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dolore addominale addome acuto
DOLORE ADDOMINALE ADDOME ACUTO DOLORE ADDOMINALE Può essere dovuto a: Stimoli chimici • • • • • Infiammazione Variazioni di ph Ischemia Necrosi • • • Stimoli meccanici Spasmo della muscolatura liscia Distensione della capsula di organi parenchimatosi Infiltrazioni o compressione di tronchi nervosi. Distensione della parete di visceri DOLORE ADDOMINALE In base all’origine dello stimolo doloroso e alle modalità di trasmissione ai centri nervosi, distinguiamo: Dolore viscerale Puro Dolore viscerale-parietale Dolore parietale DOLORE ADDOMINALE Dolore viscerale puro La causa più frequente è lo spasmo della muscolatura liscia Origina dai tessuti profondi • - Senza una precisa connotazione topografica • - In genere riferito in regione epi-meso-ipogastrica Si può accompagnare a sintomatologia neurovegetativa riflessa (Nausea, vomito, tachicardia, tachipnea, sudorazione) DOLORE ADDOMINALE Dolore viscero-parietale E’ un dolore a partenza viscerale riferito ad un territorio parietale muscolo-cutaneo Tipico dolore riferito è quello in ipocondrio destro e in regione sottoscapolare destra della colecistite. DOLORE ADDOMINALE • Dolore parietale E’ il dolore peritonitico, dovuto all’interessamento delle terminazioni nervose del peritoneo parietale. • • E’ un dolore molto intenso E’ inizialmente ben localizzato. • Si associa sempre a: Iperalgesia Contrattura della parete addominale Arresto della peristalsi DOLORE ADDOMINALE Caratteristiche Cliniche A tipo “colica” – Intermittente Fase di Acuzie Fase di Quiescenza – localizzato – Diffuso Continuo, con esordio violento Continuo, con aumento graduale DOLORE ADDOMINALE Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie DOLORE ADDOMINALE PUNTI DOLOROSI ADDOMINALI CLASSICI 1 punto epigastrico: all’unione del terzo superiore con il terzo medio della linea xifo-ombelicale 2 punto colecistico: fondo della colecisti. Situato subito al di sotto della IX costa, all’intersezione con la linea paracentrale 3 punto pilorico: situato all’interno del punto colecistico, Sulla linea che unisce i margini inferiori della X costa 4 punto solare: all’unione del terzo inferiore e del terzo Medio della linea xifo-ombelicale 5 punto di Morris (appendicite): sulla linea che unisce l’ombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra, a 3 cm dall’ombelico 6 punto di MAC BURNEY (appendicite): a metà della linea che unisce l’ombelico con la spina iliaca anteriore superiore destra 7 punto di Lanz (appendicite): all’unione del terzo laterale conil terzo medio della linea bisiliac 8.9 punti ovarici: a metà della linea che unisce l’ombelico con il centro della arcata crurale 10 punto uterino: sulla linea mediana, sopra la sinfisi pubica DOLORE ADDOMINALE DOLORE ADDOMINALE 1. Punto ureterale superiore: incrocio linea transipilorica e linea verticale paracentrale 2. Punto ureterale medio: lungo linea bisiliaca all’incrocio con la paracentrale 3. Punto ureterale sopra pubico: sovrastante tubercolo del pube 4. Punto ureterale inferiore: - uomo: esplorazione rettale - donna: esplorazione vaginale a vescica piena DOLORE ADDOMINALE Punti dolorosi renali 1. Punto vertebrale 2. Punto angoloscapolare 3. Punto costo-vertebrale 4. Punto costo-muscolare 5. Punto costale DOLORE ADDOMINALE DIFFUSIONE