3 Addome acuto*

1 • General Philosophy
Addome acuto *
3
MOSHE SCHEIN
“Per un chirurgo addominale è consueto restarsene seduto, con le mani ben lavate
e con indosso il camice, in un angolo della tranquilla sala operatoria, con la lancetta
dell’orologio che segna la mezzanotte… Tra pochi minuti il paziente sarà trasportato
all’interno ed inizierà un’altra laparotomia d’urgenza. Questo è il culmine di
un processo iniziato qualche ora prima quando il chirurgo ha incontrato e visitato
il paziente, stabilendo una diagnosi ed un piano di azione.” (Peter F. Jones)
“Si può stabilire come regola generale che la maggior parte delle coliche addominali che
insorgono in pazienti precedentemente asintomatici e che durano da almeno 6 ore sono
causati da patologie di rilevanza chirurgica.” (Zachary Cope, 1881-1974)
Detto in modo semplice, il termine addome acuto indica un dolore addominale di breve durata che richiede la decisione se sia o no necessario un intervento chirurgico d’urgenza. Questo quadro clinico è il motivo più frequente per
il quale sarete chiamati ad effettuare una consulenza in Pronto Soccorso (PS) ed
è utile per introdurre la discussione sull’approccio alle urgenze chirurgiche addominali.
Il problema
La maggior parte dei testi contiene una lunga lista di possibili cause di dolore addominale acuto, spesso elencando dalle 20 alle 30 eziologie definite come le più
comuni. Di solito questi elenchi pletorici vanno dall’ulcera peptica perforata alle
cause più esoteriche come la porfiria e il morso della vedova nera. Questi elenchi
vanno per la maggiore tra gli studenti di medicina ma sono totalmente inutili per
dei tipi pratici come voi.
Chirurghi esperti, chiamati a consulenza in PS nel bel mezzo della notte per
un paziente con dolore addominale acuto, non si comportano così: non prendono
in considerazione le 50 o più cause più probabili di dolore addominale acuto riportate nell’elenco e non tentano di escluderle una dopo l’altra. Il medico sveglio cerca di identificare un quadro clinico e di prendere una decisione basandosi su un
numero limitato di opzioni. Di seguito dimostreremo come le varie eziologie del
dolore addominale acuto convergano in realtà in un numero limitato di quadri clinici facilmente diagnosticabili. Una volta riconosciuti, per ciascuno di questi vi sarà
l’indicazione ad uno specifico trattamento.
* Il dott. Asher Hirshberg ha contribuito alla stesura di questo capitolo nella prima edizione
del libro.
17
18
Moshe Schein
Addome acuto: quadri clinici e loro trattamento
Opzioni di trattamento
Visitando un paziente con addome acuto in PS avete soltanto 4 possibili
opzioni di trattamento, elencate nella ●❯ Tabella 3.1. L’ultima opzione (dimissione) merita alcune considerazioni. Molti pazienti con dolore addominale acuto
sono sottoposti ad esame clinico e ad un limitato iter diagnostico – che oggi, in
alcuni centri, comprende anche una TC – solo per essere etichettati come
pazienti con dolore addominale non specifico (NSAP) e quindi dimessi. Il NSAP
è un’entità clinica, anche se non ben definita. È un dolore addominale acuto sufficientemente importante da portare il paziente a richiedere una visita medica
(●❯ Fig. 3.1). L’esame clinico del paziente e l’iter diagnostico sono negativi ed il
dolore è autolimitante e, di solito, non recidiva. È importante considerare che in
un PS più della metà dei pazienti con dolore addominale acuto è affetto da
NSAP e che le cause specifiche più frequenti sono costituite da appendicite acu-
Tabella 3.1. Opzioni di trattamento
Intervento chirurgico immediato (chirurgia d’urgenza)
Preparazione pre-operatoria ed intervento (chirurgia d’urgenza differita)
Trattamento conservativo (osservazione attiva, terapia infusionale, antibioticoterapia)
Dimissione
Fig. 3.1. “Chi di questi ha un ‘addome acuto’?”
