dolore addominale - Fisiokinesiterapia

LE URGENZE
CHIRURGICHE
ADDOMINALI
LE URGENZE
CHIRURGICHE
ADDOMINALI
‰Lesioni traumatiche
‰Addome acuto non traumatico
ADDOME ACUTO NON
TRAUMATICO
‰ peritonite
‰ infarto intestinale
‰ occlusione intestinale
‰ emorragie digestive
‰ emobilia
‰ ipertensione portale
‰ colestasi meccanica severa
‰ lesioni da caustici
PERITONITI
La
peritonite
è
una
infiammazione della cavità
peritoneale causata, in
genere, da una invasione
batterica
PERITONITI
o Peritonite primitiva: non attribuibile ad
un focolaio infettivo a partenza da un
organo
addominale
nè
ad
una
contaminazione dall’esterno da ferita
penetrante
PERITONITI
o Peritonite secondaria:
causata da
un’invasione batterica o da un insulto
chimico del peritoneo
PERITONITI
¬Peritonite cronica granulomatosa: di
origine tubercolare
PERITONITI ACUTE
SECONDARIE - CAUSE
Ò propagazione da un focolaio infiammatorio
addominale:
appendicite acuta
colecistite acuta
diverticolite
ascesso epatico
salpingite acuta
PERITONITI ACUTE
SECONDARIE - CAUSE
Òperforazione spontanea di un viscere cavo:
perforazione appendicite\colecistite gangrenosa
perforazione ileale
ulcera peptica perforata
perforazione di neoplasia colica
diverticolite perforata
PERITONITI ACUTE
SECONDARIE - CAUSE
Ò ischemia con evoluzione gangrenosa di un
viscere cavo:
infarto intestinale
strozzamento erniario
volvolo
invaginazione intestinale
PERITONITI ACUTE
SECONDARIE - CAUSE
Òperitonite post-traumatica:
contusione viscerale
necrosi intestinale per lesione dei mesi
lesione da scoppio di visceri cavi
lesioni viscerali da ferite penetranti
perforazione di visceri cavi da corpo estraneo
PERITONITI ACUTE
SECONDARIE - CAUSE
Ò peritonite post-operatoria:
deiscenza anastomotica
pancreatite postoperatoria
contaminazione batterica intraoperatoria
ischemia di viscere cavo da legatura di vasi
FISIOPATOLOGIA DELLA
PERITONITE
Infiammazione circoscritta al peritoneo
ripercussioni a livello sistemico:
shock “freddo”
ipovolemia
ipodinamoco
sepsi
shock “caldo” iperdinamico
FISIOPATOLOGIA DELLA
PERITONITE: ipovolemia
Grave perdita idro-elettrolitica nel lume intestinale:
spazio transcellulare e
spazio extracellulare con
conseguente disidratazione ed ipovolemia
iperemia e congestione vascolare peritoneale
essudato
terzo spazio con sequestro di
importanti volumi di liquidi e proteine plasmatiche
FISIOPATOLOGIA DELLA
PERITONITE: sepsi (1)
Assorbimento a livello peritoneale di:
esotossine
endotossine
batteri
attivazione dei mediatori dell’infiammazione
attivazione della cascata del complemento
FISIOPATOLOGIA DELLA
PERITONITE: sepsi (2)
Effetti sistemici:
permeabilizzazione capillare con formazione essudato (x es.
polmonare) con aggravamento dell’ipovolemia e shock freddo con
alte resistenze periferiche e ridotta gittata cardiaca
ridotto metabolismo ossidativo periferico per danno cellulare
diretto di tossine e batteri cui consegue aumento della gittata
cardiaca e ridotte resistenze vascolari periferiche: shock caldo
PERITONITI
DIAGNOSI
ªSINTOMI-SEGNI
ª
ª
ª
ª
dolore addominale - reazione di difesa della parete
febbre
vomito e\o diarrea ileo paralitico(corredo
neurovegetativo di accompagnamento)
compromomissione stato generale (segni dello
shock e della compromissione d’organo)
PERITONITI
DIAGNOSI
ªE.O. ADDOME
ª
ª
ª
ª
ª
ipomobilità agli atti del respiro
dolorabilità alla palpazione superficiale e
profonda
reaz. di difesa della parete spontanea e
provocata
borborigmi diminuiti
ipertimpanismo e\o ottusità declive
DOLORE ADDOMINALE
• E’ un sintomo comune ad un gran numero di forme morbose e ne
rappresenta il segnale d’allarme
• Il dolore è provocato da:
• Distensione o spasmo di un viscere cavo (recettori algici presenti nella tonaca
muscolare liscia)
• Distensione della capsula degli organi parenchimatosi (recettori algici presenti nelle
capsule: fegato, milza, reni)
• Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo (il peritoneo parietale è molto
più sensibile di quello viscerale agli stimoli algogeni)
• Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi
• Ischemia
DOLORE ADDOMINALE
1.
