INFEZIONI da MDR I FATTORI DI RISCHIO

INFEZIONI da MDR
I FATTORI DI RISCHIO
Dott.ssa Elena Maggio
SC Medicina d’urgenza e DEA
AO Santa Croce e Carle Cuneo
Cuneo
21 Gennaio 2017
Donna di 72 anni, tosse e febbre da 3 giorni
Vive a casa in autonomia
Apr:
DM tipo 2 in terapia con ipoglicemizzanti orali
Con ulcere croniche agli arti inferiori
IRC
Cifoscoliosi
Cistiti ricorrenti
Leucocitosi neutrofila, con incremento di PCR e PCT
Ipossia normocapnica all’emogasanalisi, P/F 200
CURB 65 2
Polmonite comunitaria
Iniziata terapia antibiotica con Levofloxacina
dopo 3 giorni di terapia antibiotica persiste febbre con peggioramento
degli scambi respiratori
Trasferimento in medicina d’urgenza e
inizio di ventilazione non invasiva
Errore di diagnosi?
Errore di terapia? Dosaggio inadeguato?
Antibiotico non corretto?
Iniziamo associazione con Piperacillina/Tazobactam e Linezolid
In attesa del risultato delle emocolture
...(4°giorno dal giorno del ricovero)...
Sarà...
un patogeno multiresistente ?
Un ritardo nell’avvio della terapia
antibiotica appropriata porta a:
• incremento della mortalità
• degenze prolungate
• aumento dei costi per trattamento di
forme più gravi
Lee SY et al Infect Control Hosp Epidemiol 2006
From ESKAPE to ESCAPE
•
•
•
•
•
Enterococcus faecium
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Acinetobacter baumanii
Pseudomonas
aeruginosa
• Enterobacter species
Enterococcus
faecium
Staphylococcus
aureus
Clostridium Difficile
Acinetobacter
baumanii
Pseudomonas
aeruginosa
Enterobacteriaceae
HCAI
DEFINIZIONE
Infezione presente al momento del ricovero o insorta entro
le 48 ore dal ricovero con:
• terapia endovenosa a domicilio, trattamenti di
ferite/ulcere, presa in carico infermieristica (30 giorni)
• emodialisi, chemioterapia, frequenza in ospedale (30
giorni)
• ospedalizzazione per almeno 2 giorni nei precedenti 90
giorni
• residenza in nursing home
Friedman et al Ann In Med 2002
HCAI
• 50% di tutti i pazienti ricoverati e provenienti
dalla comunità
• Entità in crescita (età dei pazienti, comorbidità
croniche, più interventi sanitari e chirurgici, più
ospedalizzazioni)
• Circa la metà delle HCAI riceve terapia
antibiotica secondo le linee guida internazionali
per le CAI
trattamento inadeguato
HCAI
Curva roc HCAI definition per patogeni MDR
AUC 0,713
CAP
HCAP
Cardoso T et al Microbiology of health care-associated infections and definition accurecy
to predict infection by potentially drug resistant pathogens: a systematic review BMC
Infectious Disease 2015
HCAI e MDR
HCAI definition
+
età > 60 aa
• Karnofsky index < 70
• Ospedalizzazione nell’anno precedente
• Precedente terapia antibiotica
Diagnosi precoce
Adegutezza terapia antibiotica
Cardoso e al BMC Infectious Diseases 2012
Nelle HCAI
le HCAP
• ATS/IDSA (2005) raccomandavano un trattamento per le HCAP
similare a quello delle HAP
• Multiple evidenze suggeriscono che questo approccio porta ad un
overtreatment
(sviluppo di resistenze!!)
