2. Infezione profonda: si manifesta entro 30 giorni dalla data

Evento formativo
“Prevenire le infezioni correlate all’assistenza sanitaria: un
impegno condiviso dei professionisti del Dipartimento POIT”
Cosa fare e cosa non fare per la
prevenzione delle infezioni del
sito chirurgico e delle vie urinarie
Dr Adriano Pellicelli e Dr.ssa Angela Lappa
Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini
Roma , marzo – giugno 2011
Definizione di infezione del
sito chirurgico (ISC)
2
1.Infezione superficiale: si manifesta entro 30 giorni dalla data intervento e coinvolge
solo cute e tessuti sottocutanei con uno dei seguenti segni o sintomi:
- secrezione purulenta
- isolamento microorganismi
- tumor,rubor,calor
- diagnosi di ISC formulata da chirurgo o medico curante
2. Infezione profonda: si manifesta entro 30 giorni dalla data intervento, in assenza
di impianto protesico, oppure entro 1 anno, in presenza imp.protesico, coinvolge
i tessuti molli profondi limitrofi incisione e presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi:
- secrez. purulenta
- incisione spont.deiescente con febbre tumor,rubor calor
- presenza di ascesso
- diagnosi di ISC formulata chirurgo o medico curante
3. Infezione d’organo/spazio: si manifesta entro 30 giorni dalla data intervento, in assenza
di impianto protesico, oppure entro 1 anno, in pres.impianto protesico, e coinvolge
oltre all’incisione un qualsiasi distretto anatomico (organo o spazio) che sia stato
Inciso durante l’intervento, che presenti secrez. purulenta, isolam. microrg., ascesso,
diagnosi formulata da chirurgo o medico curante
Criteri CDC 1992 AmJ Infect Control
Misure di prevenzione delle infezioni
del sito chirurgico
Misure preoperatorie
•Preparazione del paziente
•Preparazione dell’equipe chirurgica
•Profilassi antibiotica
Misure intraoperatorie
Misure postoperatorie
•Medicazione ferita chirurgica
•Sistemi di ventilazione
•Pulizia ambiente chirurgico
•Campionamento microbiologico ambientale
•Sterilizzazione strumenti chirurgici
•Indumenti e teli chirurgici
•Asepsi e tecniche chirurgiche
3
Fattori di rischio indipendenti
delle ISC
•Classe di intervento
•Impianto materiale protesico
•Durata degenza prima dell’intervento
•Durata dell’intervento
•Malattie concomitanti
SNLG Antibioticoprofilassi perioperatoria nell’adulto Linea Guida 2008
4
Rischio di infezione del sito chirurgico
Classe degli interventi
Interventi puliti: interventi in cui non sia evidenziabile una flogosi e in cui
non viene violata la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o
genito--urinaria
genito
Interventi puliti-contaminati: interventi in cui
viene violata la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o
genito--urinaria ma senza perdite di materiale all’esterno
genito
Interventi contaminati: interventi in cui è evidenziabile una flogosi acuta
o dove vi sia visibile una contaminazione della ferita come per esempio perdite
copiose di materiale da viscere cavo durante l’intervento o ferite aperte/composte
(meno 4 ore prima dell’intervento)
Interventi sporchi (??): interventi in cui è evidenziabile pus o perdite
copiose di materiale su un viscere cavo precedentemente perforato o su
ferite aperte/composte (verificatesi oltre 4 ore dall’intervento)
5
Interventi sporchi (??): interventi in cui è evidenziabile pus o
perdite copiose di materiale su un viscere cavo precedentemente
perforato o su ferite aperte/composte (verificatesi oltre 4 ore
prima dell’intervento)
In caso di presenza di pus si deve effettuare una
terapia antibiotica dopo adeguata raccolta di
campioni microbiologici
6
Rischio di infezione del sito chirurgico
Non vi è raccomandazione di profilassi
antibiotica nei seguenti interventi
• Chirurgia otorinolaringoiatrica
•Adenotonsillectomia
•Chirurgia pulita orecchio, naso e seni paranasali
• Chirurgia collo e testa
• Chirurgia generale e ortopedica
•Riparazione di ernia inguinale con o senza utilizzo di materiale protesico
•Chirurgia laparoscopica ernia con o senza utilizzo di materiale protesico
•Laparoscopia diagnostica
•Sutura di tendini, muscoli, artroscopia per meniscectomia o sinoviectomia
• Chirurgia vascolare
•Tromboendoarteriectomia della carotide
•Legatura stripping vene varicose
• Chirurgia ginecologica
•Salpingo-ovariectomia bilaterale o monolaterale
• Asportazione di tessuto ovarico o demolizione locale di lesione
7
Indice di rischio
secondo Culver
Punti 1
Intervento contaminato sporco
Punti 1
Codice ASA >2
Durata intervento >75° centile
Punti 1
Il Punteggio va da 0 ad un massimo di 3
8
9
Punteggio della Società Americana
degli Anestesisti (ASA) (www.asahq.org)
Codice
Stato preoperatorio
1
Buona salute
2
Malattia sistemica moderata
3
Malattia sistemica grave
4
Malattia sistemica grave con minaccia costante per la
vita
5
Paziente moribondo che non sopravviverebbe senza
operazione
10
Indice di rischio
secondo Culver
INDICE DI RISCHIO
Classe intervento
0
1
2
3
1%
2,3%
5,4%
-
2,1%
4,0%
9,5%
-
contaminato
-
3,4%
6,8%
13,2%
Sporco
-
3,1%
8,1%
12,8%
Pulito
Pulito-contaminato
Rischio di infezione del sito chirurgico
11
Altri fattori di rischio di cui si deve tener conto
12
13
e il paziente ?
