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LA CHIRURGIA MINIVASIVA DEL GINOCCHIO:
LA PROTESI MONO e BIMONOCOMPARTIMENTALE
STATO DELL’ARTE
Norberto Confalonieri e Alfonso Manzotti
Comitato Tecnologie Ortopediche della SIGASCOT (Presidente: N. Confalonieri)
1°e 2° Struttura Complessa di Ortopedia e Traumatologia (Direttore: N. Confalonieri)
Istituti Clinici di Perfezionamento (C.T.O.)
Via Bignami 1 – Milano – 02/57993299
INTRODUZIONE
In questi ultimi anni, si è assistito ad una riscoperta della protesi di ginocchio monocompartimentale. Persino
negli U.S.A. si ha una nuova visione della protesizzazione monocompartimentale, grazie agli articoli di
Andriacchi, Galante, Keblish (8,23,55), che hanno permesso di riconsiderare il problema, dopo i primi report
negativi.
Oggi, è ormai acclarato che la mono non è metà protesi totale, ma un mondo a sé, con una filosofia
conservativa precisa ed accettata. Si parla, sempre più spesso, di mini incisione e invasivività,
posizionamento guidato con strumentari ricercati, navigazione assistita, da computer, e ricovero “one day
surgery”.
Anche i suoi Più acerrimi nemici l’hanno messa nel bagaglio delle tecniche da utilizzare, per il trattamento
dell’artrosi del ginocchio.
D’altro canto, esistono realtà che utilizzano la mono ben oltre le sue indicazioni, stimolati da risultati, a
breve termine, esaltanti, ricovero abbreviato e DRG favorevole.
Lo scopo del gruppo di studio italiano degli utilizzatori della mono, recentemente formatosi a Milano, è
quello di chiarire gli aspetti ancora oscuri di questa tecnica, confrontare le esperienze, gli insuccessi, le
procedure chirurgiche, definire protocolli comuni, per fornire, ai colleghi interessati, un quadro, il più
possibile, chiaro e completo di questa chirurgia.
Tenendo ben presente che non può esistere il chirurgo solo della monocompartimentale, ma uno specialista
completo che non potrà fare a meno di questa tecnica.
Come accennato sopra, nei riguardi della mono, esistevano parecchi pregiudizi, frutto di notizie imprecise ed
allarmanti che circolavano tra i chirurghi, legate al fatto che, agli albori della sua vita, ha conosciuto, più di
altre metodiche, complicanze ed insuccessi, dovuti alle errate indicazioni ed alle difficoltà tecniche, che hanno
aperto la strada alla protesi totale, maggiormente spinta dal mercato, perché ritenuta più semplice da applicare
e più sicura.
Da un punto di vista strettamente chirurgico,
essa rappresenta un presidio, notevolmente, meno invasivo della protesizzazione totale. Infatti, l’apparato
legamentoso non è lesionato, così come l’articolazione femoro-rotulea (Corpe, 1990); non necessita di uno
strumentario intramidollare, pur consentendo una correzione tridimensionale, senza alterare l’asse meccanico
(Dejour, H., 1991). In caso di fallimento, il ricorso alla protesizzazione totale, in virtù della scarsa resezione
ossea che ne preserva il bone stock, non presenta eccessivi problemi (Levine, 1996; Jackson,1997) e la sepsi,
qualora sfortunatamente insorga, si presenta con quadri più modesti e maggiormente risolvibili.
Accanto a questi vantaggi per il chirurgo, n’esistono di pratici anche per il paziente:
- ridotte perdite ematiche, tanto da non dover più ricorrere alla trasfusione di sangue, neppure in caso di
protesizzazione bilaterale nella stessa seduta operatoria (per questo, dal 1995, la nostra divisione è un punto di
riferimento nazionale per i Testimoni di Geova)
- minor rischio di trombosi venosa e sepsi
- maggiori indicazioni ad un’anestesia locoregionale
- minor lift off del comparto laterale, rispetto alla totale, per la presenza del LCA (1,8)
- possibilità di utilizzare solo il polietilene, per la componente tibiale, per il minor stress osseo
subcondrale, per l’assenza di lift off che causa concentrazioni di stress tali da dover essere ammortizzate
con un metal backing
- minori degenze ospedaliere con più veloci e migliori recuperi della funzionalità articolare, rispetto alla
totale (Chassin e Andriacchi, 1996; Mikosz, 1993; Newman 1998; Robertsson 1999 e 2000, Squire
1999).
Questo la pone come indicazione prioritaria nei pazienti affetti dal morbo di Parkinson, dove, spesso, la totale
porta ad un peggioramento del quadro neurologico, almeno nella nostra esperienza.
