Modello di Denuncia di Sinistro

Modello di Denuncia di Sinistro
Invalidità/Inabilità
1- Dati personali del titolare della polizza
Polizza Numero: ............................................................
Nome: .....................................................................................................
Cognome: ............................................................................. Data di nascita: .........../............/.....................
Codice fiscale: ........................................................................
Indirizzo completo: .........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Luogo di nascita: .........................................................................................
E-Mail: ..................................................................................
Numero di telefono (fisso e/o cellulare): ..........................................................................................................................................................
2- Dati personali del richiedente
(solo se diverso dal Titolare della Polizza)
Nome: .....................................................................................................
Cognome: ............................................................................. Data di nascita: .........../............/.....................
Codice fiscale: ........................................................................
Indirizzo completo: .........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Luogo di nascita: .........................................................................................
E-Mail: ..................................................................................
Numero di telefono (fisso e/o cellulare): ..........................................................................................................................................................
3- Domande generali sul sinistro
É la prima volta che denuncia un sinistro presso Cigna? Sì
No
Se No, La preghiamo di riportare data, ragione ed il numero di riferimento del sinistro: .......................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Denuncerà il medesimo sinistro presso altre compagnie di assicurazione? Sì
No
Se Sì, prego riporti nome della compagnia, polizza e numero del sinistro: ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
4- Dati relativi alla Sua occupazione
Che lavoro svolge abitualmente? ....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
É/Era un lavoratore dipendente o autonomo? ..................................................................................................................................................
Ragione sociale dell’azienda presso la quale è/era impiegato e telefono di contatto: ……….........................…………………………………………
Indirizzo completo del Suo luogo di lavoro/datore di lavoro: ……………………………………………………………………………………………..
Il Suo ultimo giorno di lavoro: …../....../..........
Che mansioni svolge abitualmente?.................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
La Sua condizione é derivata da tali mansioni?
Sì
No
5- Informazioni sul Suo stato di salute
Causa dell’Invalidità/Inabilità: Malattia
Incidente/Infortunio
In casi di Malattia, si prega di riportare la diagnosi della patologia che ha comportato tale Invaliditá/ Inabilitá ..................................................... .....................................................................................................................................................................................................................
Soffre di altre patologie che possano essere relazionate alla presente condizione? ..............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Data in cui appaiono i primi sintomi. ……./……./……
É mai stato sottoposto a visita medica o ricoverato per la stessa patologia? SÌ
No
Se SÌ, si prega di specificare il periodo/precedente ricovero: dal ……./........./.......... al ........../......../...........
Si prega di fornire i dettagli relativi al medico curante che l’ha avuta in osservazione per questa patologia:...........................................................
…………………………………………………………………………………………………………………….................………………………………..
6 - Particolari relativi all’Incidente/Infortunio
(si prega di compilare solo in caso di Incidente/Infortunio)
Quando ha avuto luogo l’Incidente/Infortunio? ......./......../…….
Come si è verificato? Si prega di fornire i dettagli e le circostanze dell’accaduto: ................................................................................................
.......................................................................................……………………………………………………………………………………...............
…………………………………………………………….....................................……………………………………………………………………......
Si prega di fornire la data ed ora dell’Incidente: ......../........./......... – alle ore ...... : .......
Che lesioni ha subito? ……………………..........……………………………………………………………………………………………………………
……………........……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
E’ intervenuta la Pubblica Autorità? Se Sì, si prega di fornirne il verbale o copia certificata di esso.
Qualora vi fossero implicazioni legali si prega di fornire i dettagli dello studio o rappresentante legale coinvolto: ..................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
7- Informazioni sulle cure fisioterapeutiche
(Se la Sua polizza prevede la copertura per fisioterapia si prega di compilare la seguente sezione)
È stato sottoposto a fisioterapia in relazione alla Sua Invalidità?
Si
No
Se Sì, la preghiamo di fornire i dettagli ............................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Numero totale dei giorni in cui ha ricevuto cure fisioterapeutiche: ...... giorni
Il trattamento è stato portato a termine? Sì
No
Se No, si prega di specificare quando ritiene che si concluderanno le cure: …………….............……………………………………………………….
.....................................................................................................................................................................................................................
8 - Dichiarazione del Suo medico curante
Lei è il medico di base del richiedente? Sì
– (Da far compilare al medico curante. Le spese correlate saranno a carico exclusivo del richiedente)
No
Se Sì, da quando? ...…./…..../….....
