Colica appendicolare

Colica appendicolare
Colica reno-ureterale
Prof. Salvatore Gorgone
QSD
QSS
QID
QIS
Ispezione dell’addome
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Forma e volume
Grado di distensione
Eventuali asimmetrie
Circoli venosi superficiali
Cicatrice ombelicale (U)
Cicatrici chirurgiche
Regione inguino-scrotale
Movimenti peristaltici
Movimenti respiratori
Eventuali pulsazioni
Alcune modalità di palpazione
addominale e altri decubiti
Atteggiamento della mano
nella palpazione addominale
in decubito supino
unidigitale
a mani sovrapposte
decubito laterale
Palpazione a scosse
bimanuale
decubito latero-ventrale
La palpazione addominale in presenza di peritonite provoca
dolore o lo aggrava (la reazione della parete addominale con
ipertono muscolare fine all’addome a tavola è in rapporto
all’intensità dell’irritazione del peritoneo parietale)
Punti che provocano dolore o contrazione di difesa in presenza di
affezioni viscerali non (ancora) responsabili di peritonite
La genesi del dolore è per lo più legata alla distensione del viscere,
che aumenta con la pressione dall’esterno, ma possono essere
presenti altri meccanismi (spasmo, flogosi viscerali)
Punti e segni appendicolari
- punto di Mc Burney (1)
- punto di Morris (2)
- punto di Munro (3)
- punto di Lanz (4)
- punto di Clado (5)
- punto di Jalaguier (6)
- segno di Rovsing
(dolore ds alla compressione a sn)
- segno dell’ileo-psoas
(sollevamento coscia contro
pressione di mano opponente)
- segno dell’otturatore
(adduzione della coscia flessa contro
pressione di mano opponente)
Punti ureterali
- manovra del Giordano
(percussione col margine
ulnare della mano sulla
loggia renale)
- punto sottocostale anter. (1)
- punto ureterale superiore
di Bazin (2)
- punto ureterale medio (3)
- punto uret. sovrapubico (4)
- punto ureterale inferiore
(mediante esplor. rettale, a
lato vescichette, o vaginale,
nel fornice laterale)
Punti renali
- punto costo-muscolare (5)
- punto costo-lombare (6)
- punto costo-vertebrale (7)
Il dolore vescicale si evoca in sede sovrapubica a vescica piena
Percussione - Ascoltazione
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Delimitare organi o formazioni solide, rilevare
versamenti o presenza di aria libera
SUONO OTTUSO: percussione su organi
parenchimatosi o su strutture cave ripiene di liquido o
solidi
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area di ottusità
ottusità epatica (percussione dall’
dall’alto, lungo
l’emiclaveare dx e l’
l’ascellare media)
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assoluta (fegato a contatto della parete senza
interposizione del polmone)
relativa (polmone interposto tra fegato e parete)
area di ottusità
ottusità splenica (percussione lungo l’
l’ascellare
media sn)
sn)
ottusità
ottusità ipogastrica (globo vescicale, utero gravido)
masse solide o formazioni cistiche
ascite
SUONO TIMPANICO: percussione di organi cavi con
componente aerea, o da presenza di aria libera
•
timpanismo gastrico (bolla gastrica che si orizzontalizza in
posizione supina): area di Traube
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assoluto (area di Weill)
Weill)
relativo (area coperta da polmone)
timpanismo intestinale
aria libera (scomparsa aia di ottusità
ottusità epatica: timpanismo
assoluto e relativo)
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Gorgoglio e guazzamento provocati dalla palpazione
di strutture ad aumentato contenuto liquido e gassoso
Rumori peristaltici (borborigmi) variabili
fisiologicamente per intensità
intensità, timbro, ritmo, frequenza
Sfregamenti da periepatiti e perispleniti fibrinose
Soffi (vascolari)
ESPLORAZIONE RETTALE
(vaginale e rettovaginale)
Posizione genu-pettorale
Indagine preziosissima, sensibile e specifica, e
alla portata di qualunque medico, che
potrebbe riconoscere, e a volte risolvere,
molte condizioni di osservazione comune
L’esplorazione rettale si esegue abitualmente
in una delle 3 posizioni indicate a fianco.