Il tutto per un evidente risparmio della spesa sanitaria, vantaggio non ultimo in tema di gestione delle risorse
economiche.
Occorre, tuttavia, precisare che questi risultati sono ottenibili, solo a fronte di una rigorosa selezione dei
pazienti, ai quali è effettivamente possibile garantire una ripresa dell’articolarità tale, da consentire la pratica
di una attività sportiva leggera.
INDICAZIONI
Scott R.D. (1981), Kozinn (1989), Goutallier (1991), Stem S. H. e Insall J. (1993), Voss. e Galante (1995),
Grelsamer R.P. (1995), hanno schematizzato le indicazioni elettive per la mono:
-
artrosi monocompartimentale con comparto controlaterale indenne o con minimo interessamento
(grado l° o 2° di Ahlback),
femoro-rotulea non sintomatica, arco di movimento maggiore di 90°,
deviazioni assiali non superiori a 15’,
non dolore a riposo,
assenza di lassità anteriore,
età superiore ai 60 anni,
peso inferiore agli 82 chilogrammi,
rigidità in flessione non superiore ai 5’°
Indicazioni, solo apparentemente limitative, ma che selezionano una gran parte dei nostri pazienti,
soprattutto quelli di origine mediterranea e di sesso femminile, rubando spazio più alle protesi totali, che alle
osteotomie.
Un grande aiuto, nella diagnosi e nella guida delle nostre scelte, ci viene dall’artroscopia, che noi utilizziamo,
spesso, preventivamente, od in associazione, ad esempio, con le osteotomie (Schai 1998).
Alla luce della nostra esperienza, analizziamo alcuni degli aspetti più controversi, portandoli in discussione.
- Età: bisogna valutare da caso a caso. Anche sotto i 60 anni è possibile impiantare una mono, soprattutto,
negli esiti infelici di un’osteotomia o di una frattura del piatto tibiale. Mentre non c’è limite sopra, anzi, nella
nostra esperienza, più sono anziani e meglio la tollerano.
- Degenerazione femoro-tibiale monocompartimentale: per noi l’indicazione si pone per il grado 3° e 4° di
Ahlback. Per i quadri minori, a seconda dell’età, consigliamo: l’artroscopia, l’osteotomia e, per aree limitate,
l’innesto di cartilagine o la mosaico plastica (Jackson D. W. 1996, Hangondy L. 1997).
- Femoro-rotulea: difficile trovarla completamente indenne o asintomatica, soprattutto nel valgo. Noi
abbiamo notato un miglioramento della sintomatologia, dopo la protesi, soprattutto nell’alzarsi dalla sedia
e nello scendere le scale, dovuto al riequilibrio dell’asse meccanico del ginocchio. Spesso associamo gesti
chirurgici quali: l’asportazione degli osteofiti, condroplastiche, perforazioni, release dell’alare, soprattutto nel
valgo, a volte con una artroscopia preventiva.
- Peso: i limiti imposti sono, ovviamente, relativi. Un uomo alto 1,90 m., non può pesare meno di 82 kg. e, se
gli altri parametri lo consentono, per noi l’indicazione alla mono rimane, anche perché la protesi è di misura
proporzionata. E’ più importante il sovrappeso con la volontà e la tendenza al dimagrimento. Una donna
di 85 kg., con modesto varo, alta 1,70 m., che vorrebbe calare di peso ma è limitata, nel movimento, dal dolore,
può avvalersi di una monocompartimentale, così come un paziente in calo che chiede un aiuto per migliorare.
Sono quelli che rischiano meno di ingrassare dopo l’intervento. Diverso è il discorso per l’eccesso di peso in
osteoporosi con varo, soprattutto per quei piatti che prevedono fittoni o lame stabilizzatrici, controindicazione
assoluta all’impianto mono.
- Rigidità articolare: dipende dalla causa: corpi mobili, osteofitosi, problemi patello-fernorali possono essere
risolti con l’asportazione durante l’intervento od, in alternativa, con un’artroscopia chirurgica preventiva,
seguita dal controllo del beneficio raggiunto.
In questo modo, possono essere affrontate limitazioni dell’estensione superiori a 10’.
- Lassità legamentosa: escludiamo le lassità antero-posteriori combinate da lesione del L.C.A. e L.C.P..
Una certa insufficienza del legamento crociato anteriore, con un lieve jerk, non impedisce un buon risultato,
soprattutto nell’anziano, anche per la ridotta attività fisica ed il ripristino del bilanciamento laterale, dopo
l’intervento.
Queste indicazioni, secondo noi, ritagliano una popolazione di pazienti ben superiore al 30% del totale
dei sofferenti di gonartrosi.
