Ricostruzione di denti devitali estremamente danneggiati – diversi

Ricostruzione di denti devitali estremamente danneggiati – diversi
tipi di perni e loro fissaggio
Autore: Dr. med. dent. Daniel Raab
Carie o traumi possono danneggiare un dente a tal punto che con la ricostruzione
mediante un’otturazione in plastica convenzionale o una corona senza perno moncone
non è possibile ottenere una buona prognosi a lungo termine (Figura 1). In questi casi, è
indicato utilizzare la superficie del canale radicolare per l’ancoraggio del restauro
pianificato.
Figura 1: quadro clinico di denti anteriori estremamente danneggiati. In questa
situazione solo il lume del canale offre, in parte, possibilità di ancoraggio per la protesi.
Possibilità di ancoraggio
In caso di sostanza dentale dura ancora sufficiente e di possibilità di lavorare in campo
totalmente asciutto, grazie al cosiddetto “preparato Melkschemel” è possibile fissare nel
canale un’otturazione di ricostruzione in materiale composito ancorata con adesivo. Questo
metodo ha il vantaggio di non indebolire meccanicamente la radice dentale con interventi di
preparazione, che sono invece necessari per le ricostruzioni con perno moncone. Tuttavia, la
tecnica adesiva è estremamente sensibile all’umidità [ZHANG et al 2005, ZEPPIERI et al
2003, SFONDRINI et al 2003, ELIADES et al 2002]. Nei denti danneggiati a tal punto che
un’otturazione di ricostruzione convenzionale non è sufficiente, generalmente non è nemmeno
più possibile lavorare in campo totalmente asciutto con la diga in lattice. A ciò si aggiunge il
fatto che anche se la diga è posizionata correttamente nel terzo radicolare coronale, nel lume
del canale può infiltrarsi umidità attraverso i canali marginali laterali. In questi casi, spesso
solo un perno offre l’ancoraggio necessario per un'otturazione ricostruttiva e una
protesizzazione successiva con corone.
A questo proposito, esistono diverse possibilità di ancoraggio dei perni nei canali radicolari;
nella figura 2 è illustrata una possibile classificazione.
Einteilung von Stiften
n
Nach dem Herstellungsverfahren
q
n
Nach dem Material
q
n
Metall, Keramik oder glasfaserverstärkter Komposit
Nach der Form
q
n
Individuell laborgefertigt oder konfektioniert
konisch oder zylindrisch
Nach der Oberflächengestaltung
q
Glatt oder mit Gewinde
Dr. med. dent. Daniel Raab
Figura 2: possibile classificazione dei perni per il fissaggio pulpare della protesi
La corona con perno utilizzata frequentemente negli scorsi decenni è stata quasi interamente
sostituita da sistemi a due componenti. Oggi quasi tutti i sistemi sono composti da un perno
moncone separato e da una corona fissata. Questa separazione consente da un lato la
sostituzione della corona, con la possibilità di lasciare nella radice dentale il perno moncone
difficile da rimuovere. Contemporaneamente, con la diversa direzione d’inserimento di perno
e corona si ottiene una ritenzione migliore [LAUER e OTTL 1995]. Inoltre, nei denti inclinati,
predisposti per pilastri per ponti, è più semplice ottenere una direzione d’inserimento comune.
Scelta di un sistema a perno adeguato
La scelta di un sistema a perno adeguato dipende dalla situazione clinica:
- in caso di denti estremamente devianti dalla norma, può essere indicata una
ricostruzione con perno moncone realizzato su misura in laboratorio. Offre il
vantaggio di poter compensare in modo specifico particolarità come ad esempio una
spiccata divergenza tra asse della corona e asse della radice al momento della
modellazione. Lo svantaggio è tuttavia il fatto che durante la preparazione della
direzione d'inserimento comune necessaria si perde anche la sostanza dentale dura
sana.
- Per i denti con punti accavallati nella dentina, una ricostruzione con perno moncone
pronto offre il vantaggio di poter conservare più sostanza dentale dura.
- Nella regione dei denti anteriori, tra i restauri in ceramica integrale pianificati, i perni
del colore del dente, in ceramica o in materiale composito rinforzato con fibra di vetro,
offrono il vantaggio che il risultato estetico non viene influenzato dai riflessi di
materiali scuri del perno.
- Per le radici corte o molto incurvate, con una rispettiva geometria del perno come ad
esempio perni avvitati è possibile ottenere un valore di ritenzione più elevato.