Posizione genu-gomitale
Si può anche eseguire, in pazienti con
limitazioni motorie, in posizione litotomica o
ginecologica, che a sua volta diventa
preferenziale per l’esplorazione vaginale e
Posizione laterale di Sims retto-vaginale
L’esplorazione rettale, vaginale e retto-vaginale possono essere
eseguite per via combinata, bimanuale
via addominorettale
via addominovaginale via addomino-retto-vaginale
L’esplorazione rettale fornisce informazioni relative a:
- contenuto rettale
- patologia anorettale e perienorettale
- patologia urologica
- patologia ginecologica
- patologia addomino-pelvica
Dolore addominale
• Reazione ad un danno tissutale, finalizzata a rendere il soggetto cosciente
di un processo patologico in atto
• Caratteristica della sensazione dolorosa è la soglia: minima intensità di
stimolo riconosciuta come dolore. È pressoché uguale in tutti i soggetti: una
differente risposta ad uno stesso stimolo algogeno non dipende da differenze
di soglia, ma da una diversa integrazione della percezione dolorosa a livello
dei centri superiori del Sistema Nervoso Centrale. La soglia del dolore può
essere abbassata dalla presenza di flogosi, di ischemia, e dalla ripetizione dello
stimolo algogeno, mentre viene elevata dagli anestetici
• All’origine del dolore addominale vi sono i seguenti meccanismi
• stimoli chimici: infiammazione, variazioni di pH, ischemia, necrosi
• stimoli meccanici: distensione della capsula di organi parenchimatosi, distensione
della parete di visceri cavi, spasmo della muscolatura liscia, trazione di legamenti
e mesi, infiltrazione o compressione di tronchi nervosi sensitivi
• Spesso nella genesi del dolore concorrono sia stimoli meccanici sia chimici:
per esempio lo spasmo prolungato o l’eccessiva distensione di un viscere cavo
possono comportare una sofferenza ischemica
Caratteri semeiologici
del dolore addominale
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Inizio (improvviso, graduale)
Durata (persistente, ricorrente, intermittente)
Caratteri (sordo, pungente, urente, crampiforme, colico)
Localizzazione all’esordio, modificazioni nel tempo,
irradiazione, superficiale, profondo
• Sintomi associati (vomito, diarrea, stipsi, meteorismo e
flatulenza, eruttazione, ittero, collasso)
• Relazione con ciclo mestruale, defecazione, inspirazione,
decubito, assunzione di cibi o di farmaci, stress, momento
della giornata
Dolore addominale
•
È un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne rappresenta il
segnale d’allarme
•
Una anamnesi accurata e un esame obiettivo consentono di formulare ipotesi
diagnostiche valide nella quasi totalità dei casi di dolore acuto
•
Il dolore è provocato da:
•
Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca muscolare
liscia)
•
Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle
capsule: fegato, milza, reni)
•
Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo
peritoneo parietale è molto più
più
sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni)
•
Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi
•
Ischemia
Dolore addominale
•
DOLORE VISCERALE PROFONDO
•
Sordo e cupo,
cupo, viene variamente interpretato (a seconda della causa) come
CRAMPIFORME, URENTE, TEREBRANTE, LACERANTE, A COLPO DI PUGNALE
•
•
In genere è scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane
DOLORE PARIETALE
•
•
Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebrante, continuo
continuo
Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli algorecettori del peritoneo
parietale
•
•
•
Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazione
respirazione
È costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale
DOLORE RIFERITO
•
Avvertito in regioni lontane dall’
dall’organo leso è un dolore ben definito e può essere riferito
