GALATIOTO - Il chirurgo di urgenza

Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana
Dipartimento Emergenza Accettazione
Chirurgia d’Urgenza Universitaria
Dir. Prof. Massimo Chiarugi
Il Chirurgo d’Urgenza
Christian Galatioto
Dolore Addominale Acuto
(Zachary Cope 1881-1974, Early diagnosis of the acute abdomen 1921)
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Definizione: dolore addominale di origine non traumatica di durata inferiore a
5-7 giorni.
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Dolore addominale: sintomo principale di un addome acuto
Dolore addominale acuto
• 5-10 % ammissioni in PS: 300.000
8.000.000
• 50% ammissioni in chirurgia d’urgenza
• Gruppo eterogeneo di patologie ( diversa gravità )
• Mortalità : 15% (anziani, comorbidità)
• Complicanze: 50%
• Costi
• Contenzioso medico-legale
Dolore addominale acuto
• Difficile localizzazione del dolore
• Organi diversi danno dolore in sede simile
• Variabilità individuale
• Paziente pediatrico
• Paziente anziano
• Paziente immunocompromesso (HIV, corticosteroidi , etc)
• Gravidanza (ultimo trimestre)
Chirurgo e dolore addominale acuto
• Conosce l’addome da dentro e da fuori
• Prescrive gli esami idonei e vieta quelli superflui
• Richiede la consulenza di altri specialisti
• Rivalutata frequentemente l’addome
• Decide se il paziente deve essere portato in sala operatoria
Dolore addominale e chirurgo
• Esame clinico in ED
• Diagnosi
• Piano di azione
• Intervento d’urgenza
Dolore addominale e chirurgo
…I chirurghi sono dei medici che operano…
ma ricorda….
“Aprire un addome e cercare una lesione con la stessa superficialità
con cui si aprirebbe un cassetto alla ricerca della biancheria,
significa, per il chirurgo, non dover fare un eccessivo sforzo
mentale, ma per il paziente è una cosa orribile.”
“Operare solo quando è necessario e fare il minimo indispensabile,
non ritardare un intervento chirurgico necessario, e fare il più
possibile quando è indicato.”
“La saggezza si conquista attraverso la sofferenza.” (Eschilo, Agamennone)
Diagnosi Differenziale
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Gastritis, ileitis, colitis, esophagitis
Ulcers: gastric, peptic, esophageal
Biliary disease: cholelithiasis, cholecystitis
Hepatitis, pancreatitis, Cholangitis
Splenic infarct, Splenic rupture
Pancreatic psuedocyst
Hollow viscous perforation
Bowel obstruction, volvulus
Diverticulitis
Appendicitis
Ovarian cyst
Ovarian torsion
Hernias: incarcerated, strangulated
Kidney stones
Pyelonephritis
Hydronephrosis
Inflammatory bowel disease: crohns, UC
Gastroenteritis, enterocolitis
pseudomembranous colitis, ischemia colitis
Tumors: carcinomas, lipomas
Meckels diverticulum
Testicular torsion
Epididymitis, prostatitis, orchitis, cystitis
Constipation
Abdominal aortic aneurysm, ruptures aneurysm
Aortic dissection
Mesenteric ischemia
Organomegaly
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Hemilith infestation
Porphyrias
ACS
Pneumonia
Abdominal wall syndromes: muscle strain, hematomas,
trauma,
Neuropathic causes: radicular pain
Non-specific abdominal pain
Group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis
Rocky Mountain Spotted Fever
Toxic Shock Syndrome
Black widow envenomation
Drugs: cocaine induced-ischemia, erythromycin,
tetracyclines, NSAIDs
Mercury salts
Acute inorganic lead poisoning
Electrical injury
Opioid withdrawal
Mushroom toxicity
AGA: DKA, AKA
Adrenal crisis
Thyroid storm
Hypo- and hypercalcemia
Sickle cell crisis
Vasculitis
Irritable bowel syndrome
Ectopic pregnancy
PID
Urinary retention
Ileus, Ogilvie syndrome
Più di 50 cause diverse
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Origine del dolore addominale
• Addominale
Gastrointestinale (es. appendicite)
3G
Genito-Urinario (es. colica renale )
Ginecologico (es. PID )
Vascolare ( es. AAA)
• Extra-addominale (es. IMA)
• Cause mediche e neurologiche
(es. CAD, Zoster)
Differenti specialisti: internista, cardiologo, chirurgo, ginecologo, urologo,
radiologo, infettivologo, diabetologo etc.
Diagnosi differenziale: causa
Addome acuto medico vs Addome acuto chirurgico
Opzioni di trattamento
• Intervento chirurgico immediato (chirurgia d’emergenza)
• Preparazione pre-operatoria ed intervento (chirurgia d’urgenza
differita)
• Trattamento conservativo (non intervento chirurgico)
• Dimissione
Quando devo fare
l’intervento ?
