2003 (52)
Ottl et al., 2002
(86)
Fibra di quarzo-carbonio, fibra di quarzo,
zirconio, denti di controllo senza perno
Acciaio e 2 perni in
fibra di vetro, composito rinforzato con
fibra di polietilene
(Ribbond)
Carico di frattura
Resistenza alla frattura in canali stretti e
svasati
Carico di frattura
5 sistemi di perni in
metallo, ceramica,
zirconio, fibra di carbonio, tutti cementati,
nessun perno (dente
di controllo)
Purton and Love, Acciaio spesso 1 mm, Rigidità e ritenzione
1997 (90)
fibra di carbonio, entrambi con cemento
resinoso
Pag. - 40
I tassi di sopravvivenza per perno/moncone fuso sono pari
all’86-88% in vivo
I campioni sono
sezionati dopo la
rottura. I perni in
titanio si adattano
meglio alle pareti
canalari
Studiata la fibra di
I perni in fibra di
carbonio hanno il più carbonio e paragonata
basso tasso di rottura ai risultati del 1992
I carichi di frattura
Più alto carico
richiesti per la rottura
di frattura con
si incontrano di rado
perno/moncone
fuso, ma la modalità nella pratica clinica
di rottura è più
sfavorevole
Gli autori concludono
Meno fratture nei
perni in fibra rispetto che i perni in fibra
a quelli in zirconio o rafforzano le radici
nei denti di controllo
I perni in fibra hanno
I perni in acciaio
hanno più alti carichi modalità di rottura
più favorevoli.
di rottura rispetto
ai perni in fibra
per canali stretti o
svasati
Le radici erano
I perni in fibra di
carbonio hanno i più fatte di un materiale
alti carichi di frattura composito con
proprietà simili alla
seguiti dai perni
dentina.
metallici e dai perni
I denti di controllo
in ceramica. I valori
dello zirconio sono i sono leggermente più
alti rispetto al gruppo
più bassi
in zirconio.
I perni in acciaio sono L’autore non racpiù rigidi e hanno una comanda i perni in
maggiore capacità di fibra di carbonio per
l’utilizzo in diametri
ritenzione
sottili.
Tra i perni in fibra,
I perni in fibra di
quelli paralleli hanno
quarzo hanno la
maggiore capacità di una maggiore capacità
di ritenzione rispetto
ritenzione. Gli altri
a quelli conici
sono equivalenti.
Meta analisi di 10 stu- Nesuna differenza tra
di in vitro e 6 in vivo i gruppi per quanto
riguarda i dati relativi
alla frattura
Perno moncone coni- Carico intermittente I perni in titanio sono
più resistenti alla
co in oro fuso, perni in fino alla rottura
rottura
titanio paralleli prefabbricati con moncone
in composito
Ritenzione
Qualthrough et
al., 2003 (76)
Titanio, fibra di
quarzo, fibra di vetro,
fibra di carbonio con
cemento resinoso
Raygot et al.,
2001 (87)
Oro fuso, acciaio, fibra Carico di frattura
di carbonio
Nessuna differenza
inerente il carico di
frattura o la modalità
di rottura
Gli autori concludono
che i perni in fibra
non presentano vantaggi rispetto ai perni
metallici.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
Tavola 3 (continua)
Carico ciclico, microinfiltrazione con
resistenza ai cicli
termici
Reid et al., 2003
(89)
Titanio con fosfato
di zinco, 3 perni in
carbonio e 1 in fibra
di quarzo con composito
Sidoli et al.,
1997 (85)
Oro fuso, acciaio, fibra Carico di frattura
di carbonio con cemento resinoso, denti
di controllo senza
perno
Usare 2 cementi
confonde la questione
della microinfiltrazione e dei materiali
del perno. Il perno
o il cemento sono
responsabili della differenza?
I denti di controllo
Perni metallici equivalenti, i perni in fibra hanno i valori più alti..
di carbonio hanno i
valori medi più bassi
Nessuna differenza
riguardo al
dislocamento del
moncone, i perni
metallici presentano
una maggiore
microinfiltrazione
Tavola 4
Studi retrospettivi
Studio
Sistemi di perni
Test
Risultati
Ferrari et al.,
2000 (71)
1.304 perni in fibra di
Tassi di rottura in pecarbonio o di quarzo, 4 riodi di richiamo da 1
agenti adesivi
a 6 anni
Tasso di rottura pari
al 3.2%
Ferrari et al.,
2000 (128)
100 perni fusi, 100 per- Tassi di rottura dopo
ni in fibra di carbonio
4 anni
Perni fusi tasso di rot- Tasso di frattura della
tura al 16%, in fibra: 5% radice pari al 9% con
perni fusi
Commenti
25 perni staccati durante la rimozione di
corone provvisorie
Fredricksson et al., 236 perni in fibra di
1998 (130)
carbonio
Tassi di rottura dopo
27-41 mesi
Nessuna rottura del
perno
5 denti estratti
Glazer, 2000 (72)
59 perni in fibra di
carbonio
6.7-45.4 mesi
al 7.7%
cumulativa dell’89.6%
Malferrari et al.,
2003 (73)
180 perni in fibra di
quarzo
30 mesi
all’1.7%
Tutte le rotture si sono
verificate durante la
rimozione della corona
provvisoria
Mentink et al.,
1993 (66)
516 perno/moncone
fusi eseguiti da studenti
di odontoiatria
nella regione anteriore
pari all’82%
La perdita di ritenzione
è la più comune causa
di fallimento
Torbjorner et al.,
1995 (67)
456 perni conici fusi e
322 perni prefabbricati
paralleli
Tasso di rottura dopo
4-5 anni
Perni fusi: tasso di
rottura pari al 15%,
perni prefabbricati:
tasso di rottura pari
all’8%
La perdita di
ritenzione è la
più comune causa
di fallimento per
entrambi i sistemi
Walton, 2003 (82)
Perni fusi o prefabbricati sotto 515 FPD in
metallo-ceramica
1-14 anni
Tassi di rottura equivalenti
Nessuna differenza
tra denti anteriori e
premolari
Weine et al.,
1991 (69)
Perno/ moncone fusi
meno di 10 anni
al 6.5%
I 5/9 dei fallimenti non
dipendono dal perno
Pag. - 41
2007
11
12
Figura 11
Esempi di perni non metallici.
Da sinistra, due perni in zirconio, due
perni in fibra di vetro, due perni in
fibra di quarzo e un perno in fibra di
carbonio.
Figura 12
Immagini radiografiche dei perni in
figura 8.
I perni originali in fibra di carbonio erano scuri, il che costituiva un potenziale
problema dal punto di vista dell’estetica post-restaurativa, come discusso in
precedenza. I perni più recenti sono
bianchi. La rimozione di questi perni
è piuttosto facile 65 e avviene perforando la parte centrale del perno con uno
strumento rotante oppure ad ultrasuoni. L’orientamento delle fibre aiuta a
mantenere adeguatamente allineato lo
strumento usato per la rimozione.