• Esiste una buona percentuale di CAP causata da germi
multiresistenti
•
La definizione di HCAP non definisce i pazienti potenzialmente a
rischio di infezioni da patogeni resistenti e la mortalità maggiore
associata con l’HCAP è legata a età e comorbidità
Chalmers J CID 2014
Polmoniti
fattori di rischio per MDR : gli score
•
•
•
•
HCAP criteri (almeno uno dei seguenti): ospedalizzazione precedente (3
mesi), dialisi, i.v. terapia endovenosa nei precedenti 30 giorni, residenza in
nursing home o RSA
Polmonite bilaterale
Versamento pleurico
PaO2/FiO2 < 300
Aruc score
•
•
•
•
•
Nessun fattore di rischio
>1 dei seguenti: malattia cerebrovascolare, diabete , COPD, terapia
antibiotica nei precedenti 90 giorni, immunosoppressione, cura di
ferite a domicilio, terapia infusiva
Residenza in RSA o lungodegenza
Ospedalizzazione nei precedenti 90 giorni
IRC
Aliberti score
PES (Pseudomonas
aeruginosa,
Enterobacteriaceae ESBL,
MRSA) SCORE
• precedente terapia
antibiotica
• Età > 65 aa
• Insufficienza renale
cronica
• Malattia polmonare
cronica
• T > 37,8°C
Prina et alalterato
Annals ATS 2015
• Stato mentale
DRIP score
Maggiore (2 pt)
• Precedente utilizzo di terapia
antibiotica
• Residenza in struttura protetta
• Disfunzione sistema intestinale
• Precedente infezione da DPR
Minore (1 pt)
• Precedente ospedalizzazione
• Malattia polmonare cronica
• Stato funzionale compromessa
• Sopressione di acidità gastrica
• Cura di ferite/ulcere
• Colonizzazione da MRSA
Brandon J Antimicrobial Agents and Chemiotherapy
2016
HAP/VAP fattori rischio germi
multiresistenti
HAP 5-10 casi ogni 1000 ricovero con mortalità compresa tra 30 e 70%
VAP fino a 25 % dei pazienti intubati con mortalità fino al 50%
•
Utilizzo di antibioticoterapia a largo spettro entro i 10 giorni dall’insorgenza
della HAP è un fattore di rischio indipendente
•
Prolungata degenza in ospedale e precedente terapia antibiotica sono
fattori di rischio per MRSA
•
Precedente esposizione a chinolonici o
associata alla resistenza dello Pseudomonas
•
Polmonite LATE ONSET (a partire dal 5 °giorno di ospedalizzazione)
spesso causate da patogeni mutiresistenti
Piperacillina/tazobactam
Seligman et al. J Bras Pneumol 2013
è
Infezioni addominali
(IAI)-classificazioni
• Peritoniti (primarie/secondarie/terziarie) (barriera
anatomica)
• Complicate IAI e non complicate IAI
• Raccolte endo-peritoneali e ascessi
COMUNITARIE
Rischio basso
Rischio alto
HCAI/NOSOCOMIALI
Rischio alto
Rischio basso
Infezioni addominali (IAI)
•
•
•
•
Entità della compromissione
della barriera anatomica
intestinale
Severità dell’espressione clinica
di malattia
Epidemiologia
(comunitaria/nosocomiale)
Presenza o assenza di fattori di
rischio per patogeni non comuni
(pseudomonas aeuruginosa,
enetrococchi Candida, germi
resistenti)
Blot et al Drugs 2012
Infezioni addominali (IAI)
microbiologia e fattori di rischio
• Infezioni addominali acquisita in comunità enterobatteri,
Streptococco spp, anaerobi
• Infezioni nosocomiali batteri gram negativi inclusi
pseudomonas, germi multiresistenti, infezione polimicrobica
FATTORI DI RISCHIO MDR:
esposizione ad antibiotici
periodo di degenza in ospedale o luogo di cura
condizioni predisponenti
(comorbidità, età avanzata, bassa
albumina,malnutrizione)
colangiti
Enterobacteriacee ,E.coli, Klebsiella, Citrobacter, Proteus,
Enterobacter, anaerobi
Lo stent biliare è un fattore di rischio per l’aumentata