Riteniamo utile elencare quelle che, a nostro parere, costituiscono le controindicazioni assolute
all’impianto:
-
la Triade infausta: Obesità con Varismo in Osteoporosi (OVO).
-
Reumatismo infiammatorio: tutti d’accordo, anche se, in verità, in questi casi morbosi, nella nostra
esperienza, abbiamo sempre trovato una degenerazione tricompartimentale, mai mono, come invece
qualche autore ha descritto.
- Artrosi femoro-patellare importante e, soprattutto, sintomatica.
- Lassità combinata grave.
- Rigidità in flessione superiore ai 10’ o non correggibile.
-
Errori di tecnica:
1) applicazione di piatti tibiali con polietilene inferiore ai 6 mm. di spessore.
2) Ipercorrezione dell’asse frontale (utile non superare con il polietilene l’altezza del piatto controlaterale
sano e cercare di portare l’arto inferiore in posizione neutra).
3) Rigidità allo stress del comparto (utile un piccolo release, in modo da lasciare un gioco di circa 2 mm
in varo-valgo)
4) Non correggere le patologie dell’anca associate, prima dell’impianto al ginocchio.
Le casistiche, riportate in letteratura, con queste indicazioni, sono molto incoraggianti. Presentano curve di
sopravvivenza superiori al 90% con follow up ormai di lungo termine (Cartier P. 1987, Stockelman R.
E. 1991, Christensen N. 0. 1991, Larsson S. E. 1988, Heck D.A. 1993; Newman 1998, Murray, Goodfellow
1998), sovrapponibili a quelle delle totali, con controlli clinici, a distanza di tempo, maggiore (McKinnon
J. 1988, Scott R.D. 1991, Witvoet J. 1993, McKenzie J. R. 1993, Cameron H. U. 1988, Rongraff J. R. 1991,
Carr A. e Goodfellow J. 1993, Laurencin C. T. e Scott R.D. 1991, Squire 1999; Tabor 1998) e superiori a
quelle delle osteotomie (Brangton N. S. e Newman J. H. 1986, Jackson M. e Newman J.H. 1994; Schai P.A.
1998).
Sostituiscono, in parte, le prime pubblicazioni che descrivevano insuccessi oltre il 35% (Mallory T.H.1983,
Laskin R S. 1978, Insall J. 1980), anche se tutti gli autori concordavano nell’individuare, quale principale
causa, la scorretta selezione dei pazienti (Barret W. P., Scott R.D. 1987), riducendone così l’applicazione a non
più del 10% di tutte le protesi del ginocchio.
Rimangono comuni le cause di fallimento per errori di tecnica chirurgica: imperizia, scorretta correzione delle
deformità assiali, cattivo allineamento delle componenti protesiche, errori nella cementazione, utilizzo di
polietilene inferiore ai 6 mm. di spessore (Bert J. M. 1997 MeCallum J.D. e Scott R.D. 1995).
Per tutte queste ragioni, la curva di apprendimento, rispetto ad altre metodiche, risulta più lunga e spesso
scoraggia il chirurgo.
Ma, la soddisfazione che la maggioranza dei pazienti esprime, durante i controlli ambulatoriali a distanza di
tempo, associata alla constatazione della completa mobilità articolare, del recupero dell’asse anatomico, della
stabilità in varo-valgo, dell’assenza del dolore, della zoppia, della facilità nell’alzarsi dalla sedia, nel salire
le scale, della possibilità, persino, di correre e saltare, da parte dei più giovani (anche se proibito), dovrebbe
indurre ad una maggior costanza.
Infine, un aspetto difficilmente quantificabile, dal punto di vista scientifico, ma importante per il medico,
è la minor preoccupazione con la quale si propone, ai pazienti, l’intervento di sostituzione protesica
monocompartimentale, la minor tensione nell’accingersi ad entrare in sala operatoria, quasi sempre
contraccambiata dal paziente, tanto che è sempre più facile sorridere del suo problema e l’ottimismo è, forse,
la prima medicina. Chirurgo e paziente sanno di correre meno rischi, di ottenere, nelle corrette indicazioni,
ottimi risultati, con la possibilità di una agevole ripresa chirurgica, in caso di malaugurato fallimento.
LA BIMONO
Ancor più recentemente, si è sviluppata, nel mondo, una grande attenzione, nei riguardi delle protesi di
ginocchio che conservano i due legamenti crociati. Il concetto di mininvasività sta cambiando, anche grazie al
lavoro scientifico italiano ed europeo che hanno spostato l’assunto mini-incisione = mini-invasività, verso una
reale conservazione dell’apparato capsulo-legamentoso ed osseo.