del DOLORE – Il dolore, dalla sua sede, può irradiarsi in regioni anche distanti innervate dallo stesso segmento neuronale che innerva l’organo malato. – L’irradiazione del dolore costituisce una spia diagnostica per la sua specificità. - COLICA BILIARE Irradiazione del dolore verso il dorso e la spalla destra. - COLICA RENALE Irradiazione alla radice della coscia e ai genitali. - PANCREATITE ACUTA Irradiazione a sbarra sulla parete addominale anteriore e sul dorso DOLORE ADDOMINALE IRRADIAZIONE DEL DOLORE BILIARE DOLORE ADDOMINALE IRRADIAZIONE DEL DOLORE RENO-URETERALE DOLORE ADDOMINALE IRRADIAZIONE DEL DOLORE PANCREATICO DOLORE ADDOMINALE ALTRI ELEMENTI DI VALUTAZIONE MODALITA’ DI INSORGENZA: graduale o improvvisa, evocativa di patologie a differente esordio clinico (e anatomopatologico!) INTENSITA’: ampia variabilità soggettiva, non necessariamente correlata alla gravità dell’evento causale, comunque meritevole di attenzione DURATA/MOMENTO DI INSORGENZA: di solito, inversamente proporzionale all’intensità; elemento scarsamente indicativo RITMO/ANDAMENTO: continuo, più evocativo di interessamento organi parenchimatosi (o di condizione flogistica); intermittente / remittente più evocativo di interessamento strutture cave (“colica”) CARATTERE DESCRITTIVO: gravativo, crampiforme, puntorio, urente,pulsante, tensione dolorosa, “come una pugnalata”, etc., evocativo di patologie differenti per esordio, cause, meccanismi, espressività sintomatologica RELAZIONE CON ATTI FISIOLOGICI: rapporto coi pasti e col tipo di alimenti, con sonno, decubito, respirazione, defecazione, etc. CRITERIO EX IUVANTIBUS: beneficio da atti fisiologici, risposta a farmaci, etc. DOLORE ADDOMINALE Rapporto coi pasti e col tipo di alimenti: Epigastrio Assunzione del cibo Digiuno e sollievo con il pasto Gastrite, ulcera gastrica Ulcera Duodenale Mesogastrio In fase digestiva Angina abdominis Quadrante sup. dx Cibi grassi Colecistopatia DOLORE ADDOMINALE L’assunzione di farmaci quali: antiacidi (ulcera peptica), antispastici (colica renale), vasodilatatori (angina abdominis) . Genupettorale (pancreatite) o di posture antalgiche . Immobile supina (peritoniti) . Cambiamento continuo (colica ureterale) PUO’ APPORTARE ELEMENTI UTILI PER LA DIAGNOSI DOLORE ADDOMINALE DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO • Apparato cardiorespiratorio – Infarto miocardico – Polmonite – Pericardite – Empiema pleurico • Patologie Metaboliche – Diabete mellito – Insufficienza renale cronica – Avvelenamento da Piombo • Malattie ematologiche – Leucemia – Porfiria acuta intermittente – Anemia falciforme • Infezioni intestinali – Salmonellosi – Enteriti virali • Malattie neurologiche – Herpes Zoster – Tabe dorsale ADDOME ACUTO Sindrome caratterizzata dall’insorgenza improvvisa di dolore addominale, dall’acuzie o dalla rapida ingravescenza di manifestazioni cliniche, e dalla prognosi severa a breve termine, se non si interviene con provvedimenti urgenti, spesso di ordine chirurgico Il quadro più tipico di addome acuto è quello peritonitico ADDOME ACUTO PERITONITE Processo infiammatorio che coinvolge i foglietti peritoneali ACUTA DIFFUSA il processo flogistico si estende a tutta la cavità CRONICA • tubercolare • granulomatosa CIRCOSCRITTA il peritoneo riesce a circoscrivere il processo flogistico ADDOME ACUTO La