Sono disponibili anche altri tipi di perni in fibra, inclusi i perni in fibra di
quarzo, fibra di vetro e fibra di silicone (Figg. 11, 12). Si dice che offrano
gli stessi vantaggi dei perni in fibra di
carbonio, ma che risultino migliori sul
piano estetico. Poiché sono stati immessi sul mercato solo di recente, attualmente la ricerca su questi perni è
ancora scarsa rispetto ai perni in fibra
di carbonio. Per la maggior parte, i
perni in fibra sono relativamente radiotrasparenti e in radiografia hanno un
aspetto diverso dai perni tradizionali
(Figg. 12, 13).
Studi comparativi in vitro su sistemi di perni
La maggior parte degli studi in vitro,
Pag. - 42
volti a paragonare la resistenza alla
frattura dei vari sistemi di perni, utilizza un carico continuo o intermittente.
Nei test di carico di frattura o carico
di rottura, il complesso perno/dente
viene caricato con una forza continua
da una macchina per test finché non si
arriva alla frattura, dopo di che i valori di carico sono registrati e comparati.
In anni recenti, il carico ciclico o intermittente è diventato più popolare in
quanto è ritenuto più rappresentativo
delle forze che intervengono dal vivo.84
Il carico ciclico prosegue finché avviene
la rottura o fino a portare a termine un
certo numero di cicli, e i risultati sono
riportati come “numero di cicli fino
alla rottura” o come “numero di rotture
raggiunte quando il carico ciclico si è
fermato”. Alcuni di questi studi forniscono anche indicazioni sulla modalità
di rottura.
I risultati corrispondono a quelli ottenuti dagli studi che utilizzano un
carico continuo ma sono leggermente
a favore dei perni metallici. Studiando perni realizzati in acciaio e in oro e
quattro marchi commerciali di perni in
fibra, Cormier et al. hanno scoperto che
i denti con perni in acciaio sopportava-
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
no il più alto carico di frattura mentre
i denti con uno dei sistemi di perni in
fibra di quarzo avevano il carico più
basso.51 Martinez-Insua, et al. hanno
documentato carichi di frattura più alti
con i perni fusi in oro rispetto ai perni
in fibra di carbonio.49 Newman et al.
hanno paragonato perni in acciaio a tre
marche di perni in fibra evidenziando
carichi di rottura più alti nei denti con
perni in acciaio.52 Sidoli et al.hanno
paragonato perni fusi in oro, acciaio e
fibra di carbonio giungendo alla conclusione che i denti contenenti perni
metallici sono equivalenti e hanno carichi di fallimento significativamente
più alti dei denti con perni in fibra di
carbonio.85 Per contro, Akkayan et al.
hanno paragonato perni in titanio con
perni in fibra di vetro, fibra di quarzo e
zirconio, verificando i più alti carichi di
frattura nei denti con perni in fibra di
quarzo.50 Ottl et al. hanno documentato i più alti carichi di frattura nei denti
con perni in fibra di carbonio, seguiti dai perni in acciaio e ceramica. Da
questo studio risultava che lo zirconio
aveva il valore più basso.86 Raygot et
al. non hanno rilevato alcuna differenza
tra perni fusi in oro, acciaio e fibra di
carbonio.87
A tali risultati eterogenei sono giunti
studi che utilizzavano un carico intermittente, chiamato anche carico ciclico. Isador et al. hanno paragonato perni fusi in oro, titanio e fibra di carbonio
rilevando risultati migliori con i perni
metallici rispetto ai perni in fibra di carbonio.88 Reid et al. hanno paragonato i
perni in titanio con tre perni in fibra di
carbonio e un perno in fibra di quarzo
senza rilevare alcuna differenza.89 Butz
et al. hanno usato il carico ciclico seguito dal carico continuo per paragonare perni fusi in oro, perni in titanio
con monconi in composito, e perni in
2007
13
zirconio con monconi in composito o
ceramica. Il gruppo zirconio/composito funzionava assai peggio rispetto agli
altri sistemi di perni, che risultavano
equivalenti tra loro.83
Quattro degli studi valutavano la
modalità di rottura oltre ai carichi di
frattura. Tutti e tre gli studi evidenziavano modalità di rottura più favorevoli con perni in fibra piuttosto che
con perni metallici.50-52 Martinez-Insua et al. hanno riportato risultati simili sostenendo tuttavia che i carichi
di frattura erano superiori a quelli che
comunemente si ritrovano nella pratica
clinica.49
Svariati studi hanno paragonato la capacità di ritenzione dei sistemi di perni. Purton e Love hanno evidenziato
una maggiore ritenzione nei perni in
acciaio rispetto ai perni in fibra di carbonio. Entrambi erano fissati con cemento resinoso.90 Gallo et al. hanno
concluso che perni in acciaio fissati con
cemento all’ossifosfato di zinco avevano una maggiore capacità di ritenzione
Figura 13
Aspetto radiografico di un perno in
fibra di vetro nell’incisivo centrale
superiore sinistro.
(Per gentile concessione del Dr. Sashi
Nallapati, Ocho Rios, Jamaica).
Pag. - 43
rispetto a una varietà di perni in fibra
fissati con cemento resinoso.91 Qualthrough et al. hanno riportato più alti
valori di ritenzione con un perno in fibra di quarzo rispetto a perni in titanio,
fibra di vetro o fibra di carbonio. Per
tutti i sistemi di perni è stato usato lo
stesso cemento resinoso.76 Drummond
non ha rilevato alcuna differenza nella
capacità di ritenzione tra un perno in
acciaio e tre tipi di perni in fibra, tutti
fissati con la stessa resina adesiva.92
I risultati degli studi comparativi tra
sistemi di perni in vitro e in vivo sono
riassunti nelle Tavole 3 e 4.
Preparazione dello spazio per il perno
Come già affermato, il mantenimento
della dentina radicolare è importante,
perciò è necessario un allargamento
minimo del canale oltre alla sagomatura che è stata sviluppata durante la
strumentazione del canale radicolare.
Nella maggior parte dei casi, è preferibile che il clinico che esegue il trattamento del canale radicolare prepari anche lo spazio per il perno in virtù della
sua familiarità con l’anatomia canalare.