Diabete
Obesità
• Relazione significativa tra livello di
glicemia>200 e ISC
• Il controllo glicemico è fondamentale
(uso di insulina)
Obesità con BMI>40 è associata con ISC
(chirurgia cardiaca e ortopedica)
Infezioni in
atto
Infezioni in atto della cute o respiratorie
aumentano rischio di ISC
Fumo
Studi controversi hanno associato il fumo
ad una > incidenza di ISC
Vantaggi e svantaggi della
profilassi antibiotica perioperatoria
+ Grado di rischio di infezione del sito chirurgico (ferita esposta - chirurgia
contaminata)
+ La potenziale gravità dell’eventuale infezione (sterno-mediastinite,
craniotomia-ascesso intracerebrale)
- Rischio di diarrea o colite da Cl difficile - Reazioni allergiche gravi
- Favorire l’antibioticoresistenza
14
Efficacia della profilassi
antibiotica perioperatoria-1
• Somministrare
antibiotico in singola dose
all’induzione dell’anestesia oppure 30 max 60 minuti
prima incisione della cute (?)
•La dose da somministrare sarà quella di una dose
terapeutica medio-alta
Esempio
cefazolina dose terapeutica 1 gr x 2 o 3/die per via ev. L’emivita del farmaco è di 2 ore,
concentrazioni efficaci sono rilevabili nelle 8 ore successive. Si impiega in profilassi al
dosaggio di 2 gr ev. Se intervento oltre le 4 ore somministrare una dose aggiuntiva
15
Timing della profilassi
antibiotica perioperatoria
16
(parto cesareo-colecistectomia)
Momento della
somministrazione
N (%)
Non Noto
All‘induzione
Dopo l‘intervento
Prima dell'intervento
Totale
10 (2,9%)
120 (34,5%)
216 (62,1%)
2 (0,6%)
348
Puro V. Progetto INF-OSS sul Protocollo sperimentale: Sistema Nazionale di sorveglianza delle infezioni del
sito chirurgico. Ospedale San Camillo, Roma, 2008
Frequenza di ISC rispetto al momento della
somministrazione della prima dose di antibiotico
Frequenza di ISC (%)
Classon DC et al. N Engl J Med 1992; 326:281-86
6
5
4
3
Freq ISC
2
1
0
>2
-1
1
3
5
7
9
>10
17
Efficacia della profilassi
antibiotica perioperatoria-2
Attenta valutazione del tipo di intervento al
quale il paziente deve essere sottoposto
(cardiochirugia, chirurgia del colon o altra
chirurgia)
A seconda dell’intervento valutare i germi che
più frequentemente possono dare un’infezione
del sito chirurgico e quindi indicare una
antibioticoprofilassi ragionata
18
Patogeni più frequentemente implicati nelle infezioni del sito chirurgico
TIPO DI CHIRURGIA
PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI
Trapianti, Posizionamento cvc,
protesi, impianti
St. aureo, St. coagulasi-negativi
Cardiaca
St. aureo, St. coagulasi-negativi
Neurochirurgia
St. aureo, St. coagulasi-negativi
Mammella
St. aureo, St. coagulasi-negativi
Oftalmica
Ortopedica
St. aureo, St. coagulasi-negativi, Streptrococco,
Pseudomonas
St. aureo, St. coagulasi-negativi
Toracica
St. aureo, St. coagulasi-negativi, Gram-negativi
Vascolare
St. aureo, St. coagulasi-negativi, Gram-neg. (*)
Esofagea e gastroduodenale
Biliare
Enterobatteri, Streptococchi, anaerobi
orofaringei (§)
Gram-negativi, anaerobi
Colorettale
Gram-negativi, anaerobi
Appendicectomia
Gram-negativi, anaerobi
Testa e collo
Anaerobi orofaringei, St.aureo, Streptococchi
Ostetrica e ginecologica
Gram-negativi, Enterococchi, Str. gruppo B,
anaerobi
Gram-negativi
Urologica
19
Efficacia della profilassi
antibiotica perioperatoria-3
L’utilizzo della Cefazolina deve essere indicato in
interventi nei quali i germi implicati nelle ISC
siano Gram + o Gram – (Cefazolina non copre
spettro germi anaerobi-Cef 1a gen.)