Caratteristiche del dolore
1.
2.
3.
4.
2.
Fattori associati:
1.
3.
Che tipo di dolore è (acuto o sordo, superficiale o profondo)?
E’ intermittente (colica) o continuo?
Che localizzazione ha?
Cosa lo allevia e cosa lo fa peggiorare?
Ci sono dei sintomi associati al dolore (febbre, nausea, vomito,
diarrea, stipsi, anoressia, calo ponderale, dispepsia) ?
Anamnesi:
1.
2.
pregresse neoplasie del tratto GI, ulcera, Malattie infiammatorie
croniche ?
Familiari con neoplasie del tratto GI, ulcera, MICI?
DOLORE ADDOMINALE
Localizzazione
DOLORE ADDOMINALE
•
DOLORE VISCERALE PROFONDO
•
Sordo e cupo, viene variamente interpretato (a seconda della causa) come
CRAMPIFORME,
URENTE,
TEREBRANTE,
LACERANTE,
A
COLPO
DI
PUGNALE.
•
•
In genere è scarsamente localizzato o avvertito nelle regioni mediane.
DOLORE PARIETALE
•
•
Ben localizzato, asimmetrico, iperestesia cutanea, terebrante, continuo.
Conseguente alla stimolazione meccanica o flogistica degli algorecettori del peritoneo
parietale.
•
•
•
Viene acuito dai movimenti del paziente, dalla tosse e dalla respirazione.
E’ costante la contrattura di difesa della muscolatura parietale.
DOLORE RIFERITO
•
Avvertito in regioni lontane dall’organo leso è un dolore ben definito e può essere riferito
sia alla cute sia ai tessuti profondi.
•
Le strutture interessate hanno la stessa derivazione embriologica del dermatomero del
viscere sofferente.
DOLORE ADDOMINALE
„
Dolore viscerale
„
„
Origina da organi addominali da distensione, spasmo, ischemia,
stimolo arriva al S.N.C. attraverso le fibre del sistema nervoso
autonomo.
Il dolore viscerale tende ad essere diffuso, perché
l’innervazione della maggior parte degli organi è
multisegmentale e scatena spesso riflessi autonomi quali il:
„
„
„
„
Vomito;
Sudorazione;
Nausea;
Ipotensione.
DOLORE ADDOMINALE
„
Dolore somatico
„
Origina della parete addominale e particolarmente dal peritoneo
parietale, dalla radice dei mesenteri e del diaframma;
„
Dolore più intenso e più precisamente localizzato nel sito della
lesione. Il dolore parietale è generalmente aggravato dalla tosse e dai
movimenti.
„
Es. Appendicite acuta:
„
Inizialmente dolore viscerale localizzato in sede periombelicale ed ipogastrica;
„
successivamente quando interessa il peritoneo parietale, diventa un dolore
somatico localizzato al Q.I. destra con rigidità muscolare.
DOLORE ADDOMINALE
„
Dolore riferito
„
si ha quando il dolore viene percepito lontano dalla
sede della lesione. Il dolore riferito è dovuto alla
confluenza degli stimoli algogeni sullo stesso
neuromero dove affluiscono gli stimoli originati
dall’organo interessato e dal dermatomero dove
viene riferito il dolore.
„
Esempio: il dolore colecistico può essere avvertito alla
spalla di destra ed il dolore pancreatico può essere
avvertito posteriormente al dorso.
DOLORE ADDOMINALE
Irradiazione
ORIGINE
DOLORE
ADDOMINALE
PERITONITI
DIAGNOSI
ªDOLORE ADDOMINALE
ª
ª
ª
dolore viscerale colico (spasmo di viscere cavo) o
ischemico (infarto intestinale, ernia strozzata) sempre
accompagnato da segni neurovegetativi
dolore somatico (epicritico) dovuto alla stimolazione del
peritoneo parietale coinvolto dalla flogosi + acuto di
quello viscerale inizialmente ben localizzato - segno di
Blumberg e Murphy
dolore viscerale riferito (di proiezione) ad un territorio
parietale muscolocutaneo secondo lo schema di
distribuzione dei nervi somatici (dermatomeri)
PERITONITI
DIAGNOSI
ªREAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE
ª
ª
ipertono muscolare da riflesso viscero-motorio è involontario
e interessa i muscoli innervati dai nn. spinali dei metameri
dell’afferenza dolorosa viscerale; è esacerbato dalla
palpazione e NON segno patognomonico di peritonite
contrattura (difesa muscolare) da riflesso doloroso somaticomotorio sempre espressione di peritonite circoscritta (reaz.
