ACTA N. 33-2006++completo

Volume nº 33 - Anno 2006
ESPERIENZA I.C.O.T. NELLE PROTESI
DA REVISIONE DI GINOCCHIO SETTICHE ED
ASETTICHE CON NOILES ROTATING HINGE
DR. N. RUSSO, DR. V. GALLOPPI
I.C.O.T. Latina
RIASSUNTO
Gli Autori analizzano i dati relativi all’utilizzo di protesi totale da revisione di ginocchio
vincolate impiantate presso il proprio Istituto dal 1998 al 2003. I dati acquisiti dal controllo
di 37 pazienti (26 donne e 11 uomini) pongono il problema di indicare dei criteri guida da
tener presenti per impiantare una protesi vincolata e quindi superstabilizzata (con piatto
fisso o a piattaforma rotante), casi soprattutto con instabilità globale con legamenti non
competenti. Una scelta ragionata che tiene conto non solo del quadro anatomo-patologico,
ma anche altri parametri quali: età, peso corporeo, lassità in varo-valgo, grado di deviazione angolare, esigenze funzionali. I dati raccolti mettono in evidenza come il numero delle
protesi vincolate a piattaforma rotante impiantate sia progressivamente aumentato rispetto a
quelle con piatto fisso. La vasta gamma di materiali e di protesi presenti sul mercato può
essere un valido aiuto per il chirurgo nell’abbinare un modello specifico per ogni singolo
paziente. I buoni risultati riscontrati, con un follow-up compreso da 3 a 7 anni, dimostrano
la validità dell’impianto della protesi Noiles Rotatine Hinge nel risolvere le problematiche
inerenti i casi di revisione delle mobilizzazioni di protesi di ginocchio siano esse precosi o
tardive, settiche o asettiche.
Parole chiave: ginocchio, protesi, artroprotesi di ginocchio, bilancio legamentoso
Key words: Knee, prosthesis, total knee prosthesis, soft tissue balancing
INTRODUZIONE
I casi di impianto di protesi di ginocchio sono sempre più frequenti, sia per l’estrema
varietà dei prodotti immessi sul mercato, sia per l’affinamento delle tecniche chirurgiche
che anestesiologiche, ma soprattutto per la elevata percentuale di successo degli impianti (a
10 – 15 anni la sopravvivenza è di circa il 90 – 95%).
Con tale premessa e tenuto conto dell’aumento della vita media, si può stimare che i casi
di revisione protesica saranno in costante aumento “la protesi che dura una vita non esiste”.
Nell’affrontare un caso di revisione protesica è fondamentale la identificazione delle
cause che lo hanno generato. In Letteratura le cause di revisione di TKA sono le seguenti:
usura del P.E., osteolisi, mobilizzazione asettica, instabilità, infezione, artrofibrosi,
malallineamento e malposizione, deficit in estensione, necrosi della rotula, frattura periprotesica, rottura delle componenti, rottura dell’apparato estensore, dolore non interpretabile,
possibile sensibilizzazione al nichel. (Sharkey P.F. 2002).
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Se la cinematica dell’articolazione del ginocchio prevede la flesso-estensione contemporanea ad un movimento di rotolamento tra il femore e la tibia, la pluridirezionalità da parte
dei legamenti e della capsula e dei muscoli si trasferisce alle componenti protesiche che
perdono la loro stabilità, ne consegue pertanto un aumento delle forze torsionali nei punti di
ancoraggio e frequenti scollamenti o rotture degli impianti. (Bryan D. et al 2001).
L’incidenza delle revisioni di TKA sono in aumento tanto che gli insuccessi nella chirurgia primaria classificati come precoci ossia prima dei 5 anni rappresentano il 64% a differenza dei tardivi, oltre i 5 anni.
Mentre le cause sono così ripartite:
mancato ingrowth 13%, usura ed osteolisi 7%, instabilità 27%, infezione 38% problemi
femoro-rotulei 6% altre cause 9%. (Hanssen 2004)
Foto 1: mobilizzazione settica e reimpianto a distanza con Noiles
Le revisioni per instabilità femoro rotulea possono dipendere da un errore di allineamento rotatorio femorale o tibiale, in questi casi (evenienza infrequente) è sufficiente riposizionare le componenti tibiale o femorale.
Le revisioni per instabilità femoro tibiali possono essere di:
TIPO I
instabilità sul piano frontale con legamenti integri, in questi casi la sostituzione del componente in polietilene associata o meno ad eventuali release può essere sufficiente.
TIPO II
Instabilità sul piano sagittale o associata frontale e sagittale con legamenti collaterali
integri ma con errori di bilanciamento, in questi casi si può ovviare con il montaggio di
componenti postero-stabilizzati o con inserti meniscali constrained.
TIPO III
Instabilità globale con legamenti non competenti, in questi casi la soluzione chirurgica è
data dalle protesi superstabilizzate.
Il fallimento asettico dell’impianto è dato da:
cattivo allineamento dell’impianto, da uno squilibrio capsulo-legamentoso, da una non
corretta indicazione, dalla qualità dei materiali, dalle condizioni cliniche generali e locali
del paziente, mentre il fallimento settico è dovuto alla localizzazione dei germi patogeni.
