Linfogranuloma Venereo

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SIMaST
Società Interdisciplinare per lo studio delle Malattie Sessualmente Trasmissibili
Linfogranuloma venereo (LGV)
In anni recenti il LGV è ricomparso tra gli omosessuali maschi in Europa1 ed è probabilmente
endemico in questa popolazione dove è una causa relativamente comune di proctite e di
occasionale malattia ulcerativa genitale-adenopatica (GUD). In Europa sono stati osservati casi
sporadici di LGV negli eterosessuali, generalmente importati da Paesi endemici.
EZIOLOGIA E TRASMISSIONE
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Agente eziologico: Chlamydia trachomatis sottotipi L1, L2 e L3; sono state descritte
ulteriori varianti quali L2b, il ceppo abitualmente isolato nei maschi omosessuali.
Diversamente dai sierotipi A-K, che rimangono confinati alla mucosa, i ceppi appartenenti
al sierotipo L sono microrganismi invasivi che si disseminano attraverso il sottostante
tessuto connettivo e si estendono ai linfonodi regionali.
Globalmente, si ritiene che LGV sia responsabile di una percentuale variabile dal 2% al 10%
dei casi di malattia ulcerativa genitale-adenopatica (GUD) in aree quali l’India e l’Africa.
Nelle regioni occidentali LGV è endemico tra gli omosessuali maschi, principalmente in
uomini co-infetti con HIV.2,3 La trasmissione eterosessuale è stata recentemente descritta
in Spagna4 e in Portogallo5.
Né il grado di infettività né il reservoir della malattia sono stati accuratamente definiti, ma
la trasmissione eterosessuale è stata largamente attribuita alle portatrici donne
asintomatiche e, negli omosessuali maschi, l’infezione rettale asintomatica è la probabile
fonte di successiva trasmissione.3
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Il decorso della malattia segue generalmente tre fasi distinte.
 Periodo di incubazione: da una a quattro settimane
 Nell’attuale epidemia di LGV nei maschi omosessuali, la proctite è la manifestazione
primaria di infezione, presentandosi generalmente a poche settimane dal rapporto
sessuale. E’ caratterizzata da sintomi severi di dolore anorettale, secrezione emo-purulenta
e sanguinamento rettale; anche il tenesmo e la stipsi sono dovuti ad edema della mucosa e
del tessuto perirettale. La proctoscopia può rivelare una proctite granulare distale o
emorragica con essudato purulento e ulcerazione della mucosa. La proctite da LGV non è
generalmente associata a linfoadenopatia inguinofemorale; comunque le immagini
radiologiche possono dimostrare un coinvolgimento linfonodale.6
 Nell’attuale epidemia di LGV negli omosessuali maschi, la sintomatologia è diversa nelle
varie popolazioni, con una coorte nella Gran Bretagna che ha evidenziato sintomaticità in
tutti i soggetti con LGV7, diversamente da studi olandesi nei quali è stata riscontrata una
significativa proporzione di infezioni asintomatiche8,9.
 La proctite da LGV simula le malattie infiammatorie croniche dell’intestino, quali la malattia
di Crohn, sia clinicamente che fisiopatologicamente.10
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Lesione primaria: piccola papula o pustola non dolente; può andare incontro ad erosione
determinando una piccola ulcera erpetiforme. Generalmente guarisce nell’arco di una
settimana e spesso rimane misconosciuta. Può essere presente secrezione mucopurulenta,
che interessa l’uretra, la cervice o il retto in relazione al sito di inoculo.
Fase secondaria,“fase inguinale”: inizia 2-6 settimane dopo l’insorgenza della lesione
primaria. Si associa a dolore, a infiammazione dei linfonodi inguinali e/o femorali.
Caratteristicamente ciò determina ingrossamento, infiammazione, suppurazione e ascessi
monolaterali. Queste formazioni possono divenire fluttuanti e, in un terzo dei pazienti,
rompersi. Alcuni pazienti sviluppano il “segno della scanalatura”, che esita in un
ingrandimento dei linfonodi inguinali sopra il legamento di Poupart e dei linfonodi femorali
sotto lo stesso legamento.