3 • Addome acuto
Tabella 3.2. Quadri clinici
Dolore addominale e shock
Peritonite generalizzata
Peritonite localizzata (circoscritta ad un quadrante dell’addome)
Occlusione intestinale
“Malattia medica”
ta, da colecistite acuta e da cause ginecologiche. Tuttavia l’esattezza diagnostica
della patologia osservata dipende naturalmente dalla vostra sede geografica e dal
vostro tipo di pratica clinica. Va ricordato che nei pazienti dimessi con diagnosi di NSAP vi è una maggiore probabilità di diagnosticare in seguito una neoplasia addominale. Per tale motivo, possono essere indicate ulteriori indagini da
eseguire in elezione.
Quadri clinici
L’addome acuto si presenta con uno dei 5 quadri clinici definiti, elencati
nella ●❯ Tabella 3.2. Due ulteriori quadri clinici (quello traumatico e quello ginecologico) verranno discussi in un’altra sezione di questo volume. A volte può
essere presente un quadro misto, occlusivo ed infiammatorio. Ciascuno di questi
quadri richiede un trattamento specifico. Il vostro dovere è quello di identificare
il quadro clinico specifico per sapere come procedere.
Dolore addominale e shock
Questo è il quadro clinico più drammatico e meno frequente dell’addome
acuto. Il paziente si presenta pallido, sudato, con violenti dolori addominali ed ipoteso (cosiddetta apoplessia addominale). Le due cause più frequenti di questo quadro clinico sono la rottura di un aneurisma dell’aorta addominale e la rottura di
una gravidanza ectopica (●❯ Capp. 31 e 37). In questi casi la sola possibilità di trattamento è l’intervento chirurgico immediato. Non si dovrebbe perdere tempo in
“preparazioni” o ulteriori accertamenti. Perdere un paziente con apoplessia addominale in corso di TC è un peccato mortale e, sfortunatamente, questo non avviene di rado. Va notato che altre urgenze addominali possono presentarsi con dolore
addominale e shock per la perdita di liquidi nel “terzo spazio”, evenienza non rara
nei pazienti con occlusione intestinale (●❯ Cap. 21), ischemia intestinale acuta
(●❯ Cap. 23) o pancreatite acuta severa (●❯ Cap. 18) – soprattutto, se poi vengono trascurate oppure sono sovrapposte ad un sistema cardiovascolare marginale o prepatologico.
19
20
Moshe Schein
Peritonite generalizzata (diffusa)
Il quadro clinico di una peritonite generalizzata comprende violenti dolori
addominali diffusi in pazienti sofferenti e in stato tossico. Di solito il paziente è
immobile con un addome estremamente dolente e con segni di irritazione peritoneale come resistenza muscolare (addome a tavola), dolore di rimbalzo (segno
di Blumberg), reazione di difesa volontaria. Sorprendentemente, alcuni medici
con minore esperienza possono talvolta fallire del tutto la diagnosi. Questo accade soprattutto nei pazienti anziani con muscolatura addominale debole o che non
presentano i classici segni di peritonismo.
L’errore più frequente nell’esame clinico di pazienti con dolore addominale acuto è una palpazione grossolana e profonda che può provocare una forte reazione muscolare anche in pazienti senza patologia addominale. La palpazione dell’addome dovrebbe essere delicata e non provocare di per sé dolore.
L’ombelico è la parte più superficiale della parete addominale, dove il peritoneo
è quasi a contatto con la cute, quindi una delle manovre più efficaci nell’esame
clinico di un paziente con sospetta peritonite è la palpazione delicata della
regione ombelicale, là dove la dolorabilità è maggiore. Siamo consapevoli che,
in questa fase della vostra carriera chirurgica, non avete bisogno di una spiegazione dettagliata su come esaminare un addome acuto. Tuttavia, perdonateci se
sottolineiamo che l’assenza di dolore di rimbalzo non ha alcun significato e che
il modo migliore per evidenziare una irritazione peritoneale è quello di invitare il paziente a tossire, di scuotere (gentilmente) il letto o di effettuare una delicata percussione dell’addome.
Negli adulti, le tre cause più frequenti di peritonite generalizzata sono la
perforazione di un’ulcera (●❯ Cap. 17), la perforazione del colon (●❯ Cap. 26) e la
appendicite perforata (●❯ Cap. 28).
