SCHEDA ISCRIZIONE/AGGIORNAMENTO AIRE (Anagrafe degli
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SCHEDA ISCRIZIONE/AGGIORNAMENTO AIRE (Anagrafe degli
Ufficio Passaporti, Consolato Generale d’Italia a Montreal (tel. +1 514 849-8351 int. 256) DOMANDA RILASCIO PASSAPORTO PER ADULTI (18 ANNI E OLTRE) La presente dichiarazione sostitutiva, resa in carta libera ed ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 non è soggetta ad autentica di firma. b. Nr. 2 FOTO (MAX 6 MESI) a. RICHIEDENTE Il/La sottoscritto/a cittadino italiano/a: 1. Nome/i 2. Cognome 4 cm 3. Luogo di nascita (città, provincia/territorio/stato, nazione) 4. Sesso Data di nascita (gg/mm/aaaa) 4.1. Colore occhi Statura M Azzurro 5. F Marrone cm piedi-pollici Grigio Nero Verde 3.5 cm Indirizzo Nr., Via Nr. app. Firma del richiedente Città, provincia/territorio/stato, nazione 6. Cod. postale Telefono Nr. di telefono raggiungibile 9:00-17:00 lunedì-venerdì 7. Comune di residenza/riferimento in Italia 8. CHIEDE il rilascio del passaporto e DICHIARA: Cell Casa Lavoro Email Prov. Per i non residenti in Italia indicare il comune AIRE libero/a coniugato/a 8.1. Stato civile 9. 8.2. Di avere pendenze penali in Italia SÌ NO 8.3. Di avere figli minori di anni 18 SÌ NO separato/a divorziato/a Se sì, specificare quanti vedovo/a ___ 8.4. Di avere figli affidati SÌ NO 8.5. Di avere obblighi alimentari SÌ NO 8.6. Di avere altra/e cittadinanza/e SÌ NO Se sì, quali 8.7. Di possedere già passaporto italiano SÌ NO Se sì, includere copia (pag. con foto, firma, ufficio di rilascio/rinnovo) Chiede che sul pass. venga aggiunto il cognome del marito Il cognome da sposata apparirà solamente sulla pag. 4 Sì No _________________________________________ Cognome del marito Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, attesta che le informazioni di cui sopra sono esatte e veritiere. Dichiara, altresì, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data ______________________ , ________________ Firma del richiedente _____________________________________ gg/mm/aaaa 10. c. ASSENSO DELL’ALTRO GENITORE (obbligatorio in presenza di figli minori di anni 18 - ex art. 3 L. 1185/1967) Il/la sottoscritto/a (cittadino/a dell’Unione Europea Sì No) acconsente al rilascio del passaporto al richiedente. Nome/i Cognome Luogo di nascita (città, prov./terr./stato, nazione) Data nascita (gg/mm/aaa) Firma e data gg/mm/aaaa La richiesta può essere presentata di persona al Consolato Generale d’Italia a Montreal, 3489 Drummond (angolo Dr. Penfield - Metro verde fermata Peel – Bus 144), oppure inviata includendo copia di un documento d’identità valido (passaporto, patente, etc.) tramite: Posta Fax Email 3489 Drummond, Montreal, QC - H3G 1X6 - CANADA +1 514 499-9471 [email protected] Spazio riservato all’ufficio ALL./AIRE SÌ NO ASSENSO SÌ NO Dichiarazione ricevuta per via telematica (ex art 38 D.P.R. 445/2000) FOTO SÌ NO Si attesta che la foto b. risponde alle sembianze del richiedente Firma dell’impiegato incaricato _______________________________________ CGIM–M002 PAS IT (R01) Aussi disponible en français (CGIM–M002 PAS FR) Also available in English (CGIM–M002 PAS EN) R.C.I. / C.R.P NAT>15.8.92 SÌ NO SÌ NO MATRIMONIO SÌ NO DIVORZIO SÌ NO Data ____ / ____ / ________