Modello di Denuncia di Sinistro

Modello di Denuncia di Sinistro
Cigna Dent
1- Dati personali del titolare della polizza
Polizza Numero: ............................................................
Nome: .....................................................................................................
Cognome: ............................................................................. Data di nascita: .........../............/.....................
Codice fiscale: ........................................................................
Indirizzo completo: .........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Luogo di nascita: .........................................................................................
E-Mail: ..................................................................................
Numero di telefono (fisso e/o cellulare): ..........................................................................................................................................................
2- Dati personali del richiedente
(solo se diverso dal Titolare della Polizza)
Nome: .....................................................................................................
Cognome: ............................................................................. Data di nascita: .........../............/.....................
Codice fiscale: ........................................................................
Indirizzo completo: .........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Luogo di nascita: .........................................................................................
E-Mail: ..................................................................................
Numero di telefono (fisso e/o cellulare): ..........................................................................................................................................................
3- Domande generali sul sinistro
É la prima volta che denuncia un sinistro presso Cigna? Sì
No
Se No, La preghiamo di riportare data, ragione ed il numero di riferimento del sinistro: .......................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Denuncerà il medesimo sinistro presso altre compagnie di assicurazione? Sì
No
Se Sì, prego riporti nome della compagnia, polizza e numero del sinistro: ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
4- Dati bancari
Nome e cognome del titolare del conto: ..........................................................................................................................................................
Istituto bancario: ............................................................................................................................................................................................
Città: ............................................................................................................................................................................................................
Codice IBAN : ..............................................................................................................................................................................................
Codice SWIFT/BIC: ......................................................................................................................................................................................
5- Documentazione da allegare
Si prega di fornire la seguente documentazione:
•
Copia della carta d’identità o passaporto del titolare della polizza;
•
Fattura originale del dentista;
•
Documentazione medica relativa al Suo sinistro;
•
Ogni altro documento ufficiale che Cigna possa ritenere utile ai fini della gestione del Suo sinistro.
Usi questo spazio per includere ulteriori informazioni pertinenti:
Si prega di restituire questo Modello a Cigna Life, all’indirizzo
La preghiamo di verificare che il modulo di denuncia sia compilato in tutte le sue parti e sia da Lei firmato. Tale modulo potrà essere inviato tramite
e-mailall’indirizzo:[email protected]:
Cigna International
Via Falcone, 7
20123 Milano
6- Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili
I dati personali forniti dal Titolare della polizza, Assicurato, dai Beneficiari della stessa o rappresentanti di questi ultimi, all’Assicuratore (“Dati
Personali”),sarannoinseritiall’internodiunabancadatidicuiCignaèesclusivatitolare.Idatifornitipotrannoessereutilizzatidall’aziendaperfinalità
relativeallagestionefunzionaledellapolizzaassicurativa;laprevenzioneedinvestigazionedellafrode;l’analisimirataperscopidimarketing;l’offerta
diprodottiassicurativie/oservizidiassistenzamedica/socialefornitidall’Assicuratore,odaaltreaziendefacentipartedellostessoGruppo,allequali
èconsentitol’accessoaiDatiPersonali.
IlTitolaredellapolizza,l’Assicuratoe,laddovesiritengaopportuno,iBeneficiari,odirappresentantidiquestiultimi,verrannodebitamenteinformati
edautorizzerannoespressamenteCignaatrattaree/otrasferireipropriDatiPersonalialleparticoinvoltenellagestionedell’assicurazione,iviincluse
le entità ri-assicurative o co-assicurative ed ogni altra entità il cui scopo sia la collezione dei Premi di polizza, attraverso ogni forma di pagamento, in
svolgimento delle finalità sopra elecante anche laddove esse vengano realizzate in sedi ubicate negli Stati Uniti, paese nel quale il livello di protezione
deiDatiPersonalinonèequivalente.Inqualsiasicircostanza,Cignaforniràaisoggettiaventidiritto,previarichiesta,unalistacompletaedaggiornata
di tutte le entità aventi accesso ai Dati Personali. Cigna, le menzionate entità o le aziende appartenenti al suo Gruppo, potranno trattare i Suoi Dati
Personali per un periodo massimo di 6 mesi successivamente alla cancellazione della polizza assicurativa al fine di determinare la ragione che ha
indottoallarescissionedelcontratto,dipoterpromuovereprodottialternativiegestireun’eventualeoffertaecontrattazionedeglistessi.Sedesidera
che i Suoi dati non vengano più trattati per le finalità esposte successivamente alla data di cancellazione della polizza, La preghiamo di mettersi
in contatto con Cigna attraverso un canale che consenta il riscontro inequivocabile della Sua identità (e.g. tramite posta allegando fotocopia del
passaporto o carta di identità validi).