Tuttavia, l’inserimento di viti coniche comporta deformazioni della sostanza dentale
dura e quindi notevoli tensioni fessurali nella radice [NOLDEN 1985]. Ulteriori
caratteristiche di diverse geometrie del perno sono illustrate nella Tabella 1:
Tabella 1: confronto tra diverse geometrie del perno [secondo STIEFENHOFER e
STARK 1992 cit. in KOCH 2002]
Congruenza
canale/perno
Preparazione
Rischio di fratture
durante la preparazione
Comportamento di
cementazione
Ritenzione
Effetto cuneo dopo
carico occlusale
Perdita di precarico
Perni conici
+
Perni cilindrici
-
Viti
-
+
+
+/+/-
+/-
+
+/-
Ø
-
+/+
+
+/-
Ø
Ø
-
Presupposto di base
Un presupposto di base imprescindibile per una ricostruzione con perno moncone di qualsiasi
tipo è rappresentato da un pretrattamento endodontico efficace, con risultati clinici e
radiologici della regione periapicale nella norma [LAUER e OTTL 1995].
Requisiti per la preparazione
Il dente deve essere preparato per ricevere una ricostruzione con perno moncone. La
preparazione deve creare una forma di ritenzione e resistenza adeguata. Questa si ottiene se la
lunghezza del perno del canale radicolare è almeno della stessa lunghezza della corona che
verrà impiantata; la lunghezza ideale del perno dovrebbe corrispondere a due terzi di quella
della radice. Inoltre, la preparazione per il perno non dovrebbe occupare più di un terzo del
diametro della radice e dovrebbe avere un andamento parallelo alla superficie esterna della
radice [186]. Durante la preparazione, occorre inoltre assicurarsi che il perno non sia
predisposto per l’assorbimento o la trasmissione della forza di masticazione, ma che funga
esclusivamente da ancoraggio contro forze abducenti [K. KÖRBER 1985]. Nella regione dei
denti anteriori, la ricostruzione con perno moncone viene sollecitata prevalentemente da forze
di taglio, con la conseguente generazione di tensioni nella radice dentale e il pericolo di
fratture e di espulsioni. Per la trasmissione della forza è quindi necessario un contatto
superficiale orizzontale tra perno moncone e radice. La superficie labiale del moncone viene
smussata per diminuire la sollecitazione di flessione sul punto di fissaggio. Da un lato, le
forze di masticazione assiali vengono assorbite grazie a una cavità ausiliaria a scatola
sull’ingresso del canale radicale e, dall’altro, data la conformazione eccentrica si ottiene
inoltre una protezione antirotazione, con la quale vengono compensate le forze di torsione. La
cavità ausiliaria facilita il posizionamento univoco del perno moncone e il posizionamento
univoco del perno e rafforza il punto di fissaggio [SCHMEISSNER 1985]. La corona
protesica deve abbracciare sia il perno, sia il moncone del dente per evitare fratture verticali.
Grazie a questo principio di costruzione, si migliorano ritenzione e forma di resistenza. Un
altro requisito importante è l'accoppiamento geometrico tra lume del canale e perno
[HOFMANN 1988].
Anforderungen an die Präparation von
Stiftstumpfaufbauten
n
n
n
n
n
n
Stiftlänge etwa 2/3 der
Wurzellänge
Stiftdurchmesser kleiner 1/3
des Wurzeldurchmessers
Horizontaler Flächenkontakt
zwischen Stiftstumpfaufbau
und Wurzel
Abschrägung der labialen
Stumpfoberfläche
Kastenförmige Hilfskavität
(Rotationssicherung)
Formschlüßigkeit von
Kanallumen und Stiftform
[LAUER und OTTL 1995]
Dr. med. dent. Daniel Raab
Figura 3: requisiti per la preparazione di perni moncone colati
Fissaggio di sistemi a perno
Perni di metallo e di ceramica
L’uso di cemento a base di ossidofosfato di zinco (Harvard, Hoppegarten) per il fissaggio di
perni di metallo e anche di ceramica si è affermato da decenni. La sua capacità adesiva è
dovuta all’incuneamento meccanico delle particelle di cemento nelle superfici ruvide di radice
e perno e alla sua durezza. Rispetto ad altri materiali, si contraddistingue per i vantaggi
seguenti:
- validità clinica comprovata da lungo tempo
- potenziale allergenico pressoché assente
- ridotta sensibilità all’umidità
- indurimento chimico per effetto della sua reazione tra acidi e basi
- facilità di eliminazione del materiale in eccesso
- convenienza economica.