La linfoadenopatia inguino-femorale si osserva principalmente quando il sito di inoculo è
localizzato a livello dei genitali esterni, situazione comune in molti pazienti maschi.
Diversamente, le donne hanno un iniziale coinvolgimento del retto, della parte superiore
della vagina, della cervice o dell’uretra posteriore; poiché questi organi sono drenati dai
linfonodi iliaci profondi o dai linfonodi perirettali, non si osserva adenopatia
inguinofemorale. La conseguente adenopatia intra-addominale o retroperitoneale può
condurre a sintomi quali dolore nei quadranti addominali inferiori o dorsalgia inferiore.
I sintomi sistemici, quale febbricola, brividi, malessere, mialgie e artralgie, possono
presentarsi durante la seconda fase della malattia. Inoltre la diffusione sistemica di
C.trachomatis occasionalmente evolve in artrite, polmonite o (peri)epatite. Complicanze
sistemiche rare comprendono il coinvolgimento cardiaco, la meningite asettica e la
malattia oculare infiammatoria.
La sindrome faringea, coinvolgente cavo orale e faringeo, è una situazione rara. Possono
manifestarsi linfoadenopatia e “pacchetti linfonodali” cervicali.11
La terza fase della malattia nel LGV è spesso denominata “sindrome anogenitale” ed è
presente più frequentemente nelle donne. I pazienti sviluppano inizialmente una
proctocolite seguita da ascessi peri-rettali, fistole, restringimenti e stenosi rettali, che
probabilmente conducono a “linforroidi”(rigonfiamenti simili ad emorroidi dei vasi linfatici
rettali ostruiti). In assenza di trattamento la linfangite cronica progressiva conduce ad
edema cronico e a fibrosi, con evoluzione in restringimenti e fistole della regione coinvolta,
che possono infine condurre a elefantiasi, estiomene (la malattia ulcerativa cronica dei
genitali femminili esterni) e la “sindrome della pelvi congelata”. Se non trattata la proctite
causata da LGV può portare a stenosi rettale con le conseguenti sequele: incontinenza
rettale, dolore, stipsi e possibile sviluppo di mega-colon.12
DIAGNOSI
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La diagnosi di LGV è confermata dal riscontro del DNA di uno specifico tipo di
C.trachomatis in 1) materiale raccolto da ulcera appartenente alle lesioni anogenitali
primarie, 2) campioni rettali (nei casi di sospetto LGV anorettale); i tamponi anorettali sono
preferibilmente raccolti dallo strato mucoso durante proctoscopia, in alternativa può
essere sufficiente un tampone anorettale “in cieco” (in assenza di visione proctoscopica)
oppure 3) agoaspirato linfonodale (nei casi sospetti di LGV inguinale); storicamente negli
studi di coltura è stato difficile isolare ceppi LGV da aspirato linfonodale (IV,C).