Importata dagli USA (come spesso succede nella nostra specialità), la chirurgia protesica mini invasiva del
ginocchio, si riduceva ad una incisione più piccola, con il pericolo di una maggiore lesività, introducendo
strumentari “attraverso il buco della serratura”, per poi impiantare una protesi totale, magari postero
stabilizzata con il sacrificio di entrambi i legamenti crociati.
Completamente opposto, il discorso che i chirurghi utilizzatori della protesi bimonocompartimentale
hanno sempre fatto: minima asportazione di tessuto osseo tibiale, rimozione della cartilagine femorale,
conservazione dell’apparato legamentoso del ginocchio, piccoli gesti chirurgici sulla femoro rotulea, incisione
cutanea ridotta senza nuocere all’apparato estensore. E’ chiaro che, questa soluzione chirurgica, si pone come
la vera miniinvasività del ginocchio in campo protesico bicompartimentale. Certo, non tutto è consolidato,
le indicazioni, la tecnica chirurgica ed i risultati a medio termine, sono ancora oggetto di discussione. Però, è
indubbio che, l’evoluzione tecnologica, strumentari sempre più precisi, l’utilizzo del computer per il bilancio
legamentoso, una minore attenzione alla problematica della femoro patellare, sulla scorta dell’esperienza
con la mono, i risultati a breve termine positivi, a volte entusiasmanti, hanno acceso l’interesse verso
questa soluzione chirurgica per l’artrosi del ginocchio. In realtà è una rivisitazione, perché la storia della
protesizzazione del ginocchio nasce con la mono e la bimono condilare ma, strumentari imprecisi, erronee
indicazioni e, conseguentemente, risultati non soddisfacenti, avevano orientato la scelta verso la protesi
totale.
Da un punto di vista strettamente chirurgico, anche la bimono rappresenta un presidio, notevolmente,
meno invasivo della protesizzazione totale. Infatti, l’apparato legamentoso non viene lesionato, non necessita
di uno strumentario intramidollare, pur consentendo una correzione tridimensionale della deformità artrosica.
In caso di fallimento, il ricorso alla protesizzazione totale, in virtù della scarsa resezione ossea, che ne preserva
il bone stock, non presenta eccessivi problemi e l’infezione, qualora si presenti, dovrebbe risultare più
facilmente risolvibile. Per il paziente, gli stessi vantaggi pratici della mono e qualche vantaggio biomeccanico,
non da poco, rispetto alla totale:
naturale roll back del comparto laterale
- assenza di usura del polietilene postero mediale (edge-loading), per la presenza del LCA che
impedisce la sublussazione posteriore del femore
Inoltre, anche qui:
- integrità della sensibilità propriocettiva articolare (58)
- probabili minori degenze ospedaliere con più veloci e migliori recuperi della funzionalità articolare,
rispetto alla totale.
Per ciò, quando è possibile, esiste un’indicazione nei pazienti affetti dal morbo di Parkinson.
Anche qui, il segreto del successo dell’impianto è il frutto di una rigorosa selezione dei pazienti, ai quali è
effettivamente possibile garantire una ripresa dell’articolarità, quasi completa.
Al contrario della mono (59,11,24,16,10) non esiste, in letteratura, una schematizzazione delle indicazioni
elettive della protesi bimonocompartimentale. Alla luce della nostra esperienza e di quella dei chirurghi del
GIUM (Gruppo di studio Italiano degli Utilizzatori della Monocompartimentale – www.chirurgiaortopedicam
ininvasiva.it) , tenteremo un approccio razionale:
-
artrosi bimonocompartimentale
femoro-rotulea non sintomatica (vale il discorso della mono),
arco di movimento maggiore di 90°,
deviazioni assiali non superiori a 10°,
assenza di lassità anteriore e posteriore importante
assenza di malattie sistemiche articolari (artrite reumat. emofilia, ecc.)
assenza di deficit posturali gravi (da studiare e correggere, prima, con ortesi o chirurgia)
E, fin qui, tutti d’accordo.
-
l’età?
il peso?
la rigidità in flessione?
- Età: ritengo che la protesi bimono abbia fatto un percorso inverso alla mono. Nata per essere utilizzata nel
giovane, magari negli esiti infelici di un’osteotomia o di una frattura del piatto tibiale, si è conquistata uno
spazio anche nell’anziano. Anzi, nella nostra esperienza, più sono anziani e meglio la tollerano, anche in
funzione di una ridotta richiesta di prestazioni.
- Peso: sconsigliata nell’obeso, si può impiantare nel paziente in sovrappeso con la volontà e la tendenza
al dimagrimento. L’intervento, spesso, aiuta, ripristinando un’attività fisica, prima interrotta dal dolore e
dall’impotenza funzionale.
