MODULO SEPA PER LA DOMICILIAZIONE BANCARIA AMICO DEL

MODULO SEPA PER LA
DOMICILIAZIONE BANCARIA
AMICO DEL CIAI
Per sottoscrivere con comodità la quota di AMICO del CIAI, compili questo
modulo e lo spedisca via email a [email protected] oppure via fax al n.
02.8467715.
Con questo modulo lei autorizza il CIAI all’addebito automatico annuale dal suo
c/c bancario (SEPA) della quota della tessera AMICO del CIAI. Potrà revocare
l’operazione in qualsiasi momento, tramite dichiarazione scritta alla sua banca.
QUOTA ANNUALE TESSERA AMICO DEL CIAI € 25
Conto corrente:
Istituto_______________________________________Agenzia____________
Via__________________Cap______________Città_____________________
CODICE IBAN _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dati sostenitore della tessera Amico del CIAI:
Nome__________________________Cognome_________________________
Via_____________________________________________Cap____________
Città_____________________________ Prov__ ____
Tel______________________ email_________________________________
Cod Fiscale______________________________________________________
Intestazione e indirizzo del titolare del conto (se diverso dal
sottoscrivente della tessera Amico del CIAI)
Nome_________________________Cognome__________________________
Via/Piazza____________________________________Cap________________
Città_________________________Prov________________
Cod Fiscale______________________________________________________
Delega di pagamento:
Il sottoscritto autorizza CIAI all’addebito automatico a scadenza della quota
AMICO del CIAI dal proprio conto corrente, secondo le norme di incasso del
servizio SEPA, fino a revoca.
FIRMA_________________________________________
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI: Ai sensi del d.lgs 196/03 il titolare del trattamento dei dati è CIAI
Onlus con sede in Via Bordighera 6 – 20142 Milano. I suoi dati saranno trattati esclusivamente per l’operazione da lei
richiesta e per l’invio (anche elettronico) delle informazioni relative alle iniziative del CIAI. Potrà in ogni momento
aggiornare, rettificare, integrare e cancellare i suoi dati scrivendo a CIAI Onlus, Via Bordighera 6 20142 Milano.
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