sia alla cute sia ai tessuti profondi
•
Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica
embriologica del dermatomero del
viscere sofferente
Dolore addominale
• Dolore viscerale
• Origina da organi addominali da distensione, spasmo,
ischemia, stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del
sistema nervoso autonomo
• Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perché
l’innervazione della maggior parte degli organi è
multisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali:
• Vomito
ADDOME
• Sudorazione
TRATTABILE
• Nausea
• Ipotensione
Dolore addominale
• Dolore parietale o somatico
• Origina della parete addominale e particolarmente dal
peritoneo parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma
• Dolore più intenso e più precisamente localizzato nel sito
della lesione. Il dolore parietale è generalmente aggravato
dalla tosse e dai movimenti
• Esempio: Appendicite acuta inizialmente dolore viscerale localizzato
in sede periombelicale ed ipogastrica;
ADDOME
successivamente quando interessa il
peritoneo parietale, diventa un dolore
NON
somatico localizzato al quadrante inferiore
TRATTABILE
destro con rigidità muscolare
Dolore addominale
• Dolore riferito
• Si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla sede
della lesione. Il dolore riferito è dovuto alla confluenza
degli stimoli algogeni sullo stesso neuromero dove
affluiscono gli stimoli originati dall’organo interessato e
dal dermatomero dove viene riferito il dolore
• Esempio: il dolore colecistico può essere avvertito alla spalla di
destra ed il dolore pancreatico può essere avvertito posteriormente
al dorso
ADDOME
ANCORA
TRATTABILE
Tipi di dolore
• Peristaltico: dolore con andamento ritmico e sincrono con l'onda peristaltica (ad
esempio in un paziente che ha una occlusione di tipo meccanico; l'organismo
tenta di vincere la occlusione contraendo le anse al di sopra dell'ostruzione per
cercare di vincere l'ostacolo. La contrazione porta ad un aumento della pressione
al di sopra dell'ostruzione stessa che sarà sincrona con le onde peristaltiche
dell'intestino)
• Gravativo: (nei processi infiammatori acuti, ad esempio nella appendicite acuta
si ha un dolore di questo tipo localizzato nella fossa iliaca destra perchè quella è
la sede della flogosi)
• Perforativo: o improvviso o a pugnalata (ad esempio nell'ulcera duodenale
perforata. Se la perforazione avviene in peritoneo libero si ha una inondazione del
peritoneo da parte del contenuto intestinale o gastrico. Il risultato di ciò è una
peritonite generalizzata)
• A frustata: è proprio di patologie cardiovascolari perchè il dolore parte dalla
sede di ostruzione di una arteria e si estende perifericamente come nella
flagellazione; il dolore, in questo caso, è determinato dallo spasmo legato
all'ostruzione acuta e improvvisa dell'arteria
• Colico: è lo spasmo legato al tentativo di superare un ostacolo (calcolo che blocca
l'infundibolo della colecisti o la parte terminale del coledoco; l'organismo tenta di
espellere il calcolo e crea una ipertensione che porta al dolore)
Dolore in rapporto al tempo
Appendicite acuta fase “iniziale”
Colica biliare
Occlusione Tenue
Appendicite acuta
fase “di stato”
Sigma, Utero
Colica renale
Aree di
ipersensibilità
cutanea
Colica appendicolare
Appendicite acuta: infiammazione
dell’appendice ciecale caratterizzata
da polimorfismo clinico dovuto alla
varietà dei germi patogeni, alla
posizione anatomica dell’organo,
all’età ed alla reattività individuale
del paziente
Epidemiologia
• Rappresenta la più comune causa di dolore addominale acuto
che richiede un trattamento chirurgico
• Ogni anno lo 0,2 % della popolazione si ammala di appendicite
acuta
• 1 individuo su 7 ne è affetto nel corso della vita