- Rigidità articolare: dipende dalla causa: corpi mobili, osteofitosi, problemi patello-fernorali possono essere
risolti con l’asportazione durante l’intervento od, in alternativa, con un’artroscopia chirurgica preventiva,
seguita dal controllo del beneficio raggiunto.
In questo modo, possono essere affrontate limitazioni dell’estensione superiori a 5°.
- Lassità legamentosa: vale il discorso della mono: escludiamo le lassità antero-posteriori combinate da
lesione del L.C.A. e L.C.P.. Una certa insufficienza del legamento crociato anteriore, con un lieve jerk, non
impedisce un buon risultato, soprattutto nell’anziano, anche per la ridotta attività fisica ed il ripristino del
bilanciamento laterale, dopo l’intervento.
Ripetiamo ancora, quelle che, anche qui, costituiscono le controindicazioni assolute all’impianto:
-
la Triade infausta: Obesità con Varismo-Valgismo in Osteoporosi (OVO).
-
Reumatismo infiammatorio
-
Artrosi femoro-patellare importante e, soprattutto, sintomatica.
- Lassità combinata grave.
- Rigidità in flessione superiore ai 10’ o non correggibile.
-
Errori di tecnica:
1) applicazione di piatti tibiali con polietilene inferiore ai 6 mm. di spessore.
2) Ipercorrezione dell’asse frontale (cercare di portare l’arto inferiore in posizione neutra).
3) Mantenere la rigidità allo stress del comparto della deformità. Importanza del bilancio legamentoso dei
due comparti in tutto il range di movimento.
4) Non correggere le patologie dell’anca associate, prima dell’impianto al ginocchio.
Come si evince dalle indicazioni, sopraccitate, queste ritagliano una percentuale di pazienti
artrosici, vicina al 30%.
Ora, dai dati Assobiomedica, si apprende che, in Italia, si impiantano poco più del 10 % di
protesi mono e qualche decina di bimono.
Questo significa che, qualcuno, sta facendo una chirurgia aggressiva, impiantando una totale,
magari postero stabilizzata, al posto di una mono, spacciandosi per mininvasivo, solo perché
riduce l’incisione cutanea (66).
Uno dei problemi, che hanno impedito l’espansione di questi impianti, è la presunta difficoltà
della tecnica chirurgica. Il gruppo di studio, italiano, degli utilizzatori ha steso delle regole
precise che dovrebbero facilitarne l’impiego (62,65).
Inoltre, l’avvento del computer in sala operatoria ha reso tutto più semplice, anche se ha
aumentato i costi dell’intervento ed i tempi chirurgici.
In ogni modo, descriviamo la tecnica che è comune ad entrambe le metodiche, dato che noi
trasformiamo la bimono in due monocompartimentali, impiantando una mono nel comparto
più danneggiato, che sostiene la deformazione artrosica, ripristiniamo l’asse meccanico e, di
seguito, posizioniamo la mono controlaterale.
TECNICA CHIRURGICA COMPUTER ASSISTITA
PLANNING PRE-OPERATORIO
Lo spessore della protesi corregge la deformità artrosica!.
Da questo principio, si evince che, per un buon impianto, occorre conoscere l’Angolo di Deviazione
dell’Arto inferiore (ADA) e lo Spessore minimo (SP) delle componenti Protesiche (femorale + tibiale,
tutto polietilene o metal back con polietilene), in genere 11 o 12 mm. Per fare questo, occorre una
radiografia degli arti inferiori in ortostatismo, cercando di avere la rotula centrata sul femore (allo zenit)
e la caviglia perpendicolare alla lastra radiografica. Ciò, per evitare intra ed extrarotazioni che possono
falsare l’immagine. Calcolare l’angolo di deviazione assiale (varo o valgo) e sottrarlo allo spessore minimo,
espresso in millimetri, della protesi.
Questo esprime la regola del taglio osseo minimo (TOM) (la stessa della protesi monocompartimentale):
Taglio Osseo Minimo(TOM) = Spessore della Protesi(SP) – Angolo di Deviazione Assiale(ADA) TOM = SP
- ADA
es: Spessore totale e minimo della Protesi (SP) di 11 mm; valgo artrosico di 8°(ADA).