peritonite acuta può essere determinata da una moltitudine di cause intraperitoneali extraperitoneali ADDOME ACUTO “L’Infiammazione della cavità peritoneale è causata, in genere, da un’invasione batterica” 1) Peritonite Acuta Primitiva 2) Peritonite Acuta Secondaria a a) invasione batterica o insulto chimico a partenza da: - focolaio tossico infettivo del tubo gastroenterico - sistema epato-bilio-pancreatico - apparato urogenitale oppure b) conseguenza di: - necrosi di un’ansa intestinale - perforazione di viscere addominale - deiscenza anastomotica - ferita penetrante - trauma contusivo ADDOME ACUTO PERITONITI PRIMITIVE • infezione dell’ascite nel cirrotico • peritoniti in pz in dialisi peritoneale • emometastatiche ADDOME ACUTO Le cause più frequenti di peritonite acuta secondaria sono: • appendicite acuta • perforazioni gastroduodenali • perforazioni coliche • colecistite acuta • pancreatite acuta necrotizzante • traumi addominali ADDOME ACUTO Fisiopatologia L’irritazione del peritoneo comporta: • - Risposta locale infiammatoria • - Ileo paralitico • - Risposta generale dell’organismo ADDOME ACUTO Fisiopatologia (Risposta locale infiammatoria) Iperemia + Congestione + Edema ESSUDATO PERITONEALE torbido purulento emorragico ADDOME ACUTO Fisiopatologia (Risposta locale infiammatoria) Il VOLUME del liquido di essudazione può variare da alcuni mml ad alcuni litri e non è sempre proporzionale alla gravità della flogosi. Il liquido si raccoglie nelle parti più declivi e nei recessi del cavo peritoneale. ADDOME ACUTO Fisiopatologia (Ileo paralitico) E’ caratterizzato da: - arresto della peristalsi - distensione intestinale - alvo chiuso a feci e gas - riduzione del riassorbimento di liquido dal lume intestinale I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto “TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia ADDOME ACUTO Fisiopatologia (Risposta generale dell’organismo) Comprende modificazioni: Emodinamiche Cardiovascolari Respiratorie Endocrine Metaboliche Diminuzione della perfusione dei tessuti Comparsa di metabolismo anaerobio Atelettasia delle basi polmonari Alterazioni degli scambi alveolo-capillari Aumentata secrezione di ACTH e ormoni catabolici Insulino resistenza e iperglicemia Deplezione delle proteine viscerali e quindi dei muscoli ADDOME ACUTO Dal punto di vista clinico il paziente con peritonite acuta diffusa batterica, dopo una fase precoce (il cui tempestivo riconoscimento è fondamentale), procede rapidamente verso la fase conclamata di SHOCK SETTICO (febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria, disidratazione, MOF) ADDOME ACUTO • • • • • SINTOMATOLOGIA dolore addominale: acuto, violento, continuo, dapprima localizzato e quindi diffuso febbre alvo chiuso a feci e gas vomito riflesso polso frequente QUADRO CLINICO DOLORE ADDOMINALE • La sede iniziale può indirizzare sul focolaio di origine • Successivamente si diffonde CONTINUO, VIOLENTO ADDOME ACUTO OBIETTIVITA’ ISPEZIONE Paziente immobile, incremento del dolore con la tosse, respiro costale PALPAZIONE Contrattura muscolare, prima circoscritta e poi diffusa (addome ligneo), iperestesia cutanea, segno di Blumberg SEGNO DI BLUMBERG “dolore di rimbalzo” provocato nell’area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossa ADDOME ACUTO PERCUSSIONE Diminuzione/scomparsa dell’aia di