SCHEDA ISCRIZIONE/AGGIORNAMENTO AIRE (Anagrafe degli

Ufficio Passaporti, Consolato Generale d’Italia a Montreal (tel. +1 514 849-8351 int. 256)
DOMANDA RILASCIO PASSAPORTO PER ADULTI (18 ANNI E OLTRE)
La presente dichiarazione sostitutiva, resa in carta libera ed ai sensi degli
artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 non è soggetta ad autentica di firma.
b. Nr. 2 FOTO (MAX 6 MESI)
a. RICHIEDENTE
Il/La sottoscritto/a cittadino italiano/a:
1.
Nome/i
2.
Cognome
4 cm
3.
Luogo di nascita (città, provincia/territorio/stato, nazione)
4.
 
Sesso
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
4.1. Colore occhi

Statura
M

Azzurro
5.
F
Marrone
cm
piedi-pollici



Grigio
Nero
Verde
3.5 cm
Indirizzo
Nr., Via
Nr. app.
Firma del richiedente
Città, provincia/territorio/stato, nazione
6.
Cod. postale

Telefono
Nr. di telefono raggiungibile 9:00-17:00 lunedì-venerdì
7.
Comune di residenza/riferimento in Italia
8.
CHIEDE il rilascio del passaporto e DICHIARA:


Cell Casa Lavoro
Email
Prov.
Per i non residenti in Italia indicare il comune AIRE
 libero/a  coniugato/a
8.1. Stato civile
9.
8.2. Di avere pendenze penali in Italia
 SÌ
 NO
8.3. Di avere figli minori di anni 18
 SÌ
 NO
 separato/a  divorziato/a
Se sì, specificare quanti
 vedovo/a
___
8.4. Di avere figli affidati
 SÌ
 NO
8.5. Di avere obblighi alimentari
 SÌ
 NO
8.6. Di avere altra/e cittadinanza/e
 SÌ
 NO
Se sì, quali
8.7. Di possedere già passaporto italiano
 SÌ
 NO
Se sì, includere copia (pag. con foto, firma, ufficio di rilascio/rinnovo)
Chiede che sul pass. venga aggiunto il cognome del marito
 
Il cognome da sposata apparirà solamente sulla pag. 4
Sì No
_________________________________________
Cognome del marito
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dall’art. 76 D.P.R.
n. 445/2000, attesta che le informazioni di cui sopra sono esatte e veritiere. Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs
n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la
presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data ______________________ , ________________
Firma del richiedente
_____________________________________
gg/mm/aaaa
10.
c. ASSENSO DELL’ALTRO GENITORE (obbligatorio in presenza di figli minori di anni 18 - ex art. 3 L. 1185/1967)
Il/la sottoscritto/a (cittadino/a dell’Unione Europea Sì No) acconsente al rilascio del passaporto al richiedente.
Nome/i
Cognome
Luogo di nascita (città, prov./terr./stato, nazione)
Data nascita (gg/mm/aaa)
Firma e data
gg/mm/aaaa
La richiesta può essere presentata di persona al Consolato Generale d’Italia a Montreal, 3489 Drummond (angolo Dr. Penfield - Metro
verde fermata Peel – Bus 144), oppure inviata includendo copia di un documento d’identità valido (passaporto, patente, etc.) tramite:
Posta
Fax
Email
3489 Drummond, Montreal, QC - H3G 1X6 - CANADA
+1 514 499-9471
[email protected]
Spazio riservato all’ufficio
ALL./AIRE  SÌ  NO
ASSENSO  SÌ  NO
 Dichiarazione ricevuta per via telematica (ex art 38 D.P.R. 445/2000)
FOTO  SÌ  NO
 Si attesta che la foto b. risponde
alle sembianze del richiedente
Firma dell’impiegato incaricato _______________________________________
CGIM–M002 PAS IT (R01)
Aussi disponible en français (CGIM–M002 PAS FR)
Also available in English (CGIM–M002 PAS EN)
R.C.I. / C.R.P
NAT>15.8.92
 SÌ  NO
 SÌ  NO
MATRIMONIO  SÌ  NO
DIVORZIO
 SÌ  NO
Data
____ / ____ / ________