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MODULO DI ISCRIZIONE (COLLETTIVA O INDIVIDUALE) 12° GRANFONDO”CASTELLI E TORRI” DOMENICA 13 Marzo 2016 Per partecipare alla gara bisogna riempire il seguente modulo in ogni sua parte. Il pagamento delle quote di partecipazione dovrà avvenire tramite BONIFICO BANCARIO intestato a: A.S.D. Carbinia Bike Carovigno - presso BANCA PROSSIMA 72012 -CAROVIGNO (BR) - IBAN: IT 95 E033 5901 6001 0000 0072 464 Oppure ricarica POSTEPAY presso Poste o ricevitorie SISAL N° 4023-6006-5490-6645 intestato a Lanzilotti Vittorio, Codice Fiscale: LNZVTR66C13B809L Costi Euro 25.00 entro le ore 23,59 del 02/03/2016 dal 03/03/2016 30.00 € Per informazioni: ASD CARBINIA BIKE– -Tel: 368/570573 – 393/270147655- www.carbiniabike.it Inviare modulo con dati e copia bonifico e/o ricarica postepay ai numeri fax 0831/994713 -0831-992772 mail: [email protected] SOCIETA’ DI APPARTENENZA……………….………………………………………………………………….. EMAIL: ……………………………………………………………………………………………………………….. CITTA’……………………………………………PROV…………CAP…….…………..TEL…………………….. ENTE AFFILIAZIONE……………………………………………..COD.SOCIETA’……………………………. PARTECIPANTI N°………………………………. TOTALE €………………………………….. Sesso 1 Cognome e nome:…………………………………………… Via …………………………..……………………..n. …….... Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .………… Tel. …………………………firma …………………………... M F Sesso 2 Cognome e nome:…………………………………………… Via …………………………..……………………..n. …….... Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .………… Tel. …………………………firma …………………………... 3 4 5 Cognome e nome:…………………………………………… Via …………………………..……………………..n. …….... Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .………… Tel. …………………………firma …………………………... N° tessera N° tessera UNICO 110 Km Data di nascita N° tessera UNICO 110 Km Data di nascita M F UNICO 110 Km Data di nascita M F Sesso UNICO 110 Km Data di nascita M F Sesso Cognome e nome:…………………………………………… Via …………………………..……………………..n. …….... Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .………… Tel. …………………………firma …………………………... N° tessera M F Sesso Cognome e nome:…………………………………………… Via …………………………..……………………..n. …….... Città ………………………….c.a.p. ….……..prov. .………… Tel. …………………………firma …………………………... Data di nascita N° tessera UNICO 110 Km 1) Con la propria firma il partecipante esprime il consenso dell’utilizzo dei suoi dati, giusto il disposto della legge sulla Privacy n. 675 del 31/12/1996. 2) Sottoscrivendo il modulo il Presidente dichiara che gli iscritti sono nelle condizioni medico-sanitarie idonee, che sono in possesso di regolare tessera e di aver preso visione del regolamento della manifestazione. FIRMA ____________________________________ N.B. Tutti i moduli privi di firme oppure con dati incompleti, verranno scartati e gli atleti non verranno iscritti alla gara. Tutte le auto al seguito devono essere autorizzate dall’organizzazione preventivamente, scaricare il modulo apposito . Per gli iscritti della Domenica mattina non si garantisce il pacco gara.