Il trattamento dei pazienti con peritonite generalizzata è costituito da una
preparazione pre-operatoria e dall’intervento chirurgico d’urgenza. Il paziente
dovrebbe essere portato in sala operatoria solo dopo una adeguata preparazione
pre-operatoria, come accennato nel ●❯ Cap. 6.
L’unica eccezione importante è costituita da pazienti con pancreatite acuta.
Mentre la maggior parte dei pazienti con pancreatite acuta presenta una modesta
dolenzia epigastrica, alcuni di questi possono avere un quadro clinico che simula una peritonite generalizzata (●❯ Cap. 18). Per evitare un errore diagnostico, è
buona norma eseguire un dosaggio dell’amilasi sierica in tutti i pazienti con
importanti sintomi addominali (●❯ Cap. 4). Una (inutile) laparotomia esplorativa
in pazienti con pancreatite acuta severa può portare ad un disastro. Ricordate:
Dio ha messo il pancreas posteriormente perché non voleva che i chirurghi ci si
trastullassero.
3 • Addome acuto
Peritonite localizzata
Nei pazienti con peritonite localizzata, i segni clinici sono confinati ad un
quadrante dell’addome. Nel quadrante inferiore destro (QID), la causa principale di peritonite localizzata è l’appendicite acuta (●❯ Cap. 28), nel quadrante superiore destro (QSD), la colecistite acuta (●❯ Cap. 19) e nel quadrante inferiore sinistro (QIS), la diverticolite acuta (●❯ Cap. 26). Nel quadrante superiore sinistro
(QSS), la peritonite localizzata non è frequente, per cui questo quadrante viene
definito “silente”.
Di regola, la peritonite localizzata non costituisce una indicazione al trattamento chirurgico immediato e, quando la diagnosi non è sicura, può essere inizialmente trattata con terapia conservativa.
Il paziente viene ricoverato in reparto chirurgico, trattato con antibioticoterapia e.v. (se si sospetta una colecistite acuta o una diverticolite), reidratato ed attivamente tenuto sotto osservazione con esami clinici seriati. Il tempo è un magnifico diagnosta; tornati al letto del paziente dopo qualche ora, potreste scoprire tutti
gli indizi mancanti.
L’eccezione alla regola, ovviamente, è un QID dolente che ponga una diagnosi di appendicite acuta per cui è indicata una appendicectomia. Tuttavia, se
vi è una massa palpabile nel QID, l’ipotesi diagnostica è un flemmone appendicolare per il quale è indicato, inizialmente, un trattamento conservativo (●❯ Cap.
28). In giovani donne, la presenza di segni di peritonismo localizzato nel QID
può avere origine ginecologica, e in questo caso, può essere indicato un trattamento conservativo (●❯ Cap. 31).
Il trattamento della colecistite acuta varia da chirurgo a chirurgo. Mentre la
passata esperienza ci insegnava che la maggior parte dei pazienti generalmente
risponde all’antibioticoterapia, i chirurghi “moderni” preferiscono intervenire precocemente su una colecisti “calda” – di solito il mattino seguente o appena la sala
operatoria è disponibile (●❯ Cap. 19).
Occlusione intestinale
Il quadro clinico dell’occlusione intestinale comprende dolore addominale in
mesogastrio di tipo colico, distensione, stipsi e vomito.
Come regola generale, più il vomito è precoce ed abbondante, più è probabile che la sede dell’ostruzione sia prossimale; più marcata è la distensione, più distale è la sede dell’ostruzione. Perciò, il vomito e il dolore di tipo colico sono più tipici di una occlusione del tenue, mentre la stipsi e una distensione particolarmente
marcata, sono tipiche dell’occlusione del colon. Di solito è possibile fare una distinzione tra questi due tipi di occlusione eseguendo una radiografia diretta dell’addome (RXA).