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Recentemente sono state valutate nuove tecniche diagnostiche9. La maggior parte dei
laboratori moderni segue una procedura in due fasi:
o Prima fase: può essere utilizzato un NAAT per C.trachomatis disponibile in
commercio per eseguire lo screening dei campioni sospetti. Sebbene i test
disponibili in commercio non siano approvati per siti extragenitali, buona parte
della letteratura supporta l’utilizzo di tali test per la ricerca delle infezioni rettali da
Chlamydia.9,13,15(III;B)
o In caso di riscontro di C.trachomatis è necessario identificare nello stesso campione
il DNA tipo-specifico di LGV. A tale scopo sono stati utilizzati due NAAT “in house”;
dapprima una PCR real-time che identifica tutti i tipi LGV di C.trachomatis16 e, più
recentemente, una PCR real-time quadriplex che comprende sia le sequenze target
specifiche di ceppi LGV sia di ceppi non LGV, un target plasmidico di C.trachomatis e
il gene RNasi P umano come controllo.17(III,B)
 Se i test diagnostici molecolari non sono disponibili si può porre una diagnosi presuntiva di
LGV utilizzando test sierologici specifici per la specie Chlamydia. Un titolo anticorpale (IgA
anti-MOMP) elevato in un paziente con una sindrome clinica suggestiva per LGV supporta
la diagnosi. 18,19 Nonostante ciò, un titolo anticorpale basso non esclude LGV, né un titolo
alto in un paziente privo di sintomatologia di LGV conferma l’infezione da ceppi
LGV.8,9(III,B)
GESTIONE
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Si raccomanda lo screening per l’infezione anorettale da C.trachomatis in tutti gli
omosessuali maschi che riferiscono di aver avuto rapporti sessuali anali recettivi nei 6 mesi
precedenti. Successivamente gli omosessuali maschi con positività per C.trachomatis
anorettale vengono esaminati per la proctite LGV secondo le linee guida locali. 9(IIa)
Informazione, spiegazione e consigli per il paziente
 I pazienti dovrebbero essere informati che il LGV è un’infezione batterica invasiva
sessualmente trasmessa curabile con terapia antibiotica. In mancanza di trattamento può
determinare sequele avverse gravi e permanenti. La maggior parte di tali complicanze sono
prevenibili se il trattamento viene iniziato precocemente.(IV,C). Sono disponibili depliant di
informazione per i pazienti che precisano l’epidemia di LGV nei maschi omosessuali, forniti
da numerose organizzazioni nazionali, quali il Fondo Terrence Higgins (UK) e lo Schorer
stichting (NL).
 I sintomi dovrebbero risolversi 1-2 settimane dall’inizio della terapia antibiotica.(III,B)
 I pazienti dovrebbero astenersi dai rapporti sessuali fino al completamento della
terapia.(IV,C)
 Prima di iniziare la terapia antibiotica dovrebbe essere offerto lo screening per altre IST,
inclusa l’infezione da HIV.(IV,C)
Terapia
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Nonostante la paucità di studi di efficacia della terapia per qualsiasi infezione rettale da Chlamydia
(sia ceppi LGV che ceppi non LGV), le attuali linee guida raccomandano tre settimane di terapia
orale con doxiciclina 100 mg due volte al giorno per trattare il LGV e la maggior parte dei report
dei casi recenti nei maschi omosessuali ha osservato una risposta completa alla terapia; cicli
terapeutici più brevi possono non eradicare il microorganismo 24.
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Farmaci di prima linea: doxiciclina orale 100 mg due volte al giorno per 21 giorni.(2b,B)
Farmaci di seconda linea: eritromicina orale 500 mg quattro volte al giorno per 21
giorni.(III,B)
E’ stata proposta azitromicina in dose singola o multipla25,26 ma manca l’evidenza per
raccomandare attualmente tale farmaco.(IV,C)
Terapia di supporto
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In presenza di formazioni suppurate dovrebbe essere prontamente effettuata l’aspirazione
del contenuto attraverso la cute sana limitrofa.
Non è generalmente raccomandata l’incisione chirurgica delle formazioni a causa delle
potenziali complicanze quali la formazione di fistola cronica (IV,C).
I pazienti con lesioni fibrotiche residue o con fistole non beneficiano di ulteriori cicli di
terapia antibiotica; in questi casi dovrebbe essere considerata la chirurgia riparativa,
compresa la chirurgia ricostruttiva genitale.
Ricerca e trattamento dei partner
Poiché il LGV è una malattia sessualmente trasmessa è essenziale effettuare la ricerca e
trattamento dei partner appena sia posta la diagnosi. Dovrebbe essere offerto il test per
Chlamydia/LGV ai contatti sessuali dei tre mesi precedenti e dovrebbe essere iniziata la terapia
empirica con antibiotici a meno che non sia stata esclusa un’infezione da chlamydia/LGV nel
partner.(IV,C).