TOM = 11 (SP) – 8 (ADA) = 3mm
di resezione ossea laterale
A questo punto, conosciamo quanto dobbiamo asportare di osso (di solito della tibia), mediale o laterale
(varo o valgo), per riportare l’asse femoro-tibiale a 180°, con la minima resezione ossea, nel più puro
rispetto delle regole della mininvasività. La resezione ossea dell’altro compartimento, sarà giudicata
al momento dell’intervento, una volta applicate le componenti di prova nel comparto, maggiormente,
responsabile della deformità. E questo, in base al bilancio legamentoso ed allo spessore dello spazio
articolare. Partendo dal concetto che, in un comparto serrato, il minimo del taglio sarà 11mm, perché,
azzerando la deformità, si avrà: 11 (SP) – 0° (ADA) = 11mm (TOM). Questo, in pratica, non avviene mai
perché c’è sempre un gioco articolare, uno spazio che cambia, riducendosi in flessione, possibile grazie allo
slope tibiale che andrà calcolato. Si asporterà meno di 11mm e si giocherà con lo spessore del polietilene,
con lo slope e con il taglio posteriore del condilo femorale, per ottenere un buon bilanciamento legamentoso,
tra i due comparti, in flessione ed in estensione. Tutto questo è possibile senza l’ausilio di un computer, con
una discreta esperienza. Il navigatore ha facilitato la tecnica, visualizzando i numeri, che abbiamo in testa,
sul display, modificando il risultato finale, secondo le scelte intraprese e registrando i passi chirurgici, in
modo da avere una documentazione del percorso eseguito (67,64).
IN SALA OPERATORIA
1. Noi posizioniamo, sempre, un repere metallico, in genere una componente protesica acetabolare
usata, sulla cute, all’altezza della testa femorale. Questo, per avere un punto di riferimento, durante
l’intervento, con il campo operatorio sterile, per il controllo costante della correzione assiale ed il
corretto posizionamento della componente protesica femorale, perpendicolare all’asse meccanico
femorale, passante attraverso il centro della testa.
2. Preparazione del campo come per protesi totale. Malato in decubito supino, in fondo al letto, con i
piedi fuori, in modo che un rialzo, appoggiando il piede interessato, fletta il ginocchio a 90°, sul letto.
Un supporto, lateralmente, alla coscia, mantiene l’arto inferiore in posizione, a ginocchio flesso. Il
chirurgo opera, così, davanti al paziente, in modo da controllare, sempre, l’asse meccanico.
3. Prima di incidere, si valuta la correzione della deformità con l’arto addormentato.In genere, non
essendoci indicazioni per le gravi deformità, è sempre correggibile.
4. Una radiografia dell’anca, ci fornirà la posizione del repere metallico.
5. Noi usiamo sempre il laccio emostatico, perché più pratico. Più sicuro, per il chirurgo, da
contaminazioni infettive e perché, comunque, lo dobbiamo insufflare, prima della cementazione.
Inoltre, riteniamo non esistono in letteratura statistiche, significativamente, più favorevoli al suo non
utilizzo.
6. L’incisione cutanea, ad arto flesso a 90°, non supera i 12/14 cm, mediana o paramediana mediale,
mai laterale, anche perché la bimono non è indicata in caso di accentuato valgismo. La rotula viene
spostata e non ribaltata, non ci sono grossi gesti chirurgici da fare, in quanto non è indicata nella
grave sofferenza della femoro-rotulea.
7. Si affronta il comparto interessato, dalla deformità, si asporta il menisco, lasciando il muro capsulare,
con l’accortezza di non sezionare il legamento collaterale.
8. Si posizionano, ora, tramite una piccola incisione cutanea di 1 cm, le viti per i supporti dei diodi (led)
catarifrangenti i raggi infrarossi del lettore del computer. Una sul femore, 10 cm dalla rima articolare
e una sulla tibia. Un terzo diodo è applicato al piede, innestato su un supporto metallico esterno,
fissato da una fascia elastica.
9. Si procede all’acquisizione dei dati dell’arto inferiore, da parte del computer. Il sistema di
navigazione, che noi utilizziamo, non prevede l’utilizzo di TAC o RMN, prima dell’intervento,
tutto il procedimento si svolge in sala operatoria. Attraverso movimenti dell’arto nello spazio, con
l’utilizzo di modelli matematici, il navigatore individua l’asse che passa attraverso il centro della
testa femorale, il centro del ginocchio e quello della caviglia.
10. Con un pointer (dito metallico palpatore), si acquisiscono i dati relativi al punto più basso della
deformazione artrosica, del piatto tibiale più danneggiato, quello del piatto meno compromesso,
quello del centro del piatto tibiale (davanti al LCA), quello del condilo femorale posteriore, mediale
e laterale, della corticale superiore del femore, degli epicondili, mediale e laterale, tutto, seguendo,
passo dopo passo, le indicazioni fornite sul display, dal computer.
