MODULO D`ISCRIZIONE 1.AsfaltoCorse Slalom Aemavilles

1° slalom Momo- Asfaltocorse Ozein Aymavilles
Apertura iscrizione 01 Agosto 2015
Chiusura iscrizione 10 Settembre 2015
CONCORRENTE
N° di Gara __________ Data di arrivo___________
Cognome _________________________________
Via ______________________________________
Nome
_________________________________
N° _____________ CAP _____________________
Nato a
_________________________________
Città _____________________ Prov. ___________
Nato il
_________________________________
Codice fiscale ______________________________
Tel./Cell. _________________________________
email ____________________________________
AUTO DA COMPETIZIONE
AUTO STRADALE
Marca
__________________________________
Marca ___________________________________
Modello _______________ Cill. _______________
Modello __________________________________
Gruppo _____________ Classe ______________
Targa ____________ Cilindrata _______________
TESSERE ACSI
Tessera socio assicurativa ACSI
SI
No° _________________
No
Licenza ACSI (autorizzazione partecipazione
attivita competitiva)
SI
No
Validità ____________ No°______________
Certificato medico sportivo ( per tutti )
Patente guida
Scadenza _________________________________
N° __________ Scadenza ____________________
Il sottoscritto dichiara di conoscere il regolamento particolare della manifestazione, di accettare senza riserve e di
attenersi scrupolosamente a quanto in esso prescritto, si impegna inoltre ad indossare adeguato abbigliamento (scarpe,
calzini,guanti, tuta, sottocosto,casco - anche con omologa scaduta purché in perfetto stato d’uso ) assumendosene la
responsabilità della loro originalità e esonerando gli organizzatori e lÀCSI da qualsiasi responsabilità.
Si autorizza inoltre l’organizzatore a trattare i propri dati nel rispetto delle vigenti normative sulla privacy (196/2003) e
successive integrazioni e modifiche.
Si fa presente che le domande di adesione avranno un numero cronologico e data d’arrivo, per cui le domande in più
(oltre 50) saranno accettate o escluse a insindacabile giudizio degli organizzatori
Luogo e Data
FIRMA
_________________________________________
_________________________________________
Quota d’iscrizione :
80.- €
Tessera socio assicurativa ACSI 2015:
25.- € ( per chi ne è sprovvisto )
Da versare sul conto:
Banco Posta :
IBAN IT29 N076 0101 2000 0102 2839 722 intestato a A.S.D. AsfaltoCorse Racing Team
Posta Pay:
4023 6006 6253 5204 intestata a Gullo Sebastiano Codice Fiscale GLLSST82D05M208A
La Licenza ACSI viene fatta durante il corso delle verifiche dal responsabile regionale ACSI Sport Motori
costo
25.- €
Convenzione per pranzo (1°,2°,contorno,caffè)
SI
Ristorante La Pineta Ozein
Persone ___________ NO
Contatti:
Fax : 0165 / 765608
email : [email protected]
1° slalom Momo- Asfaltocorse Ozein Aymavilles
Direzione Gara : Antonio 331 863 91 79
Segreteria : Sebastiano 392 127 30 11
MANIFESTAZIONE SPORTIVA AUTOMOBILISTICA NON AGONISTICA DI
SLALOM
La manifestazione si svolgerà sulla strada comunale di Ozein nel comune di Aymavilles
su un tracciatoin salita con traiettorie obbligate e varie chicane che lo renderanno più
divertente e tecnico, il percorso ha uno sviluppo di ca. 3.000 metri, si effettueranno una
manche di prova e tre manche di gara. Alla manifestazione si può partecipare con
qualsiasi tipo di vettura sportiva, purché sia dotata di tutti gli equipaggiamenti di sicurezza
in perfetta efficenza. incluso un estintore brandegiabile. Auto di Serie sportive in perfetta
efficenza.
Il conduttore deve essere dotato di abbigliamento ignifugo - tuta, casco, guanti, e di
estintore brandeggiabile a bordo vettura marcato CE. (Anche di omologa scaduta)
ATTENZIONE NON SARANNO ACCETTATE VETTURE ARRANGIATE O NON
CONFORMI AI REQUISITI MINIMI DI SICUREZZA .