ottusità epatica in caso di pneumoperitoneo AUSCULTAZIONE Silenzio addominale (ileo paralitico) ADDOME ACUTO ESPLORAZIONE RETTALE Vivo dolore in caso di pressione sul Douglas (“grido del Douglas”) ADDOME ACUTO Diagnostica di laboratorio • Emocromo con formula leucocitaria • Glicemia, Azotemia, Creatininemia, Bilirubinemia, Transaminasemia, Amilasemia. • Prove di coagulazione • Elettroliti sierici • Esame delle urine ADDOME ACUTO Diagnostica per immagini • Rx diretta dell’ addome in posizione supina e in ortostatismo • Esami radiologici contrastografici pn ADDOME ACUTO Diagnostica per immagini • Ecografia • TAC ADDOME ACUTO Perforazione di ulcera peptica (gastrica/ duodenale) • • • • • violenta sintomatologia di esordio dolore “a colpo di pugnale” localizzazione epigastrica posizione supina obbligata tachipnea e tachicardia Dopo 4-6 ore • ipotensione e shock • progressiva distensione addominale • ileo adinamico E. O. • contrattura di difesa • Blumberg positivo • scomparsa dell’aia di ottusità epatica • rallentamento dei rumori peristaltici ADDOME ACUTO Diagnostica di laboratorio: • aumento G.B. (> 12000) • aumento dell’ematocrito (emoconcentrazione) • urine concentrate Diagnostica per immagini • Rx diretta dell’addome (nel 90% presenza di aria libera nell’addome; falce d’aria sottodiaframm.) • ETG epato-bilio-pancreatica ADDOME ACUTO VIE BILIARI-COLECISTI • Spandimento endoperitoneale di bile (flogosi acute, tumori, lesioni vie biliari extraepatiche) • • • Dolore sordo poi violento Localizzazione in ipocondrio dx Spesso irradiato alla scapola omolaterale Nausea e vomito • Dopo alcune ore: • febbre • tachicardia • grave disidratazione • ittero o subittero (se presente ostruzione) E.O. • addome disteso • contrattura di difesa • Blumberg positivo • ileo paralitico ADDOME ACUTO Diagnostica di laboratorio: • leucocitosi • emoconcentrazione • aumento della bilirubina e della fosfatasi alcalina • urine concentrate Diagnostica per immagini: • Rx diretta addome (ileo paralitico) • ETG (patologia litiasica biliare) ADDOME ACUTO INTESTINO TENUE Perforazioni • Dolore “a colpo di pugnale” • Localizzazione periombelicale • Tachicardia E.O. • Contrattura di difesa • Blumberg positivo • Scomparsa dell’aia di ottusità epatica • Silenzio peristaltico Perforazione ileale da LNH Morbo di Crohn ADDOME ACUTO Diagnostica di laboratorio: • leucocitosi • squilibrio elettrolitico • deplezione volemica Diagnostica per immagini: Infarto intestinale • Rx diretta addome (presenza di aria libera) • ETG (ruolo limitato nei casi di peritonite circoscritta) Perforazione ileale postpost-traumatica ADDOME ACUTO APPENDICITE - MECKEL • Dolore sordo o crampiforme prima in reg. epigastrica e successivamente localizzato in fossa iliaca dx. • La migrazione del dolore è da ritenersi caratteristica, anche se incostante Appendicite acuta ADDOME ACUTO • Dolore • Nausea e vomito • Alterazioni della canalizzazione (diarrea o stipsi) Più tardivamente può comparire: • Febbre • Alvo chiuso a feci e gas Appendicite acuta ADDOME ACUTO E.O. Punti semeiologici di particolare importanza: • Mc Burney • Monroe • Lanz Segni: • Rovsing • Blumberg • Ileo-psoas Diverticolo di Meckel ADDOME ACUTO • Contrattura di difesa (limitata o diffusa) • Diffuso meteorismo • Peristalsi normale o esaltata • All’esplorazione rettale e vaginale: spiccata