La fase di elaborazione dei dati, consente al sistema di produrre, sul monitor, informazioni relative: all’asse meccanico dell’arto inferiore (femoro-tibiale), deformato dall’artrosi, sia in proiezione frontale
che laterale, in tutto il range di movimento concesso; alla correggibilità della deformazione (stressando il
comparto per portare l’asse in posizione neutra – fig. 1); alla taglia della protesi; alle resezioni ossee atte
a correggere la deformità artrosica; all’altezza delle stesse; al loro orientamento in varo – valgo e slope
posteriore.
(fig. 1)
11. Nelle indicazioni della bimono, la deformità deve essere sempre riducibile però, qualora non lo
fosse, si procederebbe ad un leggero release legamentoso, controllato sul monitor che visualizza ed
esprime, con valore numerico in gradi, gli spostamenti raggiunti.
12. Si posiziona, adesso, la guida di taglio per la tibia, la si collega con un diodo mobile, al computer
(fig 2-3). L’altezza della resezione sarà in base al planning pre operatorio, il suo orientamento
(varo-valgo), guidato e controllato sul display, lo slope sarà il più vicino al naturale, in genere 5°
(ricordiamo che, con i legamenti crociati presenti, lo spazio articolare in flessione si riduce, perciò
occorre aumentarlo con lo slope e con il taglio del condilo femorale posteriore).
(fig 2)
Fig. 3
13. Fissata la guida, si procede con una lama “coltellare”, oscillante, per il taglio longitudinale,vicino
all’inserzione del LCA, in senso antero-posteriore, poi si passa ad una “lamellare”, per il taglio
trasversale.
14. Si asporta il “blocchetto” osseo. Spesso, osteofiti posteriori urtano, in flessione, contro il condilo
posteriore femorale, oppure, le aderenze con i tessuti molli periferici, producono difficoltà nella
rimozione dell’osso. Posizionare, perciò, l’arto in estensione, usare una pinza robusta e trazionare,
mentre, con un bisturi, dal manico lungo, si staccano i tessuti dal blocchetto.
15. A questo punto, inserire la componente tibiale di prova. La taglia sarà la stessa della superficie
dell’osso resecato. Lo spessore, in base alla correzione della deviazione assiale, in flessione ed in
estensione, verificata sul display che offre un’immagine, in movimento, di tutto l’arto inferiore, nelle
due proiezioni frontale e laterale. (un ulteriore controllo viene fatto con un’asta metallica lunga,
sfruttando il repere metallico, posizionato in corrispondenza della testa femorale), ed al bilancio
legamentoso, sempre espresso, con valore numerico, sul monitor.
16. A ginocchio esteso, segnare il bordo anteriore della prova tibiale, sul condilo femorale, per avere un
controllo della taglia, della protesi femorale.
17. Si passa, così, al condilo femorale. A ginocchio flesso od esteso, qualunque sia la guida di
taglio (meglio se vincolata allo spessore della componente tibiale, in modo da posizionarsi,
automaticamente, almeno in un piano, perpendicolare al taglio tibiale), il principio base è la
perpendicolarità, rispetto alla componente tibiale ed all’asse meccanico del femore (valutato, anche
qui, con asta metallica, per cercare il repere sulla testa femorale). Questo, sul piano frontale, in
modo che, durante tutto l’arco del movimento di flesso-estensione del ginocchio, le due componenti
abbiano la maggior superficie di contatto, senza bordi (peak), usuranti il polietilene. Sul piano
sagittale, il corretto posizionamento sarà dato dalla adesione della curvatura della guida di taglio a
quella del condilo, a ginocchio flesso e prova tibiale in sede.
18. Rimozione della cartilagine del condilo femorale, tagli ossei smussi, fori per i pegs ed il fit della
protesi, secondo il suo disegno.
19. Posizionamento delle componenti di prova, controllo dell’asse meccanico e del bilanciamento
legamentoso, sempre leggendo i valori e la morfologia dell’arto inferiore in movimento sul monitor
del computer.
20. Corretto la deformità e lo squilibrio legamentoso, con la protesi di prova, si passa, ora, al comparto
controlaterale. Posizionamento della guida di taglio tibiale, controllo dello spazio articolare. Scelta
dell’altezza del taglio in base allo spazio (in flessione ed in estensione) e, comunque, inferiore a
11mm, secondo la regola (spessore della protesi – angolo di deviazione – spazio articolare = taglio
minimo).
21. Alcuni navigatori, forniscono dati, espressi in mm, dello spazio articolare, tramite distrattori che
tensionano i legamenti ed aprono l’articolazione. In questo modo, si potrà sottrarre, al nostro calcolo,
i mm ottenuti. In flessione, come ricordato, lo spazio si riduce, potremo calcolarlo e ottenerlo,
agendo sullo slope posteriore e la resezione ossea del condilo femorale posteriore (fig. 4-5).