resistenza antibiotica in pazienti con colangite acuta (in
particolare coloro che sono stati sottoposti a numerose
procedure d interventistica)
Forte associazione tra il trattamento antibiotico
precedente e il il posizionamento dello stent
Schneider J. J Antimicrob Chemother 2014
Vie urinarie
UTI/HCA
UTI/CA
UTI/HA
HCA-UTI e HA-UTI sono più frequentemente
causati da germi resistenti
HCA-UTI rappresenta un gruppo con caratteristiche cliniche e
microbiologiche differenti dal CA-UTI e più simili alle forme HA-UTI
Anomalie anatomiche o funzionali o ricorrenti infezioni sono prevalenti
nelle HCA-UTI
Horcajada et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious
DiseaseCommunity-onset healthcare-related urinary tract infections: Comparison with community and hospitalacquired urinary tract infections 2012
Vie urinarie
Fattori di rischio per infezioni da germi multiresistenti e non E. coli
•
•
•
•
Terapia antibiotica precedente
Procedure urologiche
Catetere vescicale
Degenza ospedaliera proungata
Fattori di rischio per infezioni da MDR Proteus mirabilis
Precedente utilizzo di Piperacillina/Tazobactam
e di cefalosporina
Fluorochinolonico- R Escherichia Coli in CA-UTI
•ospedalizzazione recente
• cateterismo
• uso di fluorochinolone nei precedenti 6
mesi
Cohen et al Infection 2010
Van der Starre J Antimicrob Chemother 2011
Colondner Infection 2008
Cute e tessuti molli
• SSTIs causati da MDR
sono in incremento
• I Fattori di rischio
sono: infezione di
lunga durata, infezioni
necrotizzanti,
precedente
esposizione ad
antibiotici, nota
colonizzazione da
MDR
Guillamet et al Curr Opin Infect Dis
2016
ESBL-Enterobacteriacee (Klebsiella pneumoniae e
Escherichia Coli)
• HAI ESBL infezioni
• precedente uso di terapia
antibiotica
• utilizzo di cvc e catetere
arterioso,
• ivu ricorrenti
• residenza in struttura di
lungodegenza
• CAI ESBL • precedente uso di terapia
antibiotica
• ivu ricorrenti
•
Ospedalizzazione recente
•
Provenienza da altra sede di cura
•
Charlson comorbidity Index >4
•
Precedente terapia con Betalattamici
o chinolonici
•
Cateterizzazione
•
Età > 70
Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 2011
Jhonson SW et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2013
Siedelman L. American Journal of Infection Control 2012
Per ogni giorno di utilizzo di terapia antibiotica aumenta il rischio del 1-2%
Fattori di rischio MDR
•
•
•
•
•
•
•
•
ospedalizzazione precedente
precedenti terapie antibiotiche
residenza in nursing home
afferenza ad un centro di dialisi
cure domiciliari
immunosoppressione
gravi comorbidità
stato funzionale del paziente
RIACCESSI PRECOCI DA UNA
LUNGODEGENZA POST-ACUZIE
urologia
5,6 % RIACCESSI CON
RIOSPEDALIZZAZIONE
cardiologia
chirurgia
chirurgia
vascolare
pneumologia
dea
ortopedia
ematologia
gastroenterologi
a
neurologia
neurochirurgia
geriatria
nefrologia
mal inf ettive
med urg
medicina
Provenienza da reparto ospedaliero
Lunghezza media ricovero ospedaliero: 14 gg
Provenienza prima di ricovero ospedaliero
FATTORI DI RISCHIO per un
RIACESSO PRECOCE
• INFEZIONE (antibiotico alla
dimissione)
• N.FARMACI (alla dimissione)
•
ANEMIA
• DETERIORAMENTO
FUNZIONALE e COGNITIVO
• COMORBIDITA’ (Indice di
severità, cardiopatia, IRC,
DM…)
INFEZIONI
IN CIRCOLO...
multiresistenze
Prevenzione/controllo
Score e valutazione
di fattori di rischio
DUBBIO CLINICO
Terapia antibiotica appropriata
GRAZIE