dolorabilità a livello del cavo di Douglas Diverticolo di Meckel ADDOME ACUTO patologie genitali • • • Rottura / torsione cisti ovariche PID Torsione annessiale • G.E. torsione ovarica ADDOME ACUTO COLON Malattia diverticolare, neoplasia, colite ulcerosa, colite ischemica • Dolore addominale diffuso di tipo gravativo • Localizzazione in ipogastrio, fossa iliaca dx o sx, mesogastrio • Chiusura dell’alvo a feci e gas Malattia diverticolare ADDOME ACUTO • Febbre • Tachicardia e tachipnea • Iperestesia cutanea E.O. • Contrattura di difesa • Blumberg positivo • Scomparsa dell’aia di ottusità epatica • Arresto della peristalsi Cancro del colon sinistro perforato ADDOME ACUTO Diagnostica di laboratorio: • Valutazione della riserva funzionale epatica e renale nei pazienti settici Diagnostica per immagini: • Rx diretta addome • Clisma opaco • ETG e TAC (utili solo per la definizione di raccolte purulente saccate) Perforazione del sigma da corpo estraneo ADDOME ACUTO PANCREATITE • Dolore ingravescente o violento, trafittivo • Localizzazione epigastrica • Irradiazione a cintura (forme necrotizzanti) • Nausea e vomito E.O. • Tachicardia • Pallore e sudorazione fredda • Può essere presente ittero o subittero ADDOME ACUTO • Discreta distensione addominale • Contrattura di difesa • Segno di Grey Turner (aree ecchimotiche nella regione dei fianchi) • Segno di Cullen (aree ecchimotiche nella regione periombelicale) • Segno di Fox (aree ecchimotiche al di sotto del legamento inguinale) ADDOME ACUTO Diagnostica di laboratorio: • Emocromo con formula leucocitaria • Amilasemia • Determinazione dei valori degli enzimi pancreatici Diagnostica per immagini: • Rx diretta addome (calcificazioni, ileo paralitico) • ETG addome superiore • TAC e angio-TC ADDOME ACUTO Terapia E’ di regola chirurgica. Ad essa si associano la terapia medica antibiotica e il riequilibrio metabolico. Nei casi più gravi può essere necessario ricorrere alla terapia intensiva e rianimazione * In alcuni casi non è indicata la terapia chirurgica: in alcune rare forme di peritonite primitiva (tubercolare, da piogeni) e nelle pelviperitoniti a focolaio utero-annessiale. ADDOME ACUTO Terapia chirurgica Rimozione del focolaio d’infezione Sutura di perforazione viscerale Resezione di viscere perforato Drenaggio esterno di viscere perforato Drenaggio esterno di focolaio peritonitico ADDOME ACUTO Toilette peritoneale • - Aspirazione dei versamenti peritoneali • - Sbrigliamento di sepimenti ascessuali • - Lavaggio prolungato del peritoneo • - Reinterventi programmati ADDOME ACUTO Drenaggio del peritoneo • - Tubi • - Zaffi di garza • - Zaffo di garza con tubo di drenaggio (sec. Mikulicz) • - Lavaggio continuo ADDOME ACUTO Trattamento della parete addominale • - Sutura immediata oppure differita • - Sutura rinforzata con Bridges • - Cerniera laparotomica • - Laparostomia ADDOME ACUTO NON INFIAMMATORIO: EMOPERITONEO Spontaneo o post-traumatico( 90% rottura di organi parenchimatosi, Rottura di AAA, Rottura di gravidanza tubarica) SINDROMI OSTRUTTIVE Duodeno Tenue Colon VASCOLARE Rottura di aneurisma Infarto intestinale Colite ischemica EMOPERITONEO Presenza patologica di sangue in cavità peritoneale EMOPERITONEO Cause: • Spontaneo • Post-traumatico • Post-operatorio EMOPERITONEO Spontaneo • • • • Rottura di gravidanza tubarica Rottura di