Esistono due opzioni di trattamento per questi pazienti: conservativo o
chirurgico dopo una adeguata preparazione. Il problema principale dell’occlusione intestinale non è quello di stabilire la diagnosi, piuttosto di decidere quale sia l’iter più appropriato da seguire. Se il paziente ha una storia di pregressi
21
22
Moshe Schein
interventi chirurgici e si presenta con una occlusione del tenue senza segni di
peritonite, l’ipotesi diagnostica è di occlusione dell’intestino tenue da “semplici”
aderenze. Il trattamento di questi pazienti è conservativo con terapia infusionale endovenosa e decompressione con sondino naso-gastrico. Se l’ostruzione è
completa (ad es. assenza di gas nel colon al di sopra della riflessione peritoneale del retto), vi sono scarse possibilità di risoluzione spontanea ed alcuni chirurghi preferiscono eseguire un intervento chirurgico d’urgenza. In presenza di
segni clinici di peritonite, febbre e aumento dei globuli bianchi, l’indicazione alla
laparotomia è assoluta (●❯ Cap. 21).
–
–
–
–
I classici trabocchetti nell’occlusione del tenue sono:
donne anziane obese senza pregressi interventi chirurgici con occlusione dell’intestino tenue in cui può essere misconosciuta, se non specificamente ricercata, un’ernia crurale strozzata;
pazienti anziani con occlusione dell’intestino tenue da semplici aderenze che
migliorano con trattamento conservativo, vengono dimessi e nuovamente
ricoverati per una voluminosa neoplasia del colon destro;
donne anziane con “parziale” occlusione del tenue, che si risolve e recidiva in
maniera intermittente, che alla fine risultano essere affette da un ileo biliare;
pazienti con anamnesi pregressa chirurgia gastrica che presentano episodi
occlusivi intermittenti per un fitobezoario dell’ileo terminale.
Diversamente dall’occlusione del tenue, l’occlusione del colon pone sempre
una indicazione all’intervento chirurgico – che poi può essere di urgenza immediata o d’urgenza differita ma, di solito è, per forza di cose (riequilibrio idro-elettrolitico, circolatorio, respiratorio), d’urgenza differita. Una RXA diretta non consente di formulare una diagnosi nel caso in cui non si possa distinguere con certezza una pseudo-ostruzione del colon (sindrome di Ogilvie) o un megacolon cronico da ostruzione meccanica. Perciò questi pazienti vengono generalmente sottoposti ad una colonscopia o a un clisma opaco per chiarire la diagnosi.
Gravi cause mediche
Anche se esistono numerose cause non chirurgiche che possono determinare un dolore addominale acuto, dovete sempre tenerne in mente due: l’infarto della parete inferiore del miocardio (IM) e la chetoacidosi diabetica. Una
laparotomia negativa eseguita per una porfiria o per una polmonite basale è una
sfortunata evenienza chirurgica (e medico-legale), tuttavia operare un paziente
con IM non diagnosticato o con una chetoacidosi diabetica può essere un errore fatale che deve essere evitato a tutti i costi. Nella vostra pratica quotidiana è
probabile che veniate a contatto con un numero crescente di pazienti HIV positivi, con AIDS, predisposti a numerose sindromi addominali che possono
indurre o simulare un addome acuto. Nel ●❯ Cap. 33 troverete come gestire questi pazienti, per la maggior parte dei quali è più indicato un trattamento non
chirurgico.
3 • Addome acuto
Conclusioni
Le varie eziologie dell’addome acuto convergono in 5 ben distinti e definiti
quadri clinici, a ciascuno dei quali è associato un trattamento specifico. Dovete
conoscere bene questi quadri e le varie opzioni di trattamento. Dovete anche
ricordarvi i trabocchetti tipici di queste comuni presentazioni in modo da evitare errori grossolani nel trattamento chirurgico di questi pazienti. Dopotutto, non
avete già abbastanza casi da presentare alle conferenze sulla morbilità e mortalità
(M&M)? (●❯ Cap. 52).
“Affrontare i problemi addominali è un esercizio intellettuale tanto quanto
lavorare sul genoma umano.” (Hugh Dudley)
Chi si dovrebbe occupare dell’addome acuto e dove?