Gli obiettivi del chirurgo sono:
A) valutare il grave bone-loss dovuto all’osteolisi da dedriti di P.E.
B) rispettare il bone-stock durante la rimozione dell’impianto.
C) ricercare un buon equilibrio capsulo-legamentoso sia in flesso estensione sia in varo valgo.
Queste considerazioni fanno si che le strategie chirurgiche prevedono l’utilizzo di innesti
ossei di banca, cemento come riempitivo anche antibiotato, impiego di protesi a stelo corto,
medio o lungo, protesi semivincolate, protesi vincolate, o custom-made o modulari nei
difetti ossei massivi.
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A seconda della variabilità del sistema di vincolo interno si classificano:
1. a cerniera fissa (modelli storici tipo G.U.E.P.A.R. non più in uso).
2. a cerniera rotante (Endomodel Rotating – Europa; Rotating Hinge – USA).
3. senza cerniera (Total Condilar III e CCK).
Il loro impiego per quanto riguarda il primo impianto andrebbe riservato a pochi selezionati casi: artrosi o artrite reumatoide con deformità angolari > 20° in varo-valgo e/o contratture in flessione > 30° associate o non ad instabilità multidirezionali o rigidità articolari
che impone un esteso releae legamentoso, oppure nella patologia tumorale.
Le protesi da revisione possono essere sia da scivolamento, sia vincolate e nell’ambito di
queste ultime la nostra scelta è stata la N.R.H.
Foto 2: Sistema Noiles Rotatine Hinge
a
b
(a-b) rx preoperatorio
c
d
(c-d) riscontro intraoperatorio
e
f
(e-f) rx di controllo dopo 5 anni
Foto 3: fallimento di PTG per instabilità globale trattato con impianto N.R.H.
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Obiettivo primario dunque è stato il ripristino dell’interlinea articolare (joint line) con la
ricerca del riequilibrio capsulo-legamentoso. L’utilizzo di una protesi vincolata nella chirurgia di revisione è indicato in caso di:
• mobilizzazioni settiche ed asettiche con difetti femorali tipo F3 (classicìficazione GIR)
e cioè quando presente una usura ossea grave estesa alla regione metafisaria, con affondamento della componente protesica ed eventuale insufficienza legamentosa.
• Difetti tibiali tipo T2b o T3 (GIR) dove vi è l’interessamento di entrambi i piatti tibiali per affondamento simmetrico della protesi ed in casi di grave perdita di sostanza ossea
con possibile compromissione legamentosa o del tendine rotuleo.
• Nelle gravi compromissioni legamentose.
MATERIALI E METODI
La casistica è composta da 37 pazienti (26 donne e 11 uomini) di età media 65,5 anni
(min.: 53, max.:88) che sono stati sottoposti ad intervento di revisione protesica con
impianto di NRH nel periodo 1998 – 2005. Il follow-up è stato minimo di 6 mesi e massimo di 8 anni. Tutti i pazienti sono stati valutati secondo parametri clinici e radiografici.
Criteri clinici: valutazione del grado di autonomia secondo la classificazione di
Ranawat, che distingue gradi crescenti di invalidità per quanto riguarda la deambulazione.
Con i criteri degli stessi Autori sono stati valutati il parametro dolore pre e post-operatorio.
Inoltre la valutazione con esami ematochimici: VES; Emocromo con f., PCR.
Criteri radiografici: ad 1 – 3 – 6 - 12 mese - anni successivi, valutazione strie di radiolucenza.
Le cause di revisione nei 37 casi sono così ripartite: infezioni 12, instabilità 9, mobilizzazione asettica 5, osteolisi 3, usura del P.E. 4, malallineamento e malposizione 2, rottura
delle componenti 3.
Nei casi di scollamento settico abbiamo utilizzato sempre la tecnica del Two-Stage.
I risultati valutando il R.O.M. con Knee score max 100 hanno dato i seguenti risultati:
• BUONO
tra 90° e 115° (40%)
• SUFFICIENTE
< 90°
(50%)
• MEDIOCRE
< 60°
(10%)
In un caso la recidiva dell’infezione ha portato alla rimozione dell’artroprotesi NRH ed
effettuata una artrodesi.
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Foto 4: fallimento settico di NRH in caso di revisione per PTG infetta trattato con artrodesi.
a
b
d
c
f
e
g
Primo impianto su gonartrosi (a-d) con sviluppo dopo 8 mesi di infezione e conseguente espianto (e).
Impianto di Noiles a distanza di 1 anno dall’infezione (f-g).
h
i
l
m
A distanza di un anno dall’impianto Noiles, riattivazione dell’infezione e lussazione della protesi dopo evento
traumatico (h-m).
n
r
o
p
s
nuovo espianto e trattamento della sepsi
ed esito in artrodesi (n-s)
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q
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( t 1 – 6 ) esame TAC dopo rimozione dei fissatori esterni.
CONCLUSIONI
Oggi sono ben chiare le difficoltà che un chirurgo può trovare nel caso di sostituzione di
una TKA, ma certamente un buon plening pre-operatorio e la disponibilità di protesi vincolate permettono di risolvere in modo egregio il problema. Si pone comunque il problema
che dopo un eventuale fallimento di queste protesi così invasive l’artrodesi ritorna ad essere
l’unica soluzione.
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