La guttaperca può essere rimossa con
l’aiuto di calore o agenti chimici ma,
nella maggioranza dei casi, il metodo
più semplice ed efficace è la rimozione
tramite strumenti rotanti. La maggior
parte della letteratura classica non attribuisce alcuna importanza al momento in cui è necessario preparare lo spazio
per il perno.93,94 Un articolo più recente ha dimostrato che è preferibile una
preparazione per il perno immediata,95
mentre un altro studio non ha rilevato
alcuna differenza.96
Svariati autori hanno avanzato raccomandazioni circa la lunghezza del perno. In una revisione della letteratura,
Pag. - 44
Goodacre e Spolnik sostengono che la
lunghezza del perno debba corrispondere ai 3/4 della lunghezza del canale
radicolare, se possibile, o sia almeno
pari alla lunghezza della corona.97 Gli
autori affermano che in corrispondenza dell’apice devono rimanere 4-5 mm
per mantenere un adeguato sigillo.
In uno studio retrospettivo, Sorensen
e Martinoff evidenziano un tasso di
successo del 97% se la lunghezza del
perno equivale almeno all’altezza della corona.78 Secondo Neagley, 8 mm è
la lunghezza minima richiesta per un
perno.80 È stato dimostrato che durante la masticazione le forze si concentrano a livello della cresta ossea.38
Nei denti con perni metallici, le forze
si concentrano anche all’estremità del
perno. Ne consegue che un perno deve
sempre estendersi apicalmente al di là
della cresta ossea.38
Secondo gli insegnamenti tradizionali,
nella porzione apicale della radice devono rimanere come minimo 3-5 mm
di guttaperca per mantenere un sigillo
adeguato.93,98,99 Secondo uno studio recente di Abramovitz et al., 3 mm di
guttaperca costituiscono un sigillo apicale inaffidabile 100 e l’autore raccomanda di mantenerne almeno 4-5 mm.
Cementi
Qualsiasi cemento attualmente disponibile può essere usato con successo
con un perno, a patto di seguire i giusti
principi. I cementi più comunemente
usati sono i cementi a base di ossifosfato di zinco, i resinosi, i cementi vetroionomerici e i cementi vetro-ionomerici modificati con resina.
Di recente si è affermata la tendenza a
preferire i cementi resinosi poiché aumentano la ritenzione,33,101 tendono ad
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
infiltrarsi meno di altri cementi,89,102,103
e rafforzano la radice almeno per un
breve periodo di tempo.33,56 Uno studio di Bachicha et al. rileva minori infiltrazioni quando con perni in acciaio
e in fibra di carbonio viene usato un
cemento resinoso invece di cementi a
base di ossifosfato di zinco o cementi
vetro-ionomerici.102 Risultati simili si
ritrovano in uno studio di Reid et al..89
Secondo Junge et al. i perni fissati con
cementi resinosi sono più resistenti al
carico ciclico rispetto a quelli fissati con
cemento a base di ossifosfato di zinco
o cemento vetro-ionomerico modificato
con resina.81 Cementi resinosi adesivi
sono stati raccomandati per l’effetto
rinforzante che producono su radici con
pareti sottili.57,104 Gli esempi includono denti immaturi o denti con carie
estese. La resina può fungere da adesivo
con alcuni tipi di perni, così in teoria
dentina, resina e perno possono essere
combinati a formare un’unità, in virtù
delle proprietà adesive della resina, almeno per un certo periodo di tempo.
Sfortunatamente, i cementi resinosi
comportano alcuni svantaggi: sono infatti più “sensibili alla tecnica” rispetto
alla maggior parte degli altri cementi.
Richiedono ulteriori operazioni come
la preparazione delle pareti canalari con
acido o EDTA e l’utilizzo di una resina
adesiva. La contaminazione della dentina o del perno può rappresentare un problema. Il controllato utilizzo dei materiali mordenzanti e adesivi in profondità nello spazio canalare può essere a sua
volta problematico. Il perno deve essere
fissato con un cemento resinoso autopolimerizzabile o a polimerizzazione duale
105
che viene mescolato e posizionato insieme al perno. Queste operazioni devono essere compiute rapidamente e con
attenzione per accertarsi che il perno sia
completamente inserito.
Generalmente si pensa che i cementi
canalari contenenti eugenolo inbiscano
la polimerizzazione dei cementi resinosi. Si ritiene che questo problema possa
essere comunque evitato grazie ad una
completa detersione e mordenzatura
delle pareti canalari.16,103,106,107 Secondo uno studio di Varela et al., qualsiasi
preoccupazione inerente gli effetti negativi degli irriganti a base di ipoclorito di sodio sull’adesione della resina
alla dentina è parimenti infondata.108
I sistemi adesivi di quarta generazione (sistemi a 3 fasi) offrono un miglior
sigillo adesivo alla dentina radicolare
rispetto ai più recenti sistemi a 2 fasi
di quinta generazione.103,109 Vanno
usati cementi autopolimerizzabili o a
polimerizzazione duale a causa della
scarsa penetrazione della luce nella radice, anche qualora si utilizzino perni
traslucidi.105
Materiali per la ricostruzione del
moncone
Scopo del perno è trattenere il moncone, che a sua volta aiuta a trattenere la
corona. Laddove si utilizzi un pernomoncone fuso, il moncone è costruito sul perno o direttamente sul dente
oppure indirettamente in una fusione.
La forma generale e l’orientamento del
moncone sono sviluppati durante la fabbricazione. I perni prefabbricati sono
usati in combinazione con un materiale
per il buildup che viene fabbricato dopo
la cementazione del perno. Le alternative sono: amalgama, resina composita
o materiali vetro-ionomerici.
I materiali vetro-ionomerici, inclusi i
vetro-ionomeri modificati con resina,
non sono abbastanza robusti per essere usati come materiali per il moncone,110,111 e non vanno utilizzati nei casi
Pag. - 45
2007
in cui si è verificata un’estesa perdita di
struttura dentale. Quando la perdita
di struttura dentale è minima e non c’è
bisogno di un perno, i materiali vetroionomerici funzionano bene come materiale per ricostruzione, come dopo la
rimozione di un restauro M.O.D.