Gli affari di tutti non sono affari di nessuno
La maggior parte dei pazienti con sospetto addome acuto o altra urgenza
addominale non necessitano di un intervento chirurgico. Tuttavia siete voi chirurghi che dovreste prendere od ottenere il comando nel valutare, escludere o
trattare questa condizione clinica o almeno avere un ruolo preminente alla guida della équipe medica. Per puntualizzare quanto questo sia fondamentale, dedichiamo all’argomento un’intera sezione di questo capitolo, anche se basterebbe
un paragrafo. Sfortunatamente, nella “vita reale”, viene spesso negata ai chirurghi la responsabilità principale. Troppe volte vediamo pazienti con ischemia
intestinale (●❯ Cap. 23) marcire nelle corsie mediche e il chirurgo chiamato a consulto per “valutare l’addome” soltanto quando l’intestino – ed in seguito il
paziente – è morto. Una scena tipica è quella di un paziente con un’urgenza chirurgica addominale ricoverato in un reparto non chirurgico e sottoposto ad una
serie di procedure diagnostiche e terapeutiche inutili, potenzialmente nocive e
costose. Di solito sono coinvolti internisti, gastroenterologi, specialisti in malattie infettive e radiologi, ognuno dei quali, isolatamente, prescrive il proprio sapere (●❯ Fig. 3.2). Quando finalmente viene chiamato il chirurgo, questi trova un
quadro clinico difficilmente diagnosticabile, parzialmente trattato o maltrattato.
Infine viene eseguito l’intervento chirurgico – ma troppo tardi – con un conseguente aumento delle percentuali di morbilità e mortalità. L’eziologia di tutto
questo caos non è ben chiara; sicuramente sono coinvolti motivi di potere, di ego
e considerazioni di natura economica. L’approccio di gruppo al paziente chirurgico acuto non dovrebbe essere scartato; tuttavia l’équipe dovrebbe essere diretta e coordinata da un chirurgo generale. È il chirurgo che conosce l’addome da
dentro e da fuori, è lui che ha i requisiti necessari per richiedere la consulenza
di altri specialisti, per prescrivere esami idonei e vietare quelli superflui. Alla fine
è soprattutto lui a decidere che è l’ora di farla finita e che il paziente deve essere portato in sala operatoria.
23
24
Moshe Schein
Fig. 3.2. “Chi è il responsabile?”
Quando avete deciso di diventare chirurghi generali siete diventati i capitani di una nave che solca l’oceano profondo dell’addome. Non abbandonate la
vostra nave quando imperversa la tempesta!
La continuità del trattamento è la conditio sine qua non nella gestione ottimale dell’addome acuto dato che il quadro clinico, che può cambiare rapidamente, è il fattore che maggiormente determina la scelta della terapia e del
timing. Questi pazienti devono essere rivalutati frequentemente dallo stesso
medico, che dovrebbe essere un chirurgo. Deviare da questa regola può risultare rischioso per il paziente; questa è la nostra esperienza personale ed è ciò che
viene ripetuto fino alla nausea in letteratura. Perché dovremmo reinventare la
ruota? Perché non impariamo? Il posto per un paziente con un addome acuto è
in un reparto chirurgico, in una Unità di Terapia Intensiva chirurgica o in sala
operatoria sotto la supervisione di un chirurgo – la vostra! Non sfuggite alle
vostre responsabilità. Solo 10 o 20 anni fa, quando eravamo dei medici interni,
un addome acuto e l’evidenza clinica di una peritonite imponevano un intervento chirurgico. Adesso siamo più furbi. L’utilizzo prudente della diagnostica
(●❯ Cap. 4), una migliore comprensione della storia naturale dei vari processi
patologici, l’adozione di metodiche meno invasive ed una migliore selettività, ci
hanno consentito di ridurre la morbilità e la mortalità e, in generale, di ottenere di più con il minor danno possibile.
–
–
I punti chiave per ottenere il risultato “migliore” nei casi di addome acuto
sono:
operare solo quando è necessario e fare il minimo indispensabile
non ritardare un intervento chirurgico necessario, e fare il più possibile quando è indicato
3 • Addome acuto
Consiglio: terminato questo libro, andate a comprare Cope’s Early Diagnosis
of the Acute Abdomen. Zachary Cope, morto nel 1974, pubblicò la prima edizione
del suo libro nel 1926. L’edizione attuale è la ventesima! Non potete essere dei veri
chirurghi generali senza aver letto questo libro. Oppure sì?
25