Modulo richiesta addebito SEPA - SDD

MANDATO SEPA DIRECT DEBIT CORE
AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C
Riferimento mandato
Dati relativi al Debitore
Cognome e Nome/ Ragione Sociale
Indirizzo
CAP
Località
Provincia
Codice
Paese
CIN
IBAN
CIN
N°
Paese
Titolare del Conto Corrente (indicare IBAN)
ABI
CAB
Presso la Banca
Numero Conto Corrente
Codice SWIFT (BIC)
Codice Fiscale del Debitore
Partita IVA(Facoltativo)
Dati relativi al Creditore
Ragione Sociale: LIQUIGAS S.p.A. – Codice identificativo del creditore (Credit Identifier) IT860010000001993160173
Indirizzo: VIA AMADEO n° 59 – CAP 20134 – località MILANO – provincia MI – Paese ITALIA
Il sottoscritto Debitore autorizza:
• Il Creditore a disporre sul conto corrente sopraindicato:
addebiti in via continuativa
un singolo addebito
• La Banca ad eseguire l'addebito secondo le disposizioni del Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto;
eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 (otto) settimane a decorrere dalla data di addebito in
conto.
Cognome e Nome del sottoscrittore
Codice fiscale del sottoscrittore
(le informazioni del sottoscrittore sono obbligatorie nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano)
Luogo e data
Firma del correntista
__________________________________________
________________________________________
N.B. I diritti del Debitore riguardanti l'autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca.
Dettagli relativi ai rapporto sottostante fra Creditore e Debitore— Indicazione facoltativa con finalità esclusivamente facoltative.
Eventuali soggetti per conto dei quali viene effettuato il pagamento:
Per pagamenti relativi a un contratto tra un soggetto diverso dal sottoscrittore e il Creditore (ad esempio liquidazione di fatture
intestate a terzi) usare questo campo per indicare il nominativo di tale soggetto. Se il pagamento concerne il sottoscrittore lasciare
in bianco.
Cognome e Nome dell'effettivo Debitore ________________________________________________________________________
Codice Identificativo dell'effettivo Debitore ______________________________________________________________________
Copia per Liquigas SpA
MANDATO SEPA DIRECT DEBIT CORE
AUTORIZZAZIONE PERMANENTE DI ADDEBITO IN C/C
Riferimento mandato
Dati relativi al Debitore
Cognome e Nome/ Ragione Sociale
Indirizzo
CAP
Località
Provincia
Codice
Paese
CIN
IBAN
CIN
N°
Paese
Titolare del Conto Corrente (indicare IBAN)
ABI
CAB
Presso la Banca
Numero Conto Corrente
Codice SWIFT (BIC)
Codice Fiscale del Debitore
Partita IVA(Facoltativo)
Dati relativi al Creditore
Ragione Sociale: LIQUIGAS S.p.A. – Codice identificativo del creditore (Credit Identifier) IT860010000001993160173
Indirizzo: VIA AMADEO n° 59 – CAP 20134 – località MILANO – provincia MI – Paese ITALIA
Il sottoscritto Debitore autorizza:
• Il Creditore a disporre sul conto corrente sopraindicato:
addebiti in via continuativa
un singolo addebito
• La Banca ad eseguire l'addebito secondo le disposizioni del Creditore.
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal Debitore con la Banca stessa.
Il sottoscritto ha facoltà di richiedere alla Banca rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto;
eventuali richieste di rimborso devono essere presentate entro e non oltre 8 (otto) settimane a decorrere dalla data di addebito in
conto.
Cognome e Nome del sottoscrittore
Codice fiscale del sottoscrittore
(le informazioni del sottoscrittore sono obbligatorie nel caso in cui Sottoscrittore e Debitore non coincidano)
Luogo e data
Firma del correntista
__________________________________________
________________________________________
N.B. I diritti del Debitore riguardanti l'autorizzazione sopra riportata sono indicati nella documentazione ottenibile dalla Banca.
Dettagli relativi ai rapporto sottostante fra Creditore e Debitore— Indicazione facoltativa con finalità esclusivamente facoltative.
Eventuali soggetti per conto dei quali viene effettuato il pagamento:
Per pagamenti relativi a un contratto tra un soggetto diverso dal sottoscrittore e il Creditore (ad esempio liquidazione di fatture
intestate a terzi) usare questo campo per indicare il nominativo di tale soggetto. Se il pagamento concerne il sottoscrittore lasciare
in bianco.
Cognome e Nome dell'effettivo Debitore ________________________________________________________________________
Codice Identificativo dell'effettivo Debitore ______________________________________________________________________
Copia per il Cliente