L’amalgama è stata usata come materiale per buildup, con ben nota resistenza
e ben noti limiti. Ha buone proprietà
fisiche e meccaniche 112,113 e funziona
bene in zone particolarmente esposte a
sollecitazioni. In molti casi, richiede di
aggiungere pozzetti o di usare altri metodi per garantire la ritenzione e la resistenza alla rotazione. Il posizionamento può essere difficoltoso in presenza di
una struttura dentale coronale minima,
e la preparazione della corona deve essere rimandata per lasciare al materiale
il tempo di indurirsi. L’amalgama può
causare problemi a livello estetico in
presenza di corone in ceramica e talvolta fa apparire scura la gengiva. Esiste il
rischio di tatuare la gengiva cervicale
con particelle di amalgama durante la
preparazione della corona. Per queste
ragioni, e per le preoccupazioni che desta il mercurio, l’amalgama è sempre
meno usata come materiale per il buildup. Non ha naturali proprietà adesive
e deve essere utilizzata con un sistema
adesivo per ricostruire i monconi.17
Attualmente, la resina composita è il
materiale più diffuso e, per certi aspetti, rappresenta il materiale ideale per
i buildup. Può essere fatto aderire a
molti dei perni attualmente disponibili e alla struttura dentale residua per
aumentare la ritenzione.114 Ha un’elevata resistenza alla tensione e il dente
può essere preparato per una corona
immediatamente dopo la polimerizzazione. Pilo et al. hanno dimostrato
che i monconi in composito hanno una
resistenza alla frattura paragonabile a
Pag. - 46
quella di un perno-moncone in amalgama o fuso e che si fratturano in maniera più favorevole in caso di fallimento.55 Hanno lo stesso colore del dente e
possono essere usati sotto ricostruzioni
traslucenti senza incidere sul risultato
estetico. Uno svantaggio è che il composito si retrae durante la polimerizzazione, causando la formazione di uno
spazio vuoto nelle aree dove l’adesione
è più debole. Assorbe acqua dopo la
polimerizzazione, determinando un
rigonfiamento,115 e subisce una deformazione plastica sotto carichi ripetuti.112,113 L’adesione alla dentina del
pavimento della camera pulpare generalmente non è forte o affidabile come
quella alla dentina coronale.116 Il totale isolamento con la diga è un requisito
imprescindibile. Se la superficie della
dentina viene contaminata con sangue
o saliva durante le procedure di adesione, questa è notevolmente ridotta. Sebbene la resina composita sia tutt’altro
che il materiale ideale, attualmente è
la più usata come materiale per buildup. Il composito non rappresenta in
ogni caso una buona scelta nel caso di
una struttura dentale coronale residua
minima, in particolare se l’isolamento
costituisce un problema.
I nuovi perni non metallici sono
migliori?
I perni metallici hanno rappresentato
per moti anni lo standard in odontoiatria restaurativa ma di recente nella pratica clinica si va affermando la tendenza
a preferire perni non metallici. Molto è
stato detto a proposito dei vantaggi dei
perni in fibra, in particolare dalle aziende produttrici e dai loro portavoce. Sebbene adesivi, i perni non metallici sembrano promettenti, ma gli studi non
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
sono unanimemente favorevoli e alcune
domande restano senza risposta.
I perni adesivi rafforzano veramente le
radici?
Apparentemente la risposta è “sì”, almeno nel breve periodo. Si dice che i
perni adesivi rafforzino la radice inizialmente,57,103 ma che questo effetto
rinforzante vada probabilmente perduto col tempo. Si è dimostrato che
l’aderenza della resina alla dentina
diminuisce col tempo in vitro 117-120 e
in vivo.121 Così, è probabile che qualsiasi beneficio ottenuto inizialmente
dall’aderenza alla dentina possa andare
perduto a causa delle sollecitazioni termiche, chimiche e meccaniche che si
verificano di continuo nella cavità orale. Ricerche di laboratorio sugli effetti
rinforzanti dei perni adesivi devono
includere la prova di invecchiamento
e il carico ciclico per determinare se
l’effetto rinforzante è durevole o solo
transitorio.
L’adesione alla dentina radicolare costituisce un problema?
L’adesione alla dentina può essere in
qualche modo non predicibile a causa
della variabilità della dentina in generale,122 e della dentina radicolare in
particolare. Fatta eccezione per uno
studio,123 si ritiene generalmente che
l’adesione alla dentina radicolare sia più
difficilmente prevedibile dell’adesione
alla dentina coronale, così la qualità
del legame può essere in qualche modo
compromessa e soggetta a decadimento.105,109,124-126 I cambiamenti strutturali della dentina (riduzione della densità
dei tubuli dentinali e alterazione dei
legami tra fibre collagene) fanno sì che
l’adesione sia più problematica nella
dentina apicale rispetto a quella coronale.127
Un perno con lo stesso coefficiente di elasticità
della dentina costituisce un vantaggio?
È difficile rispondere a questa domanda basandosi sulle ricerche attuali. In
teoria, un perno che si piega insieme
al dente durante la funzione masticatoria dovrebbe determinare una migliore distribuzione della sollecitazione e un minor rischio di frattura.
Vari studi si schierano a sostegno di
queste conclusioni.51,52,128 La domanda senza risposta è se avere un perno
“flessibile” permetta il movimento del
moncone, determinando un aumento
di microinfiltrazioni sotto la corona.
Questa questione è importante soprattutto in presenza di una struttura
dentale coronale residua minima. Dal
momento che il perno è considerevolmente più sottile del dente, può essere necessario un più alto coefficiente
di elasticità (maggiore rigidità) per
compensare il diametro più piccolo.
C’è bisogno di ulteriori ricerche per
ottimizzare le proprietà meccaniche
dei perni in fibra.
Altre domande senza risposta a proposito
dei perni “flessibili”
Alcuni studi di Drummond e coll.
hanno dimostrato che i perni in fibra
perdono la forza di flessione dopo il
carico termociclico 84,92 e ciclico.84 La
portata di questa scoperta non è stata ancora compresa appieno, ma, secondo questi articoli, un “utilizzo in
ambiente orale aumenta il loro decadimento e potenzialmente abbrevia la
loro vita clinica”.84 Ulteriori ricerche
di laboratorio e studi clinici a lungo
termine stabiliranno se queste conclusioni sono significative sul piano
clinico.
Pag. - 47
2007
Conclusioni
loro prestazioni in-vitro si avvicinano
a quelle dei perni in metallo e la magNel restauro di denti trattati endodon- gioranza degli studi concordano che
ticamente è possibile ottenere elevati la maniera in cui essi eventualmenlivelli di successo clinico con la mag- te falliscono è più favorevole rispetto
gior parte degli attuali sistemi restau- a quella dei perni di metallo. Sulla
rativi, a patto di seguire determinati scia del giudizio fino ad oggi favoreprincipi, tra i quali:
vole espresso dalla letteratura, l’uso
1. Evitare la contaminazione batterica di perni in fibra è con ogni probabi del sistema dei canali radicolari;
lità destinato a crescere, a patto che la
2. Fornire una ricopertura cuspidale
futura ricerca clinica a lungo termine
per i denti posteriori;
confermi i tassi di successo rilevati da3. Conservare la struttura dentale ragli studi già pubblicati che prendono
dicolare e coronale;
in esame periodi di richiamo relativa4. Usare perni con adeguata robustez- mente brevi. Ulteriori modifiche del za in diametri sottili;
le loro proprietà fisiche e meccaniche
5. Fornire un’adeguata lunghezza del probabilmente miglioreranno le loro
perno per la ritenzione;
prestazioni cliniche.
6. Massimizzare la forma della resisten za includendo una ferula adeguata;
7. Usare perni che sia possibile rimu vere.
Traduzione dell’articolo originale:
La maggior parte dei sistemi di perni Post placement and restoration of
può essere usata con successo a patto di endodontically treated teeth:
seguire questi principi ma alcuni perni a literature review.
devono essere esclusi perché non abba- Oral Health, September 2005, 63-83.
stanza robusti o difficili da rimuovere.