localizzata ad un quadrante e di grado discreto) o
generalizzata (fino al quadro dell’addome ligneo). La
contrattura è spontanea e progressivamente più estesa fino ai
mm. lombari ed al diaframma
PERITONITI
DIAGNOSI
ªDOLORE IN IPOCONDRIO DESTRO
ª
ª
ª
ª
ª
ª
ª
patologia biliare
patologia epatica
ascesso subfrenico
neoplasia della flessura colica destra
patologia renale destra
ulcera duodenale
pleuropolmonite basale destra
PERITONITI
DIAGNOSI
ªDOLORE IN FOSSA ILIACA DESTRA
ª
ª
ª
ª
ª
ª
ª
ª
appendicite acuta
linfoadenite mesenterica acuta
ileite terminale
neoplasie cecali
occlusione del colon sinistro
diverticolite di Meckel
patologia ginecologica destra
colica renoureterale destra
PERITONITI
DIAGNOSI
ªDOLORE IN EPIMESOGASTRIO
ª
ª
ª
ª
ª
ª
ª
ulcera gastroduodenale
pancreatite acuta
infarto intestinale
strozzamento di ansa intestinale
aneurisma dell’aorta in fissurazione
enterocoliti acute
infarto miocardico posteroinferiore
PERITONITI
DIAGNOSI
ªDOLORE IN IPOCONDRIO SINISTRO
ª
ª
ª
ª
ª
ª
ª
ª
distensione acuta della capsula splenica
infarto splenico
ascesso splenico
aneurisma dell’a. splenica in fase di rottura
pancreatite acuta distale
neoplasia dell’angolo sinistro del colon
patologia renale sinistra
pleuropolmonite basale sinistra
PERITONITI
DIAGNOSI
ªDOLORE IN FOSSA ILIACA SINISTRA
ª
ª
ª
ª
ª
ª
divertivcolite colon sinistro
neoplasia del sigma
colite infettiva, ischemica, colite ulcerosa
volvolo del sigma
patologia urologica
patologia ginecologica sinistra
PERITONITI
DIAGNOSI
ªDOLORE IN IPOGASTRIO
ª
ª
ª
ª
ritenzione vescicale acuta
cistite
patologia uterina
pelviperitonite
PERITONITI
DIAGNOSI
ªLABORATORIO
ª
ª
ª
ª
ª
ª
alterazioni secondarie alla disidratazione
leucocitosi
alterazioni enzimatiche (pancreatite)
alterazioni da reazione catabolica da “trauma”
alterazioni da insufficienza d’organo
alterazioni emogasanalitiche
PERITONITI
DIAGNOSI
ªDISIDRATAZIONE
ª
ª
aumento Ht e protidemia (emoconcentrazione)
aumento azotemia (emoconcentrazione, ridotto
filtrato glomerulare, catabolismo proteico)
PERITONITI
DIAGNOSI
ªLEUCOCITOSI
ª
ª
sepsi (mobilizzazione delle riserve leucocitarie
spleniche e midollari)
manca nei soggetti anergici (immunodepressi) e
nelle fasi tardive
PERITONITI
DIAGNOSI
ªREAZIONE CATABOLICA
ª
ª
ª
aumento della glicemia (resistenza periferica
all’insulina)
iperazotemia
ridotta albumina plasmatica
PERITONITI
DIAGNOSI
ªEMOGASANALISI
ª
ª
ª
alcalosi respiratoria per iperventilazione
(stimolo sul centro del respiro da ipossiemia)
acidosi metabolica per shock ipovolemico o
settico
ipossiemia in caso di ARDS
PERITONITI
CLINICA-DIAGNOSI
ªRADIOLOGIA
RX diretta addome
TC e US dell’addome
PERITONITI
CLINICA-DIAGNOSI
ªRX DIRETTA ADDOME
ªquadro di ileo paretico generalizzato
ª aria libera sottodiaframmatica
ª scomparsa del profilo dei mm. ileopsoas
ª livello idroaereo all’interno di un ascesso
ª ansa sentinella
PERITONITI
CLINICA-DIAGNOSI
ªECOGRAFIA ADDOME
ª presenza di versamento libero in addome
ª indentificazione di processi flogistici a carico dei
visceri addominali
ª identificazione di raccolte saccate ed ascessi
PERITONITI
TERAPIA
¬ MEDICA
¬
¬
¬
¬
t. antibiotica
correz. squilibri
idro-elettrolitici
t. dello shock
s.n.g.
¬ CHIRURGICA
¬
¬
sec. patologia
causale
lavaggio e
drenaggio cavità
peritoneale