Nel caso di interventi endoaddominali, i germi
implicati possono essere anche anaerobi e quindi è
indicato l’uso del Cefuroxime (cef 2a gen) al
dosaggio di 2 gr oppure in alternativa Cefazolina
associata a Metronidazolo
20
Efficacia della profilassi
antibiotica perioperatoria-3
L’uso dei glicopeptidi è da escludere se non in
situazioni locali nelle quali vi sia un’alta
incidenza di infezioni sostenute da Staph MR
(Vancomicina 1 gr ev da infondere in 1 ora e terminare
prima inizio intervento)
21
Profilassi antibiotica nell’intervento di Parto Cesareo (elettivo? Non elettivo?)
Farmaco
N° pazienti
Amoxicillina Acido Clavulanico
313
Amoxicillina Acido Clavulanico + Azitromicina
1
Amoxicillina Acido Clavulanico + Cefazolina
1
Amoxicillina Acido Clavulanico + Piperacillina Tazobactam
1
Azitromicina
1
Cefazolina
2
Ceftriaxone
1
Ciproflopxacina
2
Eritromicina
1
Totale
Profilassi antibiotica nell’intervento di Colecistectomia
323
(per via laparotomica o lapariscopica ??)
Farmaco
N° pazienti
Amoxicillina Acido Clavulanico
26
Ampicillina Sulbactam
2
Cefazolina
1
Ciprofloxacina
4
Totale
33
Puro V. Progetto INF-OSS sul Protocollo sperimentale: Sistema Nazionale di sorveglianza delle infezioni del
sito chirurgico. Ospedale San Camillo, Roma, 2008
22
Modulo per il controllo dell’applicazione delle Linee Guida
per la profilassi antimicrobica in chirurgia
Reparto_______________________ Ospedale__________________ N. di cartella_____________
Data di nascita_______________
Data di ingresso ______________ Data di dimissione___________________
Data intervento chirurgico _________________ Durata dell’intervento chirurgico ___________
Tipologia intervento chirurgico__urgenza o _programmato_______________________________
pulito
pulito-contaminato
contaminato
sporco
Punteggio ASA________
Al momento dell’intervento il paziente era già in terapia antibiotica
sì
no
Se sì specificare tipo di infezione _________________________________________________
Farmaco utilizzato per la terapia__________________________________________________
PROFILASSI
sì
no
no
Il protocollo prevedeva la profilassi per questo tipo di intervento
sì
Somministrazione della profilassi:
al momento dell’induzione dell’anestesia (entro 30’ dall’incisione cutanea)
sì
no
dopo il clampaggio del cordone ombelicale
sì no
Luogo di somministrazione
sala operatoria
reparto
Via di somministrazione
e.v. i.m. per os topica (ch ortopedica –oftalmica)
Tipo di farmaco___________________________________________________________________
Dose unica durante l’intervento sì
no
Posologia______________________________
Ripetizione della dose durante l’intervento
sì
no
Somministrazione terapia antibiotica dopo l’intervento
sì
no
se sì, con quale farmaco _____________________________
per quanti giorni ________________
posologia_________________________
Motivazione dell’uso dell’antibiotico utilizzato dopo l’intervento:…………………………………..
Il Chirurgo
………………………
L’Anestesista
…………………………….
