Modello di Denuncia di Sinistro
Transcript
Modello di Denuncia di Sinistro
Modello di Denuncia di Sinistro Decesso 1- Dati personali del deceduto Polizza Numero: ............................................................ Nome: ..................................................................................................... Cognome: ............................................................................. Data di nascita: .........../............/..................... Codice fiscale: ........................................................................ Indirizzo completo: ......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Luogo di nascita: ......................................................................................... Occupazione: ......................................................................... 2- Dati personali del beneficiario Nome: ..................................................................................................... Cognome: ............................................................................. Data di nascita: .........../............/..................... Codice fiscale: ........................................................................ Indirizzo completo: ......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Luogo di nascita: ......................................................................................... E-Mail: .................................................................................. Numero di telefono (fisso e/o cellulare): .......................................................................................................................................................... Si prega di far riferimento alla lista di documentazione da allegare; si necessita di un riscontro del diriitto legale a percepire l’indennizzo. Informazioni relative alla persona di contatto qualora diversa dal beneficiario: …………………………………………………………………........…. ..................................................................................................................................................................................................................... 3- Domande generali sul Sinistro É la prima volta che denuncia un sinistro presso CIGNA? Sì No Se No, La preghiamo di riportare data, ragione ed il numero di riferimento del sinistro: ....................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Denuncerà il medesimo sinistro presso altre compagnie di assicurazione? Sì No Se Sì, prego riporti nome della compagnia, polizza e numero del sinistro: .......................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 4- Informazioni sul decesso (Si prega di allegare il certificato di morte e informazioni mediche a Sua disposizione) Quando è venuto a mancare l’assicurato? .........../............/...........alle ore .....:..... Dove è avvenuto il decesso? …………………………………. ..................................................................................................................................................................................................................... La preghiamo di fornire i dettagli del decesso:................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Informazioni sul medico di base: nome completo, indirizzo, telefono e fax: ……………………………………………………………………………… ..................................................................................................................................................................................................................... E’ intervenuta la Pubblica Autorità? Se Sì, si prega di fornirne il verbale o copia certificata di esso. Qualora vi fossero implicazioni legali a seguito del decesso del cliente, si prega di fornire i dettagli dello studio o rappresentante legale coinvolti: ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... 5- Informazioni sulla carta di credito/ente creditizio Nome dell’ente creditizio o carta di credito: ..................................................................................................................................................... Numero di riferimento del finanziamento o numero della carta di credito ........................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... Data di attivazione della carta di credito o finanziamento .........../............/.................... Data di scadenza della carta di credito o finanziamento .........../............/.................... 6- Documentazione da allegare Si prega di fornire la seguente documentazione: • Certificatomedicocheattestilacausadeldecesso; • DocuemntodiIdentità; • Certificatodimorteocopiacertificatediesso; • VerbaledellaPubblicaautoritàocopiacertificatadiessoincasodiincidente; • Cartellaclinicadell’ospedaleeletteradidimissionequaloraildecessosiastatoprecedutodaricovero; • Certificatoufficialenelqualefigurinoibeneficiarioglieredidesignati; • OgnialtrodocumentoufficialecheCIGNApossaritenereutileaifinidellagestionedelsinistro,iviinclusouncerificado del medico legale. Si prega di restituire questo Modello a CIGNA Life, all’indirizzo: CIGNA Life Insurance Company of Europe, S.A. – N.V. Rappresentanza Generale per l’Italia Via Falcone, 7 20123 Milano (MI) Italia Usi questo spazio per includere qualunque informazione pertinente 7- Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili I dati personali forniti dal Titolare della polizza, Assicurato, dai Beneficiari della stessa o rappresentanti di questi ultimi, all’Assicuratore (“Dati Personali”), saranno inseriti all’interno di una banca dati di cui CIGNA LIFE INSURANCE COMPANY OF EUROPE, S.A.