Il direttore di gara sentito il Commissario Tecnico, non ammetterà alla partenza vetture che
per stato di manutenzione presentassero evidenti elementi di pericolosità.
Tutti i partecipanti devono presentarsi con equipaggiamento di sicurezza dotato di
omologa anche fuori data, purché in perfetto ordine ed efficienza assumendosene la
responsabilità dell'originalità.
La manifestazione si attiene scrupolosamente alle leggi riguardanti tutela sanitaria e
obblighi assicurativi, pertanto secondo le disposizioni sulla tutela sanitaria ogni
partecipante dovrà esibire un certificato medico sportivo personale in originale e in
corso di validità (12 mesi) rilasciato da struttura o medico abilitati, per quanto riguarda
l'obbligo assicurativo entro il giorno della manifestazione ogni partecipante dovrà a
sottoscrivere apposita tessera di Affiliazione ACSI Sport Motori personale,
socio/assicurativa e la l'attestato di Licenza ACSI, di autorizzazione a partecipazione
attività competitiva. Per chi non ne e già in possesso verra firmato dal responsabile
regionale ACSI nel corso delle verifiche.
La validità della tessera di Affiliazione ACSI è di mesi dodici 01 gennaio/31 dicembre 2015
e abilita alla partecipazione a qualsiasi evento motoristico organizzato sotto l'egida ACSI,
ovviamente è indispensabile che sia sempre accompagnata da certificato medico sportivo
e patente di guida entrambi in corso di validità.
Le iscrizioni si apriranno sabato 1 Agosto 2015 chiuderanno il 10 Settembre alle ore
20.00, tutti coloro che vorranno perfezionare l'adesione alla manifestazione lo potranno
fare solo ed esclusivamente compilando chiaramente la scheda d’iscrizione in ogni sua
parte, accompagnandola dalla prova di avvenuto versamento della tassa d'iscrizione, il
tutto deve essere inviato via mail a: [email protected]
Si rende noto che saranno accettate un massimo di 70 vetture, ribadendo che saranno
inesorabilmente escluse vetture prive dei requisiti dei sicurezza e titolari di schede
compilate in modo errato o parziale.
Si fa presente che le domande d' iscrizione avranno un numero cronologico e data d' arrivo
per cui le eventuali domande in più' (oltre le 70 ) saranno accettate o escluse a
insindacabile giudizio degli organizzatori.
Per il pranzo abbiamo stipulato una convenzione con il Bar Ristorante La Pineta
Fraz. Champlan,1 - 11010 Aymavilles (AO)
1° slalom Momo- Asfaltocorse Ozein Aymavilles
Costo Adesione Manifestazione euro 80.00
Tessera di affiliazione socio-assicurativa ACSI Sport Motori - personale euro 25,00.
(solo per coloro che non ne sono in possesso).
da versare sul Conto AsfaltoCorse:
Banco Posta :
IBAN IT29 N076 0101 2000 0102 2839 722 intestato a A.S.D. AsfaltoCorse Racing
Team
Posta Pay:
4023 6006 6253 5204 intestata a Gullo Sebastiano Codice Fiscale GLLSST82D05M208A
La Licenza ACSI ( Autorizzazione partecipazione ad attività competitive)
euro 25,00
(solo per coloro che non sono in possesso, da pagare direttamente al responsabile
regionale ACSI il giorno della gara)
PROGRAMMA
VERIFICHE BUROCRATICHE E DI SICUREZZA ANTE MANIFESTAZIONE
Domenica 13 Settembre 2015 dalle ore 7:00 alle ore 9:00
Presso Bar Quota ottomila Loc. Chef Lieu, Aymavilles (AO)
Verifiche Tecnico/Sportive
domenica 13/09/2015 dalle ore.07.30 alle ore 09.00
presso :.” PIAZZETTA( PARCHEGGIO) ” Chef Lieu, Aymavilles (AO)
Ore 10.00 partenza prima vettura.
Ore 18:30 Premiazione
Il team AsfaltoCorse al completo è a vostra disposizione per farvi passare una bella
giornata di sano sport motoristico per qualsiasi domanda non esitate a contattarci.