Aneurisma Aorta Addominale Rottura per necrosi di neoplasie Rottura di Aneurismi Arterie Viscerali EMOPERITONEO Si presenta con: • Dolore acuto trafittivo • Ipotensione • Rapida anemizzazione • Contrazione della diuresi • Sudorazione fredda EMOPERITONEO E.O. • Addome disteso • Rallentamento peristaltico • Dolorabilità alla palpazione ed alla esplorazione rettale e vaginale • Zone di ottusità • Assenza di difesa addominale? EMOPERITONEO Diagnostica di laboratorio: Diagnostica per immagini: • Anemizzazione • Caduta della Po2 • Alterazioni degli elettroliti • ETG • TAC • Angiografia • Laparoscopia EMOPERITONEO Post-traumatico • Post-traumatico vero • Iatrogeno EMOPERITONEO Post-traumatico • Post-traumatico vero • Iatrogeno TRAUMI ADDOMINALI APERTI (Ferite) CHIUSI (Contusioni) Traumi Addominali APERTI PENETRANTI PARIETALI Traumi Addominali APERTI Traumi Addominali CHIUSI PARIETALI • EMATOMI DELLA PARETE Lesione vasi epigastrici VISCERALI • PARENCHIMI E STRUTTURE VASCOLARI milza, fegato, reni, pancreas, mesi, grossi vasi, surreni, utero e annessi • ORGANI CAVI gastroenterico, VBE, vie urinarie, dotto toracico Traumi Addominali CHIUSI ORGANI PARENCHIMATOSI (milza, fegato, reni, pancreas, surreni) STRUTTURE VASCOLARI (mesi, riflessioni peritoneali con vasi) EMOPERITONEO EMORRAGIA RETROPERITONEALE Traumi Addominali CHIUSI ORGANI CAVI (stomaco, intestino, vie biliari, vie urinarie, dotto toracico) PERITONITE FLEMMONE RETROPERITONEALE SINDROME EMORRAGICA • calo Hb e Hct • polso piccolo e frequente • calo P.A. • pallore • polipnea • dolore addominale N.B.: Sintomatologia modesta e/o sfumata possibili EMORRAGIE TARDIVE SINDROME PERFORATIVA • dolore addominale diffuso • segno di Blumberg • leucocitosi • ileo dinamico DOPO 12-24 ORE: Peritonite con shock settico (polso frequente, ipotensione, febbre, disidratazione, MOF) sino all’exitus N.B.: Cedimento di aree ischemiche possibili PERFORAZIONI TARDIVE Traumi Addominali DIAGNOSI (1) Agevole con sintomatologia eclatante • ECOGRAFIA Rottura di milza, fegato, rene; versamenti liberi endoperitoneali di discreta entità: sangue, bile, urina, succo pancreatico UTILE PER MONITORAGGIO • TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) Lesioni parenchimatose, raccolte liquide endoperitoneali, ematomi perirenali • RX ADDOME + RX TORACE Livelli i.a., pneumoperitoneo, erniazione in torace di visceri addominali, fratture vertebrali, costali e di bacino Traumi Addominali DIAGNOSI (2) Agevole con sintomatologia eclatante • ARTERIOGRAFIA Lesioni vascolari; possibilità di embolizzazione • LAPAROSCOPIA Può essere anche terapeutica; CONTROINDICAZIONI: pregresse laparotomie e peritoniti, cardiopatie, sospetto di ernia diaframmatica • LAPAROTOMIA ESPLORATIVA Quasi sempre curativa; evita le “sindromi in 2 tempi”; esplorazione di tutte le strutture addominali (spesso lesioni DEVE ESSERE AMPIA completa multiple). EMOPERITONEO IATROGENO • Dopo manovre ad addome chiuso ( biopsie, punture evacuative, endoscopie,ecc) • Postoperatorio EMOPERITONEO IATROGENO Si presenta con: • Stato d’ansia • Agitazione psicomotoria • Fame d’aria • Anemizzazione • Contrazione della diuresi • Sudorazione fredda E.O. • Rallentamento peristaltico • Dolorabilità alla palpazione ed alla esplorazione rettale e vaginale • Addome disteso • Zone di ottusità • Assenza di difesa addominale?
