scheda iscrizione gruppo – tripudium debut

SCHEDAISCRIZIONEGRUPPO–TRIPUDIUMDEBUT
(SIPREGADICOMPILAREILMODULOINTUTTELESUEPARTIINSTAMPATELLOMAIUSCOLO)
Sezione:
□classico
Categoria:
□junior(finoa13anni)
□senior
Sezione:
□moderno □contemporaneo
Categoria:
□junior(finoa15anni)
□senior
NOMEGRUPPO__________________________________________________________________________
ELENCODEICOMPONENTI(perinserirepiùelementi,replicarequestapagina)
1.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
2.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
3.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
4.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
5.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
6.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
7.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
8.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
9.Nome/Cognome_______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
10.Nome/Cognome______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
11.Nome/Cognome______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
12.Nome/Cognome______________________________________________________________________
GiàtesseratoACSIperlastagione2016-2017:□sì,numerotessera_______________________□no
DATIDELLASCUOLADIAPPARTENENZA(seicandidatisonorappresentatidallascuoladidanza)
NomedellaScuoladiDanza________________________________________________________________
Indirizzo__________________________________________Comune______________________________
Prov_____________Cap____________________Telefono/Cellulare_______________________________
E-mail__________________________________________________________________________________
ScuolaaffiliataACSI
□sì
Schedaiscrizionegruppo
□no
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TRIPUDIUMDEBUT2016
SCHEDATECNICADELL'ESIBIZIONE
Titolodelbranomusicale__________________________________Autore__________________________
Coreografiadi__________________________________________________Durata__________________
TitoloCoreografia________________________________________________________________________
Percomunicazionitecnichecontattare
Il/LaSig/Sig.ra_____________________________________________Cell__________________________
Nomedell’eventualestrutturadipernottamentoconvenzionata:__________________________________
Quotapartecipazionesezioniclassico-moderno-contemporaneogruppibaby,junioresenior=€110,00+
€15,00perognicomponentedelgruppo
Tripudium Debut è organizzato da THE FAN SSD RL. Tutti i partecipanti all’atto d’iscrizione dovranno essere tesserati alla THE FAN SSD RL.
L’iscrizioneècomprensivadicoperturaassicurativa(dettagliodellapolizzaconsultabilesulsitodell’evento).
Il presente modulo è da completare con il file excel ‘Dati atleti’ (scaricabile sul sito dell’evento), quale documento integrante al fine di rendere
validalaregistrazione.
SPAZIORISERVATOALREFERENTEDELLAPRESENTEISCRIZIONE
Iosottoscritto,
NomeeCognome
_____________________________________________________________
Codicefiscale _____________________________________________________________
RESPONSABILEDELL’ISCRIZIONEDELGRUPPO(inserirenome)_____________________________________
Premessoche:
-sonostatodelegatoedautorizzatodaitutorideipartecipantiminorenni
o
-sonostatodelegatoedautorizzatodagliallievimaggiorenni
1)Dichiarocheipartecipantiminorenni/itutorideipartecipantiminorenni/gliallievimaggiorenniconosconoeaccettanolostatutosocialediTHE
FANS.S.D.R.L.–ACSI,chehannopresovisioneedaccettatolerelativepolizzestipulatedall’ACSInazionaleconUNIPOL.
2)Dichiarocheipartecipantiminorenni/itutorideipartecipantiminorenni/gliallievimaggiorennifannorichiestaditesseramentoaTHEFANSSD
RL.
3)Dichiarocheipartecipantiminorenni/gliallievimaggiorennisonoinsanaerobustacostituzionecomedacertificatimediciinpropriopossesso.
4) Dichiaro che i partecipanti minorenni/i tutori dei partecipanti minorenni/gli allievi maggiorenni autorizzano l’organizzazione all’acquisizione e
diffusionedelleimmaginiedeidatipersonaliperlacomunicazione,lapromozioneeladivulgazionedellamanifestazione,anchepereventualifini
commerciali.
5)Hopresovisioneesottoscrivol’informativasultrattamentodeidatipersonali.
6)DichiaroinoltrechelacoreografiaèliberadavincoliSiae.
7)Hopresovisionedelregolamentoefirmoperaccettazione.
8)Dichiarodiaveraccettatolequotedipartecipazioneemiimpegnoallacorresponsionedellestesse.
9)Consapevoledellepenaliincuipotreiincorrere,certificolaveridicitàdeidatiforniti.
Data____________________ Schedaiscrizionegruppo
Firma___________________________
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