Se No, la preghiamo di fornire le informazioni relative al medico di base del Suo paziente ..................................................................................
La preghiamo di fornire la diagnosi dettagliata della condizione che ha causato l’Invalidità/Inabilità del Suo paziente:...........................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Data in cui appaiono i primi sintomi. ……./……./…...…
Data in cui ha prestato al paziente le prime cure: .........../............/..................
Il Suo paziente ha mai sofferto della medesima patologia o patologie similari in precedenza?
Sì
No
Se Sì, la preghiamo di fornirne i particolari: .....................................................................................................................................................
Si prega di fornire la diagnosi completa e lo sviluppo della malattia del Suo paziente: ….......…………………………………………………………..
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Il Suo paziente è affetto da altre patologie che potrebbero inteferire nel processo di guarigione? .........................................................................
In caso di Invalidità temporanea, quando considera che il paziente si rimetterà? .................................................................................................
La preghiamo di indicare nome, indirizzo completo, telefono e fax, firma, data, qualifica e timbro .......................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
9- Dichirazione dell’ospedale (da far compilare all’Ospedale) - Se non ha subito un ricovero ignori questa sezione
Nome dell’ospedale, indirizzo, telefono ….......……………………………………………………………………………………………………………..
Tipo di struttura/reparto ……..........................................................…………………………………………………………………………………….
Nome del medico che La ha avuto in cura .......................................................................................................................................................
Data di ingresso e dimissione: dal ……/……../............ al ......../....../............
Firma, data e timbro di convalida .............………………………………………………………………………………………………………………..
10- Dati bancari
Nome e cognome del titolare del conto: ..........................................................................................................................................................
Istituto bancario: ............................................................................................................................................................................................
Città: ............................................................................................................................................................................................................
Codice IBAN : ..............................................................................................................................................................................................
Codice SWIFT/BIC: ......................................................................................................................................................................................
11- Documentazione da allegare
Si prega di fornire la seguente documentazione:
• Copia della carta d’identità o passaporto del titolare della polizza o richiedente qualora diverso dal titolare;
• Documentazione medica relazionata alla Sua patologia;
• In caso di incidente, verbale della Pubblica Autorità intervenuta o, in mancanza di esso, qualsiasi documento ufficiale che riporti i numeri di
riferimento dell’incidente;
• In caso di implicazione legale, qualsiasi documento ad esso relazionato;
In caso di Invalidità Permanente:
• Documento ufficiale rilasciato dall’ente preposto che determini il tipo ed il grado di Invalidità permanente
Ogni altro documento ufficiale che possa ritenere utile per Cigna ai fini della gestione del Suo sinistro.
Si prega di restituire questo Modello a Cigna Life, all’indirizzo
La preghiamo di verificare che il modulo di denuncia sia compilato in tutte le sue parti e sia da Lei firmato. Tale modulo potrà essere inviato tramite
e-mail all’indirizzo: [email protected] o tramite posta al seguente indirizzo:
Cigna International
Via Falcone, 7
20123 Milano
Usi questo spazio per includere qualunque informazione pertinente
12- Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili
I dati personali forniti dal Titolare della polizza, Assicurato, dai Beneficiari della stessa o rappresentanti di questi ultimi, all’Assicuratore (“Dati
Personali”), saranno inseriti all’interno di una banca dati di cui Cigna Life Insurance Company of Europe, S.A.-N.V., presso la succursale spagnola,
(Cigna) è esclusiva titolare. I dati forniti potranno essere utilizzati dall’azienda per finalità relative alla gestione funzionale della polizza assicurativa;
la prevenzione ed investigazione della frode; l’analisi mirata per scopi di marketing; l’offerta di prodotti assicurativi e/o servizi di assistenza medica/
sociale forniti dall’Assicuratore, o da altre aziende facenti parte dello stesso Gruppo, alle quali è consentito l’accesso ai Dati Personali.