Fig 4
Fig. 5
22. Adesso, si procede, esattamente, nello stesso modo dell’altro comparto, per le resezioni ossee.
23. Posizionamento della componente di prova femorale e scelta definitiva dello spessore tibiale,
secondo il miglior bilanciamento legamentoso in estensione e flessione e l’asse meccanico, il più
vicino ai 180°, senza pro o recurvato. Tutto segnalato dal computer con valori numerici e visualizzato
con uno schema dell’arto inferiore.
24. Cementazione delle protesi in un tempo unico. Noi utilizziamo, sempre, un cemento antibiotato con
aggiunta di 1 gr di polvere di Vancomicina.
25. Impiantiamo prima le due componenti tibiali ed in seguito quelle femorali. Arto in estensione, contro
il petto dell’operatore, per una compressione finale (fig 6-7).
26. Registrazione finale dei dati, per la scheda computerizzata personale del paziente.
27. Rilascio del laccio pneumatico, emostasi, drenaggio e sutura a strati. Bendaggio elastico vascolare.
DECORSO POST OPERATORIO
1. Rimozione del drenaggio in aspirazione dopo 24 ore.
2. Inizio mobilizzazione articolare passiva (CPM con Kinetec), in seconda giornata, progressivamente.
3. Deambulazione con stampelle e carico parziale, dalla terza giornata.
4. Il quarto giorno, indossate le calze antitrombo, se non ci sono complicanze, si procede alla
dimissione e trasferimento in reparto di riabilitazione. Protocollo come per protesi totale.
5. Dopo 30 giorni, abbandona le stampelle e riprende la vita di relazione.
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Negli anni 2000, negli USA, è scoppiato il fenomeno della MIS
(chirurgia protesica mininvasiva). E’ stato il frutto di un processo
“massmediologico”, non di un percorso scientifico. Sono state preferite
divulgazioni, direttamente, ai pazienti, tramite giornali, siti online,
canali televisivi, ecc., mostrando le cicatrici, ridotte, dell’incisione
cutanea. Si trattava, a nostro parere di un grande “misunderstanding”,
perché si voleva forzare protesi di dimensione tradizionale, attraverso
incisioni più piccole, spesso, della stessa lunghezza del diametro
traverso delle componenti. Così, dopo poco tempo, iniziarono i
primi report negativi che mostravano un aumento delle complicanze
tradizionali: mal posizionamento delle protesi, sofferenza della cute,
stiracchiata, fratture ossee, sofferenza dei nervi e dei muscoli, ecc.
(68,69,73). Inoltre, si è visto l’affacciarsi di nuove complicanze, come
la difficoltà di rimozione del cemento, nel ginocchio, posteriormente,
per una chirurgia attraverso il buco della serratura (70). Tutto
questo per un risparmio della cute o del tendine quadricipitale che,
nella classificazione dei tessuti di Bizzozzero (71), appartengono,
rispettivamente, al gruppo delle cellule labili e stabili, un gradino
inferiore a quelle perenni che comprendono i muscoli ed i nervi, da
non toccare mai, perché non riproducibili. Così, per risparmiare i
primi due, si stanno proponendo vie d’accesso, attraverso il muscolo
vasto mediale (midvastus) o stirando lo stesso (sub vastus), con
grande angoscia per la sofferenza del muscolo e delle strutture vascolo
nervose, adiacenti (72,73). Per fortuna, anche negli USA, si sta
assistendo ad un’inversione di tendenza con un ritorno alla via parapatellare mediana, che, qualora ce ne fosse bisogno, prevederebbe
un’incisione di pochi cm del tendine del quadricipitale. Da più parti,
si sta levando il grido che la mininvasività non è la minincisione, ma
un nuovo modo di intendere l’aggressione all’articolazione con un
maggior rispetto della biomeccanica e dei tessuti. Grande attenzione,
quindi, ovunque, per i piccoli impianti che risparmiano il legamento
crociato anteriore, vero perno centrale della funzione del ginocchio.
La moderna chirurgia ricostruttiva delle articolazioni, passa, oggi,
attraverso una personalizzazione della protesizzazione. Il mercato offre
differenti impianti per l’anca ed il ginocchio, mininvasivi, con grande
risparmio anche dell’osso. Non si può più impiantare la stessa protesi,
magari invasiva, per tutti i pazienti! Occorre utilizzare gli strumenti
computerizzati, per un miglior posizionamento delle componenti,
attraverso un’incisione ridotta, senza eccessi e nuove complicanze.
Il tutto per una reale chirurgia meno aggressiva che rispetti la
biomeccanica articolare ed i tessuti nobili sotto la cute.
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