• Ha una netta prevalenza nell'infanzia e nell'adolescenza e nel
sesso maschile, anche se tutte le età possono essere colpite
• La diagnosi deve essere comunque assolutamente precoce per
ridurre la sua morbilità, soprattutto in relazione alla possibilità di
perforazione che è l'evenienza più frequente
• L'avvento degli antibiotici ed il trattamento chirurgico adeguato
hanno ridotto nettamente la mortalità legata all'appendicite
Patogenesi
• Ostruzione del lume per iperplasia dei follicoli linfatici,
stasi fecale, presenza di coproliti, corpi estranei, tumori
• L’ostruzione causa una sovrainfezione e proliferazione
batterica con risposta infiammatoria acuta, edema e
secrezione mucosa → stasi linfatica, compromissione del
drenaggio venoso con trombosi intraparietale → ischemia
dell’appendice, traslocazione batterica, coinvolgimento del
peritoneo e delle strutture vicine
• L’organismo tende a contenere la risposta infiammatoria
pertanto si potrà andare incontro ad un processo limitato
localmente, alla formazione di un ascesso appendicolare,
alla peritonite diffusa
Segno di Rotter: Esplorazione del cavo di Douglas per via
rettale. Oltre alla fluttuazione percepibile, la presenza di pus si
manifesta con tipico dolore acuto (c.d. “grido del Douglas”)
Tc Spirale: Gold Standard
Appendicite acuta
Sintomi
• Dolore dapprima in sede epigastrica e mesogastrica
(origine embriologica dell’appendice dall’intestino medio) poi in fossa
iliaca destra inizialmente di tipo colico (per la risposta
muscolare all’ostruzione del lume) quindi costante, non modificato
dal cambiamento di posizione del corpo, dalla minzione
o dalla defecazione, talvolta irradiato ai quadranti
centrali dell’addome o verso la regione lombare o verso
l’arto inferiore omolaterale
• Nausea
• Chiusura dell’alvo
• Vomito alimentare o biliare
• Febbre elevata (discrepanza retto-ascellare)
• Polso piccolo e frequente
Presentazione clinica
• Appendicite pelvica: il dolore viene riferito in ipogastrio e può
essere associato a disturbi urinari (disuria, ritenzione acuta
d´urina) o rettali (tenesmo), per irritazione del peritoneo pelvico.
Il segno di Rotter risulta francamente positivo
• Appendicite retrocecale: costituisce il quadro clinico di più
difficile interpretazione, causando spesso solo un dolore
lombare con i segni di irritazione del muscolo psoas. Può essere
d’aiuto esaminare il paziente in decubito laterale sinistro,
posizione che libera la fossa iliaca destra dalle anse intestinali
• Appendicite mesoceliaca: provoca la paralisi delle anse
intestinali circostanti, presentandosi con un quadro di ileo
paralitico associato a febbre
• Appendicite sottoepatica: simula la colecistite acuta, con
difficoltà a differenziare la due patologie
L’evoluzione clinica più frequente dell’appendicite acuta è la peritonite
Appendicite acuta
Segni
• Palpazione addominale dolorosa, se presente
interessamento peritoneale, contrattura di difesa in fossa
iliaca destra. Maggiore dolorabilità in relazione con la
posizione dell’appendice
• Leucocitosi con neutrofilia, VES e PCR aumentate
• Segno di Blumberg (contrattura di difesa in fossa iliaca
destra con dolore alla decompressione), Segno di Rovsing
(dolore in sede appendicolare per compressione retrograda
sul colon sinistro), Segno dell’ileo-psoas, Segno
dell’otturatorio, iperestesia della cute del quadrante
inferiore destro
• Diagnosi differenziale con molte altre affezioni addominali
acute (gravidanza extrauterina, endometriosi, torsione di
cisti ovarica, colica ureterale destra)
Alvarado Score
può aiutare nell'interpretazione di quadri poco chiari di appendicite acuta
Infiammata
(12h)
Suppurativa
(24h)
Gangrenosa
(48h)
Complicanze - Prognosi
Vantaggi
•Tempo operatorio minore
• Costo minore