Ha un problema
chirurgico ?
Che tipo di
problema
chirurgico ?
Lo devo
operare?
Valutazione in ED
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Paziente è in stato di shock (rischio per la vita) ?
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Iniziare rianimazione (Airway, Breathing, Circulation) per shock
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L’addome è la causa dello shock ?
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È necessaria una laparotomia in emergenza ?
Valutazione in ED
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Valutazione secondaria completa ; esami di laboratorio e radiologici
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Rivalutazione del paziente
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Trattamento definitivo ( intervento, osservazione, dimissione)
Quadri clinici
• Le varie eziologie del dolore addominale acuto convergono in un
numero limitato di quadri clinici facilmente diagnosticabili.
Cosa deve fare il chirurgo….
• Identificare un quadro clinico
specifico trattamento
Quadri clinici
1.
Occlusione intestinale
2.
Peritonite localizzata
3.
Peritonite generalizzata
4.
Dolore addominale e shock
5.
ginecologico
Dolore addominale e shock
Quadro drammatico , meno frequente
Clinica: paziente pallido, sudato, con violenti dolori addominali ed ipoteso
Per perdita ematica
rottura di un aneurisma dell’aorta addominale
rottura di una gravidanza ectopica
Per perdita di liquidi nel “terzo spazio”
occlusione intestinale
ischemia intestinale acuta
Non si dovrebbe perdere tempo in “preparazioni” o ulteriori accertamenti non
necessari
Trattamento : A,B,C, limitato work-up diagnostico : intervento chirurgico
immediato
Peritonite generalizzata (diffusa)
Clinica: dolori addominali diffusi, pazienti sofferenti e in stato tossico.
Cause più frequenti :
perforazione di ulcera peptica
perforazione del colon
appendicite perforata
Work-up diagnostico: laboratorio, Rx torace/addome, US, TAC
Trattamento: preparazione pre-operatoria e intervento chirurgico d’urgenza.
Pancreatite acuta severa
• Dolore addominale e shock
• Peritonite generalizzata (diffusa)
• Dosaggio dell’amilasi/lipasi sierica
• Una (inutile) laparotomia esplorativa in pazienti con pancreatite
acuta severa può portare ad un disastro.
Dio ha messo il pancreas posteriormente perché non voleva che i chirurghi ci si
trastullassero
Peritonite localizzata
Peritonite localizzata: cause più frequenti
Colecistite acuta
Appendicite acuta
Diverticolite acuta
Patologia ginecologica
•Giovani donne: origine ginecologica (test di gravidanza), valutazione specialistica
•Diagnostica strumentale: quando la diagnosi non è sicura
•Non indicazione al trattamento chirurgico immediato
Peritonite localizzata
• Ricovero in reparto chirurgico
• Antibioticoterapia e.v.
• Reidratatazione
• Attivamente sotto osservazione con esami clinici seriati.
• Intervento chirurgico programmato (timing)
• Trattamento conservativo
Occlusione intestinale
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Presentazione Clinica : tipica ( dolore addominale in mesogastrio di tipo
colico, distensione, stipsi , nausea e vomito )
•
sofferenza ischemica mesenterica/peritonite ?
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Work-up diagnostico: Rx torace/addome, US, TAC con MDC ev
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Terapia infusionale endovenosa e decompressione con sondino naso-gastrico
Gastrografin test
TNO (76% - 82% risoluzione spontanea)
Chirurgia
Chirurgia
Esami strumentali
Esami radiologici
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Richiesta di esami inutili: una combinazione di ignoranza, di mancanza di
fiducia e di pigrizia
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Esami ausiliari inutili: consumo di risorse ed una perdita di tempo
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Dopo un work-up completo 60- 65 % dei pazienti con dolore addominale
non hanno una diagnosi specifica ( NSAP)
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VOMIT (Victims Of Modern Imaging Technology)
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Operare un paziente e non una lastra
Laparoscopia diagnostica
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LD : rischio di complicanze
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Invasiva (trauma addominale penetrante controllato)
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Dopo aver completato l’imaging diagnostico
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In caso di alto sospetto e precedente imaging inconclusivo
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Evita laparotomia negativa
Conclusione
• Tante eziologie e pochi quadri clinici
• Decidere chi e quando deve essere operato
• Collaborazione tra specialisti
• Non tutti i dolori addominali devono essere operati
• Diagnosi e trattamento non facili anche per chirurghi esperti
• Feed-back tra chirurghi, radiologi e medici d’urgenza
Grazie per l’attenzione
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