Le leghe di titanio sono relativamente fragili e se usati in diametri sottili possono essere soggette a frattura.
Sono anche più difficili da rimuovere
rispetto ad altri perni metallici. Qualsiasi vantaggio comportino, sono più
che bilanciati dagli svantaggi. I perni
filettati attivi devono essere usati solo
quando occorre la massima ritenzione. Trasmettono sollecitazioni alla
struttura della radice e sono difficili da
rimuovere. I perni in ceramica e zirconio non sono rimovibili nella maggior
parte dei casi e devono essere evitati.
Nella pratica clinica si va affermando
la tendenza a preferire perni in fibra
e la letteratura è per lo più favorevole
(anche se non si tratta di una maggioranza schiacciante) al loro utilizzo. Le
Pag. - 48
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
BIBLIOGRAFIA
1) - Helfer AR, Melnick S, Schilder H.
Determination of moisture content of vital
and pulpless teeth. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1972 34:66-670.
2) - Carter JM, Sorensen SE, Johnson RR.
Punch shear testing of extracted vital and
endodontically treated teeth. J Biomech 1983
16:841-848.
3) - Rivera EM,Yamauchi M. Site comparisons of dentine collagen cross-links from
extracted human teeth. Arch Oral Biol. 1993
Jul;38(7):541-6.
4) - Huang TJ, Schilder H, Nathanson D.
Effects of moisture content and endodontic
treatment on some mechanical properties of
human dentin. J Endod 1991 18(5):209-215.
5) - Sedgley CM, Messer HH. Are endondontically treated teeth more brittle? J Endod 1992
18:332-335.
6) - Reeh ES. Reduction in tooth stiffness as a
result of endodontic restorative procedures. J.
Endod 1989 15:512-516.
7) - Panitvisai P, Messer HH. Cuspal deflection in
molars in relation to endodontic and restorative
procedures. J Endod. 1995 Feb;21(2):57-61.
8) - Gutmann JL. The dentin-root complex:
anatomic and biologic considerations in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet
Dent. 1992 Apr;67(4):458-67.
9) - Randow K, Glantz P. On cantilever loading
of vital and non-vital teeth. Acta Odontol
Scand 1986 44:271-277.
10) - Fennis WM, Kuijs RH, Kreulen CM,
Roeters FJ, Creugers NH, Burgersdijk RC. A
survey of cusp fractures in a population of
general dental practices. Int J Prosthodont.
2002 Nov-Dec;15(6):559-63.
11) - Saunders WP, Saunders EM: Coronal
leakage as a cause of failure in root canal
therapy: a review. Endod Dent Traumatol
1994;10:105-8.
12) - Swanson K, Madison S. an evaluation of
coronal microleakage in endodontically treated teeth. Part 1.Time periods. J Endod 1987;
13:56-9.
13) - Magura ME, Kafrawy AH, Brown CE,
Newton CW. Human saliva coronal microleakage in obturated root canals: an in vitro
study. J Endod 1991: 17:324-31.
14) - Alves, J,Walton R, Drake D. Coronal
leakage: endotoxin penetration from mixed
bacterial communities through obturated,
post-prepared root canals. J Endod 1998;
24:587-91.
15) - Heling I, Gorfil C, Slutzky H, Kopolovic
K, Zalkind M, Slutzky-Goldberg I. Endodontic
failure caused by inadequate restorative procedures: Review and treatment recommendations. J Prosthet Dent 2002; 87:674-8.
16) - Wolanek GA, Loushine RJ,Weller RN,
Kimbrough WF Volkmann KR. In vitro bacterial
penetration of endodontically treated teeth
coronally sealed with a dentin bonding agent. J
Endod 2001; 27:354-7.
17) - Howdle MD, Fox K,Youngson CC.
An in vitro study of coronal microleakage
around bonded amalgam coronal-radicular
cores in endodontically treated molar teeth._
Quintessence Int. 2002 Jan;33(1):22-9.
18) - Ray HA, Trope M. Periapical status of
endodontically treated teeth in relation to
the technical quality of the root filling and
the coronal restoration. Int Endod J 1995;
28:12-18.
19) - Hommez GM, Coppens CR, De Moor RJ.
Periapical health related to the quality of coronal restorations and root Fillings. Int Endod J
2002 Aug;35(8):680-9.
Pag. - 49
2007
20) - Tronstad L, Asbjornsen K, Doving L,
Pedersen I, Eriksen HM. Influence of coronal
restorations on the periapical health of endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol
2000: 16: 218-221.
21) - Iqbal MK, Johansson AA, Akeel RF,
Bergenholtz A, Omar R. A retrospective analysis of factors associated with the periapical status of restored, endodontically treated teeth.
Int J Prosthodont. 2003 Jan-Feb;16(1):31-8.
22) - Fox K, Gutteridge DL. An in vitro study
of coronal microleakage in root canal treated
teeth restored by the post and core technique.
Int Endod J 1997; 30:361-8.
23) - Demarchi MGA, Sato EFL: Leakage of
interim post and cores used during laboratory
fabrication of custom posts. J Endo 2002;
28:328-9.
24) - Sorensen JA, Martinoff JT. Intracoronal
reinforcement and coronal coverage: a study of
endodontically treated teeth. J Prosthet Dent.
1984 Jun;51(6):780-4.
25) - Cheung GS, Chan TK. Long-term survival of primary root canal treatment carried
out in a dental teaching hospital. Int Endod J
2003;36;117-28.
26) - Aquilino SA, Caplan DJ.Relationship
between crown placement and the survival of
endodontically treated teeth. J Prosthet Dent.
2002 Mar;87(3):256-63.
27) - Mannocci F, Bertelli E, Sherriff M,Watson
TF, Ford TR.Three-year clinical comparison
of survival of endodontically treated teeth
restored with either full cast coverage or with
direct composite restoration. J Prosthet Dent.
2002 Sep;88(3):297-301.
28) - Scurria MS, Shugars DA, Hayden WJ,
Felton DA. General Dentist’s Patterns of
Restoring Endodontically Treated Teeth. JADA
1995 126:775-779.
29) - Eckerbom M, Magnusson T. Restoring
endodontically treated teeth: a survey of
current opinions among board-certified pro-
Pag. - 50
sthodontists and general dental practitioners
in Sweden. Int J Prosthodont. 2001 MayJun;14(3):245-9.
30) - Al-Wahadni A, Gutteridge DL. An in vitro
investigation into the effects of retained coronal dentine on the strength of a tooth restored
with a cemented post and partial core restoration. Int Endod J. 2002 Nov;35(11):913-8.