Il Titolare della polizza, l’Assicurato e, laddove si ritenga opportuno, i Beneficiari, od i rappresentanti di questi ultimi, verranno debitamente informati
ed autorizzeranno espressamente Cigna a trattare e/o trasferire i propri Dati Personali alle parti coinvolte nella gestione dell’assicurazione, ivi
incluse le entità ri-assicurative o co-assicurative ed ogni altra entità il cui scopo sia la collezione dei Premi di polizza, attraverso ogni forma di
pagamento, in svolgimento delle finalità sopra elecante anche laddove esse vengano realizzate in sedi ubicate negli Stati Uniti, paese nel quale il
livello di protezione dei Dati Personali non è equivalente. In qualsiasi circostanza, Cigna fornirà ai soggetti aventi diritto, previa richiesta, una lista
completa ed aggiornata di tutte le entità aventi accesso ai Dati Personali. Cigna, le menzionate entità o le aziende appartenenti al suo Gruppo,
potranno trattare i Suoi Dati Personali per un periodo massimo di 6 mesi successivamente alla cancellazione della polizza assicurativa al fine
di determinare la ragione che ha indotto alla rescissione del contratto, di poter promuovere prodotti alternativi e gestire un’eventuale offerta e
contrattazione degli stessi. Se desidera che i Suoi dati non vengano più trattati per le finalità esposte successivamente alla data di cancellazione
della polizza, La preghiamo di mettersi in contatto con Cigna attraverso un canale che consenta il riscontro inequivocabile della Sua identità (e.g.
tramite posta allegando fotocopia del passaporto o carta di identità validi).
Il Titolare della polizza, l’Assicurato e, laddove si ritenga opportuno, i Beneficiari, od i rappresentanti di questi ultimi, potranno esercitare in ogni
momento il diritto ad ottenere l’accesso, la rettifica, la cancellazione dei Dati Personali, od opporsi al loro trattamento, secondo quanto stabilito
dalla regolamentazione applicabile in materia, contattando Cigna Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V., presso la succursale spagnola,
Parque Empresarial La Finca, Paseo del Club Deportivo No.1, Edificio 14 Planta Baja, 28223 Pozuelo de Alarcon – Madrid, attraverso un canale
che consenta il riscontro inequivocabile dell’ identità del sollecitante (e.g. tramite posta allegando fotocopia del passaporto o carta di identità
validi).
Laddove nella polizza si includano dati personali relativi a soggetti diversi dall’Intestatario, si riterrà quest’ultimo il responabile di informarli
dell’inclusione dei loro dati nella banca dati precedentemente menzionata, così come di ogni altro tema affrontato in questa sezione.
13- Dichiarazione del richiedente
Il richiedente dichiara che le informazioni sopra fornite sono corrette e veritiere. Il richiedente riconosce altresì che in caso di una qualsiasi falsa
testimonianza in relazione alla polizza sottoscritta con Cigna, potrà perdere tutti i diritti su quest’utima, o la riduzione degli stessi nella misura in cui
i dati forniti siano falsi.
Il richiedente autorizza Cigna International e/o ogni altra Compagnia che rappresenta quest’ultima ai fini della gestione di questa polizza,
ad investigare e procacciare informazioni che si reputino necessarie per il tramite di fonti considerate rilevanti agli effetti dell’assicurazione, in
particolare presso ogni azienda per la quale il richiedente abbia precedentemente lavorato.
In special modo, il richiedente da espressamente il proprio consenso ed autorizza Cigna ad ottenere ogni informazione medica che si consideri
rilevante ai fini della gestione e valutazione di tutti i Sinistri relazionati alla polizza assicurativa, presso ogni medico professionista che abbia prestato
i propri servizi per il trattamento, diagnosi od orientamento delle patologie di cui affetto.
Il richiedente concorda altresì che una copia del presente consenso abbia la medesima validità dell’originale.
Firma: …………………………………..
Lì: …………………………………………..
Cigna La ringrazia per aver completato accuratamente questo Modello di Denuncia di Sinistro
Cigna Life Insurance Company of Europe, S.A. – N.V., sede legale in Avenue de Cortenbergh, 52, 1000 – Bruxelles, Belgio. RPM 0421.437.284, esercitante l’attività assicurativa in Italia in
regime di libertà di stabilimento Ramo Vita 1 ex D. Lgs. n. 174/1995 e Ramo Danni 1 e 2 ex D. Lgs. n. 175/1995. Rappresentanza Generale per l’Italia: Piazza della Repubblica, 30,
20124 Milano. Tel: 800961920, Fax: 800227708, C.F. e numero di iscrizione al R.I. de Milano 0410.472.1008