• In caso di appendicite
perforata, minor rischio di
ascesso addominale
• Assenza di complicanze
legate alla creazione del
pneumoperitoneo
Colica reno-ureterale
• La calcolosi urinaria è dovuta alla formazione di calcoli nelle vie urinarie;
l’ostacolo a vari livelli del deflusso di urina porta a dilatazione della via
urinaria a monte, fino all’insufficienza renale
• In Italia essa ha una incidenza stimata del 3% circa (con un rapporto di 2:1 tra
sesso maschile e femminile), ed una prevalenza del 7-10%; questi dati
risultano in progressivo aumento negli ultimi decenni in tutti i paesi
industrializzati
• La fascia di età più colpita va dai 20 ai 50 anni, con un picco di incidenza
intorno ai 35 anni. Inoltre circa il 50% dei pazienti affetti da nefrolitiasi ha
almeno un episodio di recidiva nella propria storia clinica
• I calcoli sono costituiti da cristalli e la loro formazione è legata alla
sovrasaturazione di sali litogeni nell’urina: il processo inizia a livello delle
papille e dei calici renali (nucleazione) e si continua nelle vie urinarie, dove
possono migrare e quindi repertati a qualunque livello
• Quando un calcolo ostruisce le vie urinarie alte totalmente o parzialmente si
ha sintomatologia dolorosa
Etiopatogenesi
•
La formazione di calcoli urinari è influenzata da
•
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•
Condizioni ambientali: è una malattia diffusa nei paesi economicamente sviluppati
(Europa, America del Nord, Australia) ed è direttamente correlata all’
all’assunzione di
proteine; è più
più frequente nei Paesi caldi, dove per una maggiore sudorazione, si
si producono
urine più
più concentrate
Fattori familiari: la probabilità
probabilità di sviluppare una calcolosi dell’
dell’apparato urinario è 3 volte
maggiore nei soggetti che hanno parenti affetti da calcolosi urinaria
urinaria
Fattori organici: malattie malformative (stenosi del giunto pieloureterale,
pieloureterale, rene a ferro di
cavallo etc.), malattie acquisite delle vie urinarie (stenosi e inginocchiamenti ureterali,
presenza di fili di sutura non riassorbiti, e comunque qualsiasi ostruzione acquisita del
tratto urinario superiore ed inferiore). Tutte queste patologie si caratterizzano per un
alterato deflusso urinario e per le infezioni urinarie croniche che di solito si associano ad
esse
Fattori funzionali: endocrini (iperparatiroidismo) e metabolici (ipercalciuria, iperuricosuria,
iperuricosuria,
iperossaluria, cistinuria)
Stili di vita: scarsa assunzione di liquidi, dieta ricca di proteine,
proteine, elevata assunzione di
vitamina C o di farmaci antivirali
Nelle urine sono presenti inoltre sostanze denominate “promotori” ed “inibitori” della
litiasi; l’eccesso delle prime o una carenza delle altre inducono la formazione di
calcoli urinari
Colica reno-ureterale
• La sintomatologia dolorosa può essere rappresentata da una sensazione di peso o
fastidio lombare o dal caratteristico dolore a tipo colica, che si irradia dalla
regione lombare a quella inguinale (grandi labbra o testicolo) con diffusione “a
fascia” (lungo il decorso del nervo genito-femorale), con segni e sintomi di
accompagnamento: la febbre, comunque secondaria ad urosepsi; una oligoanuria;
nausea e vomito; l’ematuria, che di solito è macroscopica e segue la colica
• Si manifesta in genere dopo strapazzi fisici, alimentari; prevalentemente insorge
durante le ore notturne, presenta esacerbazioni periodiche; il paziente è agitato e
alla ricerca di una posizione antalgica
• Il dolore sordo e costante a livello dell’angolo costo-vertebrale è causato dalla
tensione della capsula renale, quello crampiforme e acuto è legato ai parossismi
peristaltici con cui il bacinetto o l’uretere cerca di vincere l’ostruzione del suo