Perni avvitati
Per il fissaggio di perni avvitati vi sono diverse opinioni: secondo WIRZ et al [1987], grazie
alla precisione dello strumentario e delle viti non rimangono cavità dove possono depositarsi
sostanze corrosive, quindi si potrebbe rinunciare a una cementazione con cemento a base di
ossidofosfato di zinco. Tuttavia, poiché l’anatomia geometrica del canale radicolare può
presentare numerosi canali laterali (si veda la figura 4), è sensato chiuderli con un cemento di
fissaggio, come ad esempio il cemento a base di ossidofosfato di zinco (Harvard,
Hoppegarten). Molti autori [POWELL et al 1982, KÄYSER et al 1985, HOFMANN 1988]
consigliano quindi di utilizzare cemento a base di ossidofosfato di zinco anche con i perni
avvitati.
Dr. med. dent. Daniel Raab
Figura 4: rappresentazione comune di un canale radicolare (a sinistra). A destra viene
contrapposta una rappresentazione più realistica. Oltre a un canale principale, si
riconoscono numerosi altri canali laterali, in parte addirittura diramati.
Perni in fibra di vetro
Per il fissaggio dei perni in fibra di vetro, molti produttori consigliano la tecnica adesiva. In
uno studio pubblicato nel 2003, MEZZOMO et al hanno dimostrato che i perni di carbonio
composito utilizzati con un cemento a base di ossidofosfato di zinco o con un cemento-resina
sono stati in grado di resistere a 106,5 kg e/o 107,1 kg con sollecitazioni di taglio equipollenti,
se circondati da una ferula di dentina della larghezza di 2 mm. Senza questo anello di dentina,
il limite di carico ammontava a soli 71,3 e/o 84 kg [cit. in BEER et al 2003]. Tuttavia, la
preparazione di una ferula di dentina comporta spesso un determinato limite di preparazione
subgengivale; in una tale situazione un campo totalmente asciutto con la diga in lattice può
essere ottenuto solo entro certi limiti. Il grande svantaggio della tecnica adesiva è tuttavia la
sensibilità nei confronti dell’umidità [ZHANG et al 2005, ZEPPIERI et al 2003, SFONDRINI
et al 2003, ELIADES et al 2002]. A ciò si aggiunge il fatto che con l’inserimento della diga di
lattice sussiste il pericolo di infiltrazione di umidità nel sistema del canale radicolare
attraverso i canali laterali (figura 4). In questi casi, è indicato l’uso di un materiale di fissaggio
meno sensibile all’umidità, come ad esempio il cemento a base di ossidofosfato di zinco
(Harvard, Hoppegarten).
Riassunto
Esistono numerosi sistemi a perno diversi per la ricostruzione di denti devitali estremamente
danneggiati, il cui impiego si è affermato da anni. Il successo di un restauro non dipende
tuttavia tanto dal sistema a perno utilizzato, quanto piuttosto dal fatto che la corona impiantata
successivamente includa almeno 2 mm di dentina residua disposta ad anello. Tuttavia, la
preparazione di questa cosiddetta ferula di dentina comporta spesso un determinato limite di
preparazione subgengivale, che non consente di garantire più un campo totalmente asciutto. A
ciò si aggiunge il fatto che con l’inserimento della diga di lattice sussiste il pericolo di
infiltrazione di umidità nel sistema del canale radicolare attraverso i canali laterali. In questi
casi, si dovrebbe utilizzare un materiale di fissaggio meno sensibile all’umidità, come ad
esempio il cemento a base di ossidofosfato di zinco (Harvard, Hoppegarten).
Autore: Dr. med. dent. Daniel Raab
Nato a Bayreuth nel 1977
1997 Ingresso nelle forze armate e avviamento alla carriera di ufficiale
della sanità dell’esercito
1999 – 2004 Studi di odontoiatria presso la Freien Universität Berlin
2004 – 2006 Odontoiatra militare presso il centro sanitario di Burg
2006 Missione come odontoiatra militare durante la navigazione Standing
NATO Response Force Maritime Group 1
dal 2006 responsabile del gruppo odontoiatrico Bad Frankenhausen
2007 Promozione a Dr. med. dent. presso la Charité-Universitätsmedizin
Berlin
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