31) - Isador F, Brondum K, Ravnholt G: The
influence of post length and crown ferrule
length on the resistance to cyclic loading of
bovine teeth with prefabricated titanium posts.
Int J Pros 1999 12:78-82.
32) - Libman W, Nicholls J: Load fatigue of
teeth restored with cast posts and cores and
complete crowns. Int J Prosthet 1995 1:155161.
33) - Mezzomo E, Massa F, Libera SD. Fracture
resistance of teeth restored with two different
post-and-core designs cemented with two
different cements: an in vitro study. Part I.
Quintessence Int. 2003 Apr;34(4):301-6.
34) - Robbins JW. Guidelines for the restoration of endodontically treated teeth. J Am
Dent Assoc 1990 120:558-566.
35) - Goodacre CJ, Spolnik KJ.The prosthodontic management of endodontically treated
teeth: a literature review. Part I. Success and
failure data, treatment concepts. J Prosthodont.
1994 Dec;3(4):243-50.
36) - Heydecke G, Butz F, Strub JR. Fracture
strength and survival rate of endodontically
treated maxillary incisors with approximal
cavities after restoration with different post
and core systems: an in-vitro study. J Dent.
2001 Aug;29(6):427-33.
37) - Sorensen JA, Martinoff JT. Endodontically
treated teeth as abutments._J Prosthet Dent.
1985 May;53(5):631-6.
38) - Hunter AJ, Feiglin B,Williams JF. Effects
of post placement on endodontically treated
teeth._J Prosthet Dent. 1989 Aug;62(2):166-72.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
39) - Guzy GE, Nichols JI. In vitro comparison
of intact endodontically treated teeth with and
without endo-post reinforcement. J Prosthet
Dent 42:39-44, 1979.
40) - Trope M, Maltz DO,Tronstad L.
Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol
1985 1:108-111.
41) - Baratieri LN, De Andrada MA, Arcari GM,
Ritter AV. Influence of post placement in the
fracture resistance of endodontically treated
incisors with direct composite. J Prosthet
Dent 2000 84(2):180-184.
42) - Kane J, Burgess JO. Modification of the
resistance form o amalgam coronal-radicular
restorations. J Prosthet Dent 1991 65:470-474.
43) - Standlee JP, Caputo AA, Collard EW,
Pollack MH: Analysis of stress distribution by
endodontic posts. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1972 33:952-960.
44) - Standlee JP, Caputo AA, Hanson EC:
Retention of endodontic dowels: effects of
cement, dowel length, diameter, and design. J
Prosthet Dent 1978 39:401-405.
45) - Felton DA,Webb EL, Kanoy BE, Dugoni
J.Threaded endodontic dowels: effect of post
design on incidence of root fracture. J Prosthet
Dent. 1991 Feb;65(2):179-87.
46) - Johnson JK, Sakamura JS: Dowel form
and tensile force. J Prosthet Dent 1978
40:645-649.
47) - Nergiz I, Schmage P, Ozcan M, Platzer
U. Effect of length and diameter of tapered
posts on the retention. J Oral Rehabil. 2002
Jan;29(1):28-34.
48) - Lambjerg-Hansen H, Asmussen E.
Mechanical properties of endodontic posts. J
Oral Rehab 1997 24:882-87.
49) - Martinez-Insua A, da Silva L, Rilo B,
Santana U. Comparison of the fracture resistances of pulpless teeth restored with a
cast post and core or carbon-fiber post with
a composite core. J Prosthet Dent. 1998
Nov;80(5):527-32.
50) - Akkayan B, Gulmez T. Resistance to fracture of endodontically treated teeth restored
with different post systems. J Prosthet Dent.
2002 Apr;87(4):431-7.
51) - Cormier CJ, Burns DR, Moon P. In vitro
comparison of the fracture resistance and
failure mode of fiber, ceramic, and conventional
post systems at various stages of restoration. J
Prosthodont. 2001 Mar;10(1):26-36.
52) - Newman MP,Yaman P, Dennison J, Rafter
M, Billy E. Fracture resistance of endodontically
treated teeth restored with composite posts. J
Prosthet Dent. 2003 Apr;89(4):360-7.
53) - al-Hazaimeh N, Gutteridge DL. An in
vitro study into the effect of the ferrule preparation on the fracture resistance of crowned
teeth incorporating prefabricated post and
composite core restorations. Int Endod J. 2001
Jan;34(1):40-6.
54) - Stankiewicz NR,Wilson PR. The ferrule
effect: a literature review. Int Endod J 2002;
35:575-81.
55) - Pilo R, Cardash HS, Levin E, Assif D.
Effect of core stiffness on the in vitro fracture
of crowned, endodontically treated teeth. J
Prosthet Dent. 2002 Sep;88(3):302-6.
56) - Mannocci F, Ferrari M,Watson TF.
Intermittent loading of teeth restored using
quartz fiber, carbon-quartz fiber, and zirconium
dioxide ceramic root canal posts. J Adhes
Dent. 1999 Summer;1(2):153-8.
57) - Saupe WA, Gluskin AH, Radke RA Jr.A
comparative study of fracture resistance
between morphologic dowel and cores and a
resin-reinforced dowel system in the intraradicular restoration of structurally compromised
roots. Quintessence Int. 1996 Jul;27(7):483-91.
58) - Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule
design and fracture resistance of endodontically treated teeth._J Prosthet Dent. 1990
May;63(5):529-36.
Pag. - 51
2007
59) - Zhi-Yue L,Yu-Xing Z. Effects of post-core
design and ferrule on fracture resistance of
endodontically treated maxillary central incisors. J Prosthet Dent. 2003 Apr;89(4):368-73.
60) - Freeman MA, Nicholls JI, Kydd WL,
Harrington GW. Leakage associated with
load fatigue-induced preliminary failure of full
crowns placed over three different post and
core systems. J Endod 1998; 24:26-32.
61) - Kirkevang LL, Orstavik D, HorstedBindslev P,Wenzel A. Periapical status and
quality of root fillings and coronal restorations
in a Danish population. Int Endod J 2000
Nov;33(6):509-15.
62) - De Moor RJ, Hommez GM, De Boever
JG, Delme KI, Martens GE. Periapical health
related to the quality of root canal treatment
in a Belgian population. Int Endod J 2000
Mar;33(2):113-20.
63) - Saunders WP, Saunders EM. Prevalence
of periradicular periodontitis associated with
crowned teeth in an adult Scottish subpopulation. Brit Dent J 1998; 185:137-40.
64) - Abbott PV. Incidence of root fractures
and methods used for post removal. Int
Endod J 2002 Jan;35(1):63-7.
65) - de Rijk WG. Removal of fiber posts from
endodontically treated teeth. Am J Dent. 2000
May;13(Spec No):19B-21B.
66) - Mentick AGB, Meeuwiseen R, Kayser AF,
Mulder J. Survival rate and failure characteristics of the all metal post and core restoration.