-N.V., presso la succursale spagnola, (CIGNA) è esclusiva titolare. I dati forniti potranno essere utilizzati dall’azienda per finalità relative alla gestione funzionale della polizza assicurativa; la prevenzione ed investigazione della frode; l’analisi mirata per scopi di marketing; l’offerta di prodotti assicurativi e/o servizi di assistenza medica/sociale forniti dall’Assicuratore, o da altre aziende facenti parte dello stesso Gruppo, alle quali è consentito l’accesso ai Dati Personali. Il Titolare della polizza, l’Assicurato e, laddove si ritenga opportuno, i Beneficiari, od i rappresentanti di questi ultimi, verranno debitamente informati ed autorizzeranno espressamente CIGNA a trattare e/o trasferire i propri Dati Personali alle parti coinvolte nella gestione dell’assicurazione, ivi incluse le entità ri-assicurative o co-assicurative ed ogni altra entità il cui scopo sia la collezione dei Premi di polizza, attraverso ogni forma di pagamento, in svolgimento delle finalità sopra elecante anche laddove esse vengano realizzate in sedi ubicate negli Stati Uniti, paese nel quale il livello di protezione dei Dati Personali non è equivalente. In qualsiasi circostanza, CIGNA fornirà ai soggetti aventi diritto, previa richiesta, una lista completa ed aggiornata di tutte le entità aventi accesso ai Dati Personali. CIGNA, le menzionate entità o le aziende appartenenti al suo Gruppo, potranno trattare i Suoi Dati Personali per un periodo massimo di 6 mesi successivamente alla cancellazione della polizza assicurativa al fine di determinare la ragione che ha indotto alla rescissione del contratto, di poter promuovere prodotti alternativi e gestire un’eventuale offerta e contrattazione degli stessi. Se desidera che i Suoi dati non vengano più trattati per le finalità esposte successivamente alla data di cancellazione della polizza, La preghiamo di mettersi in contatto con CIGNA attraverso un canale che consenta il riscontro inequivocabile della Sua identità (e.g. tramite posta allegando fotocopia del passaporto o carta di identità validi). Il Titolare della polizza, l’Assicurato e, laddove si ritenga opportuno, i Beneficiari, od i rappresentanti di questi ultimi, potranno esercitare in ogni momento il diritto ad ottenere l’accesso, la rettifica, la cancellazione dei Dati Personali, od opporsi al loro trattamento, secondo quanto stabilito dalla regolamentazione applicabile in materia, contattando Cigna Life Insurance Company of Europe SA-NV, presso la succursale spagnola, Parque Empresarial La Finca, Paseo del Club Deportivo No.1, Edificio 14 Planta Baja, 28223 Pozuelo de Alarcon – Madrid, attraverso un canale che consenta il riscontro inequivocabile dell’ identità del sollecitante (e.g. tramite posta allegando fotocopia del passaporto o carta di identità validi). Laddove nella polizza si includano dati personali relativi a soggetti diversi dall’Intestatario, si riterrà quest’ultimo il responabile di informarli dell’inclusione dei loro dati nella banca dati precedentemente menzionata, così come di ogni altro tema affrontato in questa sezione. 8 - Dichiarazione del richiedente Il richiedente dichiara che le informazioni sopra fornite sono corrette e veritiere. Il richiedente riconosce altresì che in caso di una qualsiasi falsa testimonianza in relazione alla polizza sottoscritta con CIGNA, potrà perdere tutti i diritti su quest’utima, o la riduzione degli stessi nella misura in cui i dati forniti siano falsi. Il richiedente autorizza CIGNA International e/o ogni altra Compagnia che rappresenta quest’ultima ai fini della gestione di questa polizza, ad investigare e procacciare informazioni che si reputino necessarie per il tramite di fonti considerate rilevanti agli effetti dell’assicurazione, in particolare presso ogni azienda per la quale il richiedente abbia precedentemente lavorato. In special modo, il richiedente da espressamente il proprio consenso ed autorizza CIGNA ad ottenere ogni informazione medica che si consideri rilevante ai fini della gestione e valutazione di tutti i Sinistri relazionati alla polizza assicurativa, presso ogni medico professionista che abbia prestato i propri servizi per il trattamento, diagnosi od orientamento delle patologie di cui affetto. Il richiedente concorda altresì che una copia del presente consenso abbia la medesima validità dell’originale. Firma: ………………………………….. Lì: ………………………………………….. CIGNA La ringrazia per aver completato accuratamente questo Modello di Denuncia di Sinistro CIGNA Life Insurance Company of Europe, S.A. – N.V., sede legale in Avenue de Cortenbergh, 52, 1000 – Bruxelles, Belgio. RPM 0421.437.284, esercitante l’attività assicurativa in Italia in regime di libertà di stabilimento Ramo Vita 1 ex D. Lgs. n. 174/1995 e Ramo Danni 1 e 2 ex D. Lgs. n. 175/1995. Rappresentanza Generale per l’Italia: Piazza della Repubblica, 30, 20124 Milano. Tel: 800961920, Fax: 800227708, C.F. e numero di iscrizione al R.I. de Milano 0410.472.1008