Follow-up
Tutti i pazienti con diagnosi di LGV dovrebbero essere seguiti fino al termine del trattamento:
 per assicurarsi della risoluzione dei segni e dei sintomi di infezione (IV,C)
 per controllare che sia stata effettuata un’adeguata notifica al partner (IV,C)
 per chiarire qualsiasi quesito del paziente
 per concordare un conveniente test di follow-up per sifilide e virus trasmessi per via
ematica, compresi epatite B, epatite C, HIV (IV,C)*
 non si considera necessario eseguire un test di cura per LGV se è stato completato il ciclo di
terapia raccomandato con doxiciclina per 21 giorni.21(III,B)
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* nella recente epidemia di LGV nei maschi omosessuali sono stati osservati casi incidenti sia di
HIV che di epatite C24 pertanto dovrebbe essere offerto il test sierologico per entrambe le infezioni
al termine di un appropriato periodo finestra in relazione alle linee guida locali.
PREVENZIONE E PROMOZIONE DELLA SALUTE
I pazienti con diagnosi di LGV dovrebbero ricevere un adeguato counselling riguardo la
prevenzione delle altre IST, inclusi HIV ed epatite C, ed in particolare:
 Offrire uno screening regolare per la tutela della salute sessuale incluso il test per
l’infezione da HIV
 Promuovere e dimostrare l’utilizzo del preservativo
 Offrire la vaccinazione per epatite A e B nei maschi omosessuali
 Informare i pazienti a rischio di infezione da HIV sulla disponibilità della profilassi postesposizione per l’infezione da HIV
 Informare gli omosessuali maschi con infezione da HIV sul recente andamento
epidemiologico dell’epatite C e su i rischi di sesso anale non protetto, utilizzo di sostanze
stupefacenti e pratiche sessuali traumatiche per la mucosa quali il fisting. L’utilizzo di
clisteri è stato coinvolto nella trasmissione del LGV3 perciò si consiglia prudenza nella
condivisione di qualsiasi apparecchiatura, per la quale è comunque consigliato il lavaggio
appropriato dopo l’utilizzo.
Indicatori utili al fine di procedure di auditing
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Tutti i casi sospetti di LGV dovrebbero essere sottoposti ad indagini di laboratorio
I contatti sessuali dei 3 mesi precedenti dovrebbero essere rintracciati, esaminati e trattati
Dovrebbero essere offerti i test sierologici per HIV, sifilide ed epatite C oltre allo screening
per altre IST concomitanti
Un caso sospetto o confermato di LGV dovrebbe essere notificato e dovrebbero essere
raccolti i dati per la sorveglianza secondo le linee guida locali e nazionali.
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TRADUZIONE DELLA LINEE GUIDA IUSTI 2010
Autori:
HJC de Vries, STI outpatient clinic, Cluster Infectious Diseases, Health Service Amsterdam,
Amsterdam, The Netherlands; Department of Dermatology, Academic Medical Center, University
of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands; Center for Infectious Disease Control, National
Institute Of Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands
SA Morré, Department of Pathology, Laboratory of Immunogenetics, VU University Medical
Center, Amsterdam, The Netherlands
JA White, Department of Genitourinary Medicine, Guy’s and St Thomas’ NHS Foundation Trust,
London, UK
Editor:
Harald Moi, Oslo University Hospital and Faculty of Medicine, University of Oslo, Norway
Comitato editoriale IUSTI / WHO per le linee-guida europee sulle malattie sessualmente
trasmesse
Keith Radcliffe (Editor-in-Chief), Karen Babayan, Michel Janier, Jorgen Skov Jensen, Harald Moi, Raj
Patel, Jonathan Ross, Jackie Sherrard, Magnus Unemo, Willem van der Meijden, Simon Barton, Lali
Khotenasvili, Marita Van de Laar, Martino Neumann, Angela Robinson.
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