lume determinata dall’incuneamento di un calcolo, da coaguli ematici, da detriti,
da pus, o dall’inginocchiamento dell’uretere in conseguenza di una ptosi renale
• Le ostruzioni del terzo medio dell’uretere causano dolore che si irradia alle fosse
iliache e può simulare una patologia appendicolare o del sigma
• I disturbi della minzione (pollachiuria, tenesmo vescicale) sono legati all’infezione
o alla presenza di calcoli nella porzione inferiore o intramurale dell’uretere
IRRADIAZIONE
IRRADIAZIONE DEL
DEL
DOLORE
DOLORE IN
IN CORSO
CORSO
DI
DI COLICA
COLICA
RENOURETERALE
RENOURETERALE
• Fattori di rischio: età, familiarità per calcolosi, tipo ed
ambiente di lavoro, attività fisica, quantità di liquidi
assunti e volume urinario, presenza di malattie metaboliche
o da malassorbimento, dieta, immobilizzazione, precedenti
episodi di litiasi, interventi pregressi sulle vie urinarie
• La colica reno-ureterale può generare problemi di diagnosi
differenziale con molte altre patologie renali (stenosi del
giunto pieloureterale, infarto renale, pielonefrite acuta,
necrosi papillare), genitali (torsione testicolare/ovarica,
gravidanza extrauterina, salpingite acuta), addominali
(appendicite acuta, diverticolite, colecistite, pancreatite),
vascolari (rottura di aneurismi), neurologiche (sciatalgie,
nevralgie)
Ballottamento
Succussione
Manovra di Giordano
Diagnostica
• Radiografia diretta dell’addome (visualizzazione dei contorni renali
e bordo esterno dello psoas, localizzazione di calcoli radio-opachi)
• Ecografia, che però non riesce ad evidenziare i calcoli nella
porzione media dell’uretere; fondamentale per valutare la presenza
ed il grado dell’idronefrosi e lo spessore del parenchima renale
• Urografia fornisce i riferimenti anatomici esatti del rene e della via
escretrice e le eventuali anomalie anatomofunzionali presenti e
consente il rilevamento corretto delle calcolosi radiotrasparenti o
debolmente radio-opache
• Tomografia computerizzata spirale valutazione del paziente con
dolore acuto al fianco e sospetta colica ureterale. RMN in caso di
allergia al mezzo di contrasto
• Puntura ecoguidata percutanea dei calici (sia decompressiva sia
diagnostica con instillazione conseguente di mezzo di contrasto).
Studio pielografico ascendente nei casi di calcolosi “ostruente” con
dilatazione della via escretrice urinaria
Colica ureterale
• Trattamento conservativo (abbondante assunzione di liquidi,
antibiotici e spasmolitici, antiflogistici ad azione
antiprostaglandinica: indometacina 50 mg e.v.)
• La rimozione del calcolo mediante ureterotomia è riservato a
sporadici casi complicati (urine infette, calcolo molto grande [>
7 mm] e mancata progressione dello stesso con notevole
aumento della pressione a monte con rischio di compromissione
della funzione renale, forme secondarie a malformazioni)
• Estrazione endoscopica con cestello di Dormia o la
pielolitotomia durante una retroperitoneoscopia
• La litotrissia con ultrasuoni (Litotrissia extracorporea ad onde
d'urto, Litotrissia percutanea renale) o con laser (Litotrissia
ureterale endoscopica)
Prevenzione
• Individuare l’anomalia morfologico-metabolica alla base
della calcolosi per prevenire le recidive (presenti nell’50%
dei pazienti entro 10 anni dal primo episodio)
• Assumere una adeguata quantità di liquidi per mantenere
elevata la diuresi (> a 2 litri/die)
• La dieta normo o lievemente ipo-proteica
• Nei casi di recidiva modificare il regime dietetico in base
al tipo di calcoli emessi
• Assumere farmaci solo dopo aver effettuato uno studio
metabolico
•
•
•
•
instaurare correttivi dietetici e farmacologici idonei
correggere una eventuale causa endocrina (iperparatiroidismo)
ridurre le recidive litiasiche
evitare la progressione del danno renale
Litotrissia