alla questura di bergamo (1)

ATTENZIONE: per i numeri compresi fra parentesi attenersi alle istruzioni a pag. 4
ALLA QUESTURA DI BERGAMO (1)
Spazio per l'applicazione di una delle
due fotografie.
Cognome
Nome
Si legalizza la foto di:
Cognome del marito
Comune di nascita
(prov.
)
(prov.
)
Data di nascita
Comune di residenza
Altezza m.
Colore degli occhi, in codice (2)
(timbro e firma del funzionario)
Stato civile, in codice (3)
Sesso:
M
Attuale dimora
F
(prov.
Via
n.
)
N.B. : Operatore preposto
dell'Ufficio Passaporti o Altro
Pubblico Ufficiale (11)
tel.
RISERVATO ALL'UFFICIO
OGGETTO DELLA RICHIESTA (indicare con una croce il tipo di operazione che interessa, specificando, se
occorre, l'oggetto della domanda nello spazio sottostante riservato alle annotazioni)
PN
Rilascio passaporto (5)
DP
Duplicato passaporto smarrito, rubato, distrutto, deteriorato o esaurito
nelle pagine (6)
Tassa concessione governativa dovuto
al rilascio del passaporto nonché dopo il 1° anno per recarsi in Paesi
non appartenenti all'Unione Europea
SDI
PP
Proroga passaporto
CP
Correzione del passaporto
Allegare fotocopia carta d'identità per autentica autocertificazione non resa alla presenza
dell'incaricato
PROT.
N. PASSAPORTO
SPAZIO RISERVATO ALLE ANNOTAZIONI
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
DATA RILASCIO
-
Lei è cittadino italiano? ____________________________________________________________________________________________
-
Ha precedenti penali?
-
Conferma lo stato civile sopra indicato? _______________________________________________________________________________
-
Qual è il cognome e nome del coniuge? _______________________________________________________________________________
-
Ha figli minori di anni 18?
-
(A): nati da matrimonio ____________________________________________________________________________________________
SI
SI
NO
NO
Cognome
-
nome
(B): nati da genitori naturali _________________________________________________________________________________________
Cognome
-
data di nascita
nome
data di nascita
(C): nati da coniuge separato – divorziato ______________________________________________________________________________
Cognome
nome
data di nascita
-
È già in possesso di un documento di espatrio? _________________________________________________________________________
-
Tipo di documento ________________________________________________ numero ________________________________________
-
Autorità che lo ha emesso __________________________________________ data di emissione ________________________________
Solo per i minori degli anni 18 (10)
A - _________________________________________
Firma padre – copia doc. identità
B - _________________________________________
Firma padre naturale – copia doc. identità
C - _________________________________________
Firma padre separato-divorziato – copia doc. identità
__________________________________________________
(firma leggibile richiedente maggiorenne – copia doc. identità)
A - ______________________________________________
firma consenso genitore – copia doc. identità
B - ______________________________________________
firma consenso genitore naturale – copia doc. identità
C - ______________________________________________
firma consenso genitore separato-divorziato – copia doc. identità
A - _________________________________________
Firma madre – copia doc. identità
B - _________________________________________
Firma madre naturale – copia doc. identità
C - _________________________________________
Firma madre separata-divorziata – copia doc. identità
Il sottoscritto attesta che le firme di cui sopra sono state apposte in sua presenza, previo accertamento della identità
personale risultante dalla esibizione dei seguenti documenti:
RISEVATO ALL’UFFICIO
Tipo documento
Numero
-
Richiedente maggiorenne
-
Consenso del coniuge
-
Padre del minore
-
Madre del minore
Autorità emittente
Data emissione
Attesta altresì che la fotografia apposta a pagina n. 1 riproduce il richiedente.
Data __________________________________
Timbro
d’ufficio
_________________________________________
Firma leggibile qualifica del pubblico ufficiale (9)
ISTRUZIONI ED AVVERTENZE
1)
La domanda può essere presentata ai Commissariati di Pubblica Sicurezza o, in mancanza di questi, alla
Stazione dei Carabinieri o agli Uffici Comunali del luogo ove il richiedente risiede.
2)
Codice scala cromatica occhi:
A azzurri
G grigi
V verdi
3)
Stato civile
1 celibe/nubile
4)
2 coniugato/a
M marroni
3 vedovo/a
4 separato/a
N neri
5 divorziato/a
In caso di domanda rivolta ad ottenere il rilascio del nuovo passaporto allegare:
a) numero due fotografie recenti, identiche, di fronte, di formato cm. 4,0 x 4,0, a mezzo busto, capo scoperto, in
bianco e nero o a colori, di cui una autenticata, ovvero legalizzata dall’operatore preposto all’accettazione
dell’istanza, qualora il richiedente si presenti personalmente agli sportelli.
b) attestazione di versamento di euro 42,50 sul c.c. postale n.67422808 intestato al MINISTERO DELL’ECONOMIA
E DELLE FINANZE – DIPARTIMENTO DEL TESORO con causale “Importo per il rilascio dell’istanza del
passaporto elettronico”.
c) una marca amministrativa per passaporto € 40,29.
d) fotocopia della carta d’identità.
5)
In caso di smarrimento o furto allegare la denuncia presentata.
6)
L’art. 24 della legge n. 3 del 16 gennaio 2003 ha elevato a 10 anni la durata del passaporto, eliminando la
possibilità del rinnovo quinquennale. Nella fase transitoria i documenti rilasciati prima dell’entrata in vigore della
legge potranno essere prorogati fino a un massimo di dieci anni dalla data di rilascio.
7)
Allegare certificato di nascita del minore nonché due fotografie di cui una autenticata a cura dell’Ufficio
accettante.
8)
Indicare, in caso positivo, eventuali condanne a pene detentive o a pene pecuniarie. Precisare altresì se è
sottoposto a talune delle misure coercitive previste dagli artt. 281 e segg. c.p.p.
9)
Per il genitore richiedente con figli minori è necessario l’assenso dell’altro genitore. In mancanza dell’assenso
occorre il nulla osta del giudice tutelare. Il nulla osta non occorre quando il richiedente sia titolare esclusivo della
podestà sul figlio.
10)
Nel caso il richiedente sia minore degli anni 18 occorre la firma per assenso degli esercenti la potestà e, nel caso
di affidamento a persona diversa, anche di questa. Il minore di anni 10 deve viaggiare accompagnato (indicando
la persona accompagnatrice con apposita dichiarazione da sottoporre all’Ufficio Passaporti, a cui richiedere il
modulo, nel caso sia persona diversa dai genitori).
11)
Il Pubblico Ufficiale è il Funzionario competente a ricevere la documentazione (Commissariato di P.S. – Ufficio
locale di P.S. – Comando locale CC) oppure il Notaio, il Cancelliere, il Segretario Comunale o altro Funzionario
incaricato dal Sindaco (art. 18, 2° comma, D.P.R. 4 45/2000 e artt. 6 e 21 L. 21.11.1967 n. 1185).
NOTE
-
La consegna della pratica per il rilascio del passaporto elettronico per la giornata del sabato, presso il
Commissariato di P.S. a Treviglio Piazza del Popolo n°2, è subordinata ad un appuntamento che sarà
possibile fissare telefonando dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 12.00 al numero 0363.313308.
-
Senza appuntamento sarà sempre possibile presentare le domande per il rilascio del passaporto
elettronico al suddetto Commissariato di P.S. dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore 12.00.
-
Al Commissariato è necessario che il richiedente del passaporto, si rechi di persona per depositare le
impronte digitali (anche i minori a partire da 12 anni).