J Oral Rehab 1993 0:455-461.
67) - Torbjorner A, Karlsson S, Odman PA.
Survival rate and failure characteristics for
two post designs. J Prosthet Dent. 1995
May;73(5):439-44.
68) - Nanayakkara L, McDonald A, Setchell
DJ. Retrospective analysis of factors affecting
the longevity of post crowns [abstract 932]. J
Dent Res 1999 78:222.
69) - Weine FS,Wax AH,Wenckus CS.
Pag. - 52
Retrospective study of tapered, smooth post
systems in place for 10 years or more. J Endod.
1991 Jun;17(6):293-7.
70) - Valderhaug J, Jokstad A, Ambjornsen E,
Norheim PW. Assessment of the periapical and
clinical status of crowned teeth over 25 years.
J Dent. 1997 Mar;25(2):97-105.
71) - Ferrari M,Vichi A, Mannocci F, Mason PN.
Retrospective study of the clinical performance of fiber posts. Am J Dent. 2000 May;13(Spec
No):9B-13B.
72) - Glazer B. Restoration of endodontically treated teeth with carbon fibre posts--a
prospective study._J Can Dent Assoc. 2000
Dec;66(11):613-8.
73) - Malferrari S, Monaco C, Scotti R. Clinical
evaluation of teeth restored with quartz fiberreinforced epoxy resin posts. Int J Prosthodont.
2003 Jan-Feb;16(1):39-44.
74) - Burns DA, Krause WR, Douglas HB,
Burns DR. Stress distribution surrounding
endodontic posts. J Prosthet Dent. 1990
Oct;64(4):412-8.
75) - Standlee JP, Caputo AA.The retentive and
stress distributing properties of split threaded
endodontic dowels. J Prosthet Dent 1992;
68:436-42.
76) - Qualtrough AJ, Chandler NP, Purton
DG. A comparison of the retention of toothcolored posts._Quintessence Int. 2003
Mar;34(3):199-201.
77) - Isidor F, Brondum K. Intermittent loading of teeth with tapered, individually cast
or prefabricated, parallel-sided posts. Int J
Prosthodont. 1992 May-Jun;5(3):257-61.
78) - Sorensen JA, Martinoff JT. Clinically significant factors in dowel design._J Prosthet Dent.
1984 Jul;52(1):28-35.
79) - Raiden G, Costa L, Koss S, Hernandez
JL, Acenolaza V. Residual Thickness of Root
in First Maxillary Premolars with Post Space
Preparation. J Endod 1999 25(7):502-505.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
80) - Neagley RL. The effect of dowel preparation on apical seal of endodontically treated
teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969
28: 739-745.
81) - Junge T, Nicholls JI, Phillips KM, Libman
WJ. Load fatigue of compromised teeth:
a comparison of 3 luting cements.Int J
Prosthodont. 1998 Nov-Dec;11(6):558-64.
82) - Walton TR. An up to 15-year longitudinal study of 515 metal-ceramic FPDs: Part
2. Modes of failure and influence of various
clinical characteristics. Int J Prosthodont. 2003
Mar-Apr;16(2):177-82.
83) - Butz F, Lennon AM, Heydecke G, Strub
JR. Survival rate and fracture strength of
endodontically treated maxillary incisors with
moderate defects restored with different
post-and-core systems: an in vitro study. Int J
Prosthodont. 2001 Jan-Feb;14(1):58-64.
84) - Drummond JL, Bapna MS. Static and
cyclic loading of fiber-reinforced dental resin._
Dent Mater. 2003 May;19(3):226-31.
85) - Sidoli GE, King PA, Setchell DJ. An in vitro
evaluation of a carbon fiber-based post and core
system. J Prosthet Dent. 1997 Jul;78(1):5-9.
86) - Ottl P, Hahn L, Lauer HC, Fay M. Fracture
characteristics of carbon fibre, ceramic and
non-palladium endodontic post systems at
monotonously increasing loads. J Oral Rehabil.
2002 Feb;29(2):175-83.
87) - Raygot CG, Chai J, Jameson DL. Fracture
resistance and primary failure mode of endodontically treated teeth restored with a carbon fiber-reinforced resin post system in vitro.
Int J Prosthodont. 2001 Mar-Apr;14(2):141-5.
88) - Isidor F, Odman P, Brondum K.
Intermittent loading of teeth restored
using prefabricated carbon fiber posts. Int J
Prosthodont. 1996 Mar-Apr;9(2):131-6.
89) - Reid LC, Kazemi RB, Meiers JC. Effect
of fatigue testing on core integrity and post
microleakage of teeth restored with different
post systems. J Endod. 2003 Feb;29(2):125-31.
90) - Purton DG, Love RM. Rigidity and retention of carbon fibre versus stainless steel root
canal posts. Int Endod J 1996; 29:262-5.
91) - Gallo JR 3rd, Miller T, Xu X, Burgess
JO. In vitro evaluation of the retention of
composite fiber and stainless steel posts. J
Prosthodont. 2002 Mar;11(1):25-9.
92) - Drummond JL. In vitro evaluation
of endodontic posts. Am J Dent. 2000
May;13(Spec No):5B-8B.
93) - Mattison GD, Delivanis PD,Thacker RW,
Hassel KJ. Effect of post preparation on the
apical seal. J Prosthet Dent 1984; 51:785-9.
94) - Camp LR,Todd MJ.The effect of dowel
preparation on the apical seal of three common obturation techniques. J Prosthet Dent
1983; 50:664-6.
95) - Fan B,WU MK,Wesselink PR. Coronal
leakage along apical root fillings after immediate and delayed post spaces preparation. Endo
Dent Trauma 1999; 15:124-7.
96) - Abramovitz I,Tagger M,Tamse A, Metzger
Z.The effect of immediate vs. delayed post
space preparation on the apical seal of a root
canal filling: a study in an increased-sensitivity pressure-driven system. J Endod. 2000
Aug;26(8):435-9.
97) - Goodacre CJ, Spolnik KJ.The prosthodontic management of endodontically treated
teeth: a literature review. Part III.Tooth preparation considerations. J Prosthodont. 1995
Jun;4(2):122-8.
98) - Goodacre CJ, Spolnik KJ.The prosthodontic management of endodontically
treated teeth: a literature review. Part II.
Maintaining the apical seal. J Prosthodont. 1995
Mar;4(1):51-3
99) - Madison S, Zakariasen KL: Linear and
volumetric analysis of apical leakage in teeth
prepared for posts. J Endod 1984 10:422-427.
100) - Abramovitz L, Lev R, Fuss Z, Metzger
Z.The unpredictability of seal after post space
Pag. - 53
2007
preparation: a fluid transport study. J Endod.