L’Infermiere
………………………
23
24
RIASSUNTO-1
• Somministrare antibioticoprofilassi prima di:
– Chirurgia pulito-contaminata
– Contaminata
– Pulita ma con inserimento di protesi o impianti (PMK)
• Non somministrare antibioticoprofilassi in presenza di:
– Pulita senza inserimento di protesi o impianti
• Considerare e riportare su scheda il timing di
somministrazione dell’antibiotico
• Considerare l’emivita dell’antibiotico e quindi la
farmacocinetica
• Dare antibioticoprofilassi all’induzione dell’anestesia o prima
dell’applicazione del torniquet in interventi ortopedici
25
RIASSUNTO-2
• Dare una dose aggiuntiva di antibiotico se
l’intervento è più lungo dell’emivita
dell’antibiotico impiegato
• Dare più somministrazioni di antibiotico in
pazienti con ferita sporca o infetta
• Informare i pazienti prima dell’intervento
che verrà somministrata una profilassi
antibiotica
26
Infezioni vie urinarie
Ridurre l’uso inappropriato di
antibiotici in pazienti affetti da
infezione delle vie urinarie
(IVU)
27
Infezioni vie urinarie
E’ necessario affrontare la gestione delle seguenti
condizioni:
- IVU non complicate (batteriuria asint.,cistite
acuta, cistiti ricorrenti)
- infezioni del basso tratto urinario in
gravidanza
- infezioni del basso tratto urinario
complicate
(portatori di catetere urinario (CU))
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
28
Infezioni delle vie urinarie
Quando fare l’urinocoltura e perchè
• Donna non gravida e con segni e sintomi di cistite acuta che non
migliorano dopo trattamento antibiotico empirico
• Donne in gravidanza al primo controllo
•Uomo con sintomi e segni di IVU
•Paziente portatore di catetere urinario con sintomi o segni di
IVU
•Sospetta pielonefrite
•Prima di interventi urologici come prostatectomia transuretrale
o interventi con alto indice di sanguinamento
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
Infezioni delle vie urinarie
Definizione di urinocoltura positiva
1. In soggetto asintomatico viene definita
positiva con numero di batteri >= 105 UFC
per ml
2. In donna sintomatica o uomo giovane oppure
quando sono isolati germi tipici di IVU (ad
esempio, E. coli) è definita positiva anche con
numero di batteri < 105 UFC per ml
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
29
Infezioni delle vie urinarie
Gestione della batteriuria asintomatica
Lo screening della batteriuria asintomatica deve
essere eseguito in due casi tramite urinocoltura (2
campioni):
- donne in gravidanza (al primo controllo prenatale)
- nei pazienti che devono essere sottoposti a
prostatectomia transuretrale o ad interventi o
procedure su tratto genitourinario
- in tutti gli altri casi non ricercare
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
30
Infezioni delle vie urinarie
Gestione della batteriuria asintomatica
(>= 105 per ml)
In donne in gravidanza in cui sia stata fatta diagnosi di
batteriuria asintomatica si deve iniziare un trattamento
antibiotico della durata di 5-7 giorni
-scelta guidata dall’antibiogramma e dal pattern di
antib.resistenza locale
. Fluorochinolonici e tetracicline controindicati
. Non usare nitrofurantoina dopo la 32° sett.
. Non usare Trimetroprim nel primo trimestre
Eseguire a fine terapia e periodicamente fino al parto
urinocoltura
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
31
32
Indicazioni al cateterismo urinario a permanenza
•utilizzo perioperatorio per procedure chirurgiche
selezionate
•monitoraggio diuresi pazienti critici
•gestione ritenzione e ostruzione urinarie acute
•assistenza a pazienti incontinenti con ulcere da
pressione
•come eccezione, a richiesta del paziente per
migliorarne il confort
SHEA/IDSA recommendations 2008
Gestione del CU a permanenza:
quando sostituirlo o rimuoverlo
Raccom.ne
forte
se IVU febbrile, rimuovere o sostituire il CU prima di
Raccom.ne
debole
•sostituire il CU secondo la periodicità indicata dai
iniziare la terapia antibiotica appropriata
fornitori
•se pazienti a rischio di frequenti ostruzioni,
personalizzare l’intervallo di sostituzione, che deve
essere più breve di quanto indicato dai fornitori
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
33
Gestione del catetere urinario:
terapia antibiotica empirica
• In un portatore di CU con segni di IVU
eseguire l’urinocoltura e rimuovere il CU se in
sede da più di 7 giorni
• Se sintomi locali, attendere l’esito
dell’urinocoltura prima di iniziare la terapia
antibiotica
• Se sintomi sistemici, eseguire l’urinocoltura e
due emocolture, e iniziare subito una terapia
antibiotica empirica
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
34
Gestione del catetere urinario:
terapia antibiotica
Raccom.n IVU in un paziente portatore di CU:
e forte
•sintomi locali: terapia antibiotica
per 5-7 giorni
•sintomi sistemici: terapia antibiotica
per 10-14 giorni
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
35
36
Infezioni delle vie urinarie
Il catetere urinario a permanenza deve
essere posizionato solo in alcuni casi e per un
periodo breve
L’uso dell’antibiotico al cambio del catetere
non riduce il rischio di IVU (aumenta rischio
resistenze)
L’esame urine o urinocoltura periodica non
devono essere eseguiti
Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell’Adulto
37
GRAZIE PER L’ATTENZIONE