modulo garanzia implantare_it

Questionario di garanzia GEASS
smile club
Il prodotto reso deve essere sterilizzato in busta carta medicale con indicatore di sterilizzazione
Nome e Cognome
Denominazione sociale
IndirizzoCAPCittà
TelMail
Persona di riferimento
Prodotto reso
Cod.articolo
Numero lotto
Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza) Quantità
Sede*
Componenti sostitutivi richiesti (di valore non superiore a quello dei prodotti resi)
Cod.articolo
Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza)
* utilizzare numerazione FD
(es: 17, 25, 36, 42)
n° medio di impianti GEASS inseriti annualmente
Quantità
Dati del paziente
Codice identificativo
Età
qF
qM
Condizioni salute paziente
q Cardiopatie
q Coagulopatie
q Epatopatie
q Malattie neurologiche
q Diabete
q Tabagismo
q Osteoporosi
q Terapia radiante
q Dipendenza da alcool, droghe
q Terapia steroidea
q Xerostomia
q Disturbi linfatici
q Disturbi psicologici
q Assunzione bifosfonati
q Parafunzioni e bruxismo
q Malattia endocrina incontrollata
q Connettivite
q Chemioterapia
q Immunoresistenza compromessa
q Spinta della lingua/pronuncia blesa
q Altro/Allergie
Fase chirurgica
Data inserimento impianto
Data scopertura impianto
q Inserimento manuale q Adattatore contrangolo
Se l’impianto è stato inserito e rimosso lo stesso giorno, è stato inserito un altro impianto con successo nel sito durante l’intervallo?
q Sì q No
q A
q B
q C
q D
Qualità di osso del sito implantare
qE
A. Presenza della maggior parte della cresta alveolare
B. Moderato riassorbimento della cresta residua
C. Riassorbimento avanzato della cresta residua e residui di osso basale
D. Riassorbimento iniziale dell’osso basale
E. Riassorbimento accentuato dell’osso
Modalità di inserzione
q Post estrattivo immediato
q Post estrattivo differito (dopo 30 giorni)
q Alveoli guariti
Tecnica ricostruttiva q SI
q GBR
q Innesti ossei
q Distrazione ossea
q Split crest
q Grande rialzo sinusale
q Mini rialzo sinusale
www.geass.it
I
[email protected]
q NO
q 1
q 2
q 3
q4
1. Prevalenza di osso corticale residuo
2. Presenza di osso corticale intorno a osso spongioso
3. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di media densità
4. Sottile strato di osso corticale intorno a osso spongioso di bassa densità
Protocollo di carico adottato
q Carico immediato (entro 24 ore)
q Carico precoce (entro 40 giorni)
q Carico standard
Materiali utilizzati
q SI
q Osso autologo
q Osso omologo
q Osso eterologo
q Membrana riassorbibile
q Membrana non riassorbibile
q Griglie in titanio
q NO
GEASS srl I Via Madonna della Salute, 23 l 33050 Pozzuolo del Friuli (UD)
t. +39 0432 669191 l f. +39 0432 665323
Mod.16.07 - Rev.1 - 09.2013 - pag. 1/2
Quantità di osso del sito implantare
Informazioni sulla protesi
Progetto n°:
Componente dinamometrica usata?
q SI Torque applicato
q NO
q Non noto
NCM
Data installazione protesi provvisoria
Data installazione protesi definitiva
È stato rispettato il previsto appuntamento di follow-up
q SI
q NO
Fase protesica
Data carico impianto
q Provvisorio q Corona singola q Ponte superiore di n°______elementi q Definitivo
q Totale superiore
q Ponte inferiore di n°______elementi
q Totale inferiore
Valutazione dell’insuccesso implantare
Data rimozione impianto
Breve descrizione delle complicanze
Quale dei seguenti aspetti ha interessato l’evento?
q Mancata/perdita osteointegrazione causa precarico o sovraccarico
q Sovraccarico o tensione biomeccanica
q Trauma/incidente
q Trauma chirurgico iatrogeno
q Riassorbimento osseo
q Sito di estrazione immediato
q Adiacenza a dente endodontico
q Bruxismo
q Qualità/quantità inadeguata dell’osso
q Perforazione del seno
q Lingua (compressione)
q Frattura dell’impianto
q Peggioramento dell’igiene orale
q Indolenzimento
q Peri-implantite
q Infezione
q Precedente aumento dell’osso
q Compressione nervosa
q Rottura di componenti, specificare
q Altro
Al momento dell’insuccesso implantare è stato riscontrato
q Dolore
q Mobilità
q Intorpidimento
q Asintomatico
q Ipersensibilità
q Ascesso
q Sanguinamento
q Gonfiore
q Fistola
q Infiammazione
q Aumentata sensibilità
q Altro
Igiene orale del paziente
q 1. Normale
q 2. Leggera infiammazione, assenza di sanguinamento
q 3. Infiammazione ed arrossamento, sanguinamento al sondaggio
q 4. Sanguinamento spontaneo, infiammazione grave
Inviare una copia delle
Rx endorali
q 1. Pre-chirurgica dell’impianto eseguita in data
q 2. Post-chirurgica dell’impianto eseguita in data
Componenti sostitutivi richiesti (di valore non superiore a quello dei prodotti resi)
Codice articolo
Descrizione prodotto (impianto/moncone: linea implantare, diametro, lunghezza)
Data
www.geass.it
Quantità
Firma professionista
I
[email protected]
GEASS srl I Via Madonna della Salute, 23 l 33050 Pozzuolo del Friuli (UD)
t. +39 0432 669191 l f. +39 0432 665323
Mod.16.07 - Rev.1 - 09.2013 - pag. 2/2
q 3. Pre-estrattiva dell’impianto eseguita in data