2001 Apr;27(4):292-5.
101) - Nissan J, Dmitry Y, Assif D.The use of
reinforced composite resin cement as compensation for reduced post length. J Prosthet
Dent. 2001 Sep;86(3):304-8.
102) - Bachicha WS, DiFiore PM, Miller DA,
Lautenschlager EP, Pashley DH. Microleakage
of endodontically treated teeth restored with
posts. J Endod. 1998 Nov;24(11):703-8.
103) - Mannocci F, Ferrari M,Watson TF.
Microleakage of endodontically treated teeth
restored with fiber posts and composite cores
after cyclic loading: a confocal microscopic
study. J Prosthet Dent. 2001 Mar;85(3):284-91.
104) - Katebzadeh N, Dalton BC,Trope M.
Strengthening immature teeth during and after
apexification._J Endod. 1998 Apr;24(4):256-9.
105) - Ferrari M,Vichi A, Grandini S. Efficacy
of different adhesive techniques on bonding
to root canal walls: an SEM investigation. Dent
Mater. 2001 Sep;17(5):422-9.
106) - Boone KJ, Murchison DF, Schindler WG,
Walker WA 3rd. Post retention: the effect of
sequence of post-space preparation, cementation time, and different sealers. J Endod. 2001
Dec;27(12):768-71.
107) - Mayhew JT,Windchy AM, Goldsmith LJ,
Gettleman L. Effect of root canal sealers and
irrigation agents on retention of preformed
posts luted with a resin cement. J Endod. 2000
Jun;26(6):341-4.
108) - Varela SG, Rabade LB, Lombardero PR,
Sixto JM, Bahillo JD, Park SA. In vitro study
of endodontic post cementation protocols
that use resin cements. J Prosthet Dent. 2003
Feb;89(2):146-53.
109) - Vichi A, Grandini S, Davidson CL,
Ferrari M. An SEM evaluation of several adhesive systems used for bonding fiber posts
under clinical conditions. Dent Mater. 2002
Nov;18(7):495-502.
Pag. - 54
110) - Gateau P, Sabek M, Dailey B. In vitro
fatigue resistance of glass ionomer cements
used in post-and-core applications. J Prosthet
Dent. 2001 Aug;86(2):149-55.
111) - Mollersten L, Lockowandt P, Linden LA.
A comparison of strengths of five core and
post-and-core systems. Quintessence Int. 2002
Feb;33(2):140-9.
112) - Gateau P, Sabek M, Dailey B. Fatigue
testing & microscopic evaluation of post &
core restorations under artificial crowns. J
113) - Kovarik RE, Breeding LC, Caughman
WF. Fatigue life of three core materials under
simulated chewing conditions. J Prosthet Dent
1992 68:584-590.
114) - Hsu YB, Nicholls JI, Phillips KM, Libman
WJ. Effect of core bonding on fatigue failure of
compromised teeth. Int J Prosthodont. 2002
Mar-Apr;15(2):175-8.
115) - Oliva RA, Lowe JA: Dimensional stability of silver amalgam and composite used as
core materials. J Prosthet Dent 1987 57:554559.
116) - Kijsamanmith K,Timpawat S,
Harnirattisai C, Messer HH. Micro-tensile bond strengths of bonding agents to
pulpal floor dentine. Int Endod J. 2002
Oct;35(10):833-9.
117) - Fissore B, Nicholls, JI,Yuodelis RA. Load
fatigue of teeth restored by a dentin bonding
agent and a posterior composite resin. J
118) - Eakle WS. Effect of thermal cycling on
fracture strength and microleakage in teeth
restored with a bonded composite resin.
Dent Mater1986 2:114-117.
119) - Hashimoto M, Ohno H, Sano H, Kaga
M, Oguchi H. Degradation patterns of different
adhesives and bonding procedures. J Biomed
Mater Res. 2003 Jul 15;66B(1):324-30.
L’Informatore
Endodontico
Vol. 10, Nr. 1
120) - Hashimoto M, Ohno H, Sano H, Kaga
M, Oguchi H. In vitro degradation of resindentin bonds analyzed by microtensile bond
test, scanning and transmission electron microscopy._Biomaterials. 2003 Sep;24(21):3795-803
121) - Hashimoto M, Ohno H, Kaga M, Endo
K, Sano H, Oguchi H. In vivo degradation of
resin-dentin bonds in humans over 1 to 3
years. J Dent Res. 2000 Jun;79(6):1385-91.
122) - Duke ES, Lindemuth J.Variability of
clinical dentin substrates. Am J Dent. 1991
Oct;4(5):241-6.
123) - Gaston BA,West LA, Liewehr FR,
Fernandes C, Pashley DH. Evaluation of regional bond strength of resin cement to endodontic surfaces. J Endod. 2001 May;27(5):321-4.
124) - Ferrari M,Vichi A, Grandini S, Goracci
C. Efficacy of a self-curing adhesive-resin
cement system on luting glass-fiber posts
into root canals: an SEM investigation. Int J
Prosthodont. 2001 Nov Dec;14(6):543-9.
125) - Vichi A, Grandini S, Ferrari M.
Comparison between two clinical procedures for bonding fiber posts into a root canal:
a microscopic investigation. J Endod. 2002
May;28(5):355-60.
126) - Mannocci F, Bertelli E,Watson TF, Ford
TP. Resin-dentin interfaces of endodontically-treated restored teeth. Am J Dent. 2003
Feb;16(1):28-32.
127) - Mjor IA, Smith MR, Ferrari M, Mannocci
F.The structure of dentine in the apical region
of human teeth. Int Endod J. 2001 Jul;34(5):34653.
128) - Ferrari M,Vichi A, Garcia-Godoy F.
Clinical evaluation of fiber-reinforced epoxy
resin posts and cast post and cores. Am J Dent.
2000 May;13(Spec No):15B-18B.
129) - Heydecke G, Peters MC.The restoration of endodontically treated, single-rooted
teeth with cast or direct posts and cores:
a systematic review. J Prosthet Dent. 2002
Apr;87(4):380-6.
130) - Fredriksson M, Astback J, Pamenius
M, Arvidson K.A retrospective study of 236
patients with teeth restored by carbon fiberreinforced epoxy resin posts. J Prosthet Dent.
1998 Aug;80(2):151-7.
Pag. - 55
2007

Richard S. Schwartz, DDS James W. Robbins

Transcript

Documenti analoghi

ceram 450 - Nuova Franco Suisse Italia

Ricostruzione di denti devitali estremamente danneggiati – diversi

Portatarga T-Max 500 2008 ISTRUZIONI DI

Brochure - Dentsply

Efficace Ricostruzione del Moncone nei Denti Trattati

Cilindri Astral S

SCHEDE MANUTENZIONE

Trasmissioni a catena

Istruzioni di rigenerazione per i toner della HP Laserjet 4100

FORSIXFORYOU | Alice nel Paese delle meraviglie