IlTitolaredellapolizza,l’Assicuratoe,laddovesiritengaopportuno,iBeneficiari,odirappresentantidiquestiultimi,potrannoesercitareinogni
momentoildirittoadottenerel’accesso,larettifica,lacancellazionedeiDatiPersonali,odopporsiallorotrattamento,secondoquantostabilitodalla
regolamentazione applicabile in materia, contattando Cigna Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V., presso la Rappresentanza Generale per
l’Italia,PiazzadellaRepubblica30,20124Milanoattraversouncanalecheconsentailriscontroinequivocabiledell’identitàdelsollecitante(e.g.
tramite posta allegando fotocopia del passaporto o carta di identità validi).
Laddovenellapolizzasiincludanodatipersonalirelativiasoggettidiversidall’Intestatario,siriterràquest’ultimoilresponabilediinformarlidell’inclusione
dei loro dati nella banca dati precedentemente menzionata, così come di ogni altro tema affrontato in questa sezione.
7- Dichiarazione del richiedente
Il richiedente dichiara che le informazioni sopra fornite sono corrette e veritiere. Il richiedente riconosce altresì che in caso di una qualsiasi falsa
testimonianzainrelazioneallapolizzasottoscrittaconCigna,potràperderetuttiidirittisuquest’utima,olariduzionedeglistessinellamisuraincui
i dati forniti siano falsi.
Il richiedente autorizza Cigna International e/o ogni altra Compagnia che rappresenta quest’ultima ai fini della gestione di questa polizza, ad
investigareeprocacciareinformazionichesireputinonecessarieperiltramitedifonticonsideraterilevantiaglieffettidell’assicurazione,inparticolare
presso ogni azienda per la quale il richiedente abbia precedentemente lavorato.
In special modo, il richiedente da espressamente il proprio consenso ed autorizza Cigna ad ottenere ogni informazione medica che si consideri
rilevante ai fini della gestione e valutazione di tutti i Sinistri relazionati alla polizza assicurativa, presso ogni medico professionista che abbia prestato
i propri servizi per il trattamento, diagnosi od orientamento delle patologie di cui affetto.
Ilrichiedenteconcordaaltresìcheunacopiadelpresenteconsensoabbialamedesimavaliditàdell’originale.
Firma: …………………………………..
Lì: …………………………………………..
Cigna La ringrazia per aver completato accuratamente questo Modello di Denuncia di Sinistro
CignaLifeInsuranceCompanyofEurope,S.A.–N.V.,sedelegaleinAvenuedeCortenbergh,52,1000–Bruxelles,Belgio.RPM0421.437.284,esercitantel’attivitàassicurativainItaliain
regimedilibertàdistabilimentoRamoVita1exD.Lgs.n.174/1995eRamoDanni1e2exD.Lgs.n.175/1995.RappresentanzaGeneraleperl’Italia:PiazzadellaRepubblica,30,
20124 Milano. Tel: 800961920, Fax: 800227708, C.F. e numero di iscrizione al R.I. de Milano 0410.472.1008
Da far compilare al Dentista:
Nome del Dentista: .................................................................................................................................................................................
Fa parte del nostro Network: Sì
No Indirizzo: ................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Telefono:................................................................................
Fax: ......................................................................................................
Cigna rimborso
FUORI network
Numero di
trattamenti
Costo Totale
A. PREVENZIONE ED IGIENE
Pulizia della bocca
Detartrasi+lezione
per il mantenimento
dell'igiene orale
1. Ablazione tartaro su
tutto il complesso tramite
ultrasuoni oppure tramite
curettaggio manuale
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100% fino ad un
massimo di € 60
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B. EMERGENZA
1. Visita d’emergenza (con intervento d’urgenza)
fino ad un massimo
di € 100 per singola
emergenza
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trattamento
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(Fuori network solo nel caso in cui l’evento si verifichi in localitá senza dentisti convenzionati)
€ 100 per emergenza, fino ad un massimo di € 500 all’anno
C. INFORTUNIO
1. Qualsiasi prestazione medico sanitaria a seguito
di infortunio
100 % del costo del
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trattamento
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€ 500 all’anno
Totale Fattura
Firma: …………………........................……………….. Data e timbro: ……….........................…………………………..