modulo iscrizione academy

MODULO ISCRIZIONE
ACADEMY
nr. iscr. ______ centro_____________
DATI ISCRITTO (COMPILAZIONE A CURA DEI GENITORI):
Cognome __________________________________________________ Nome __________________________________________________
Nato a ________________________________________________________________________________ il __________________________
Residente a ______________________________________ Via ____________________________________________________ nr. ________
CAP ______________________ Scadenza Certificato medico ________________________________________________________________
DATI DEL GENITORE CHE ESERCITA LA POTESTÀ GENITORIALE (DATI TUTTI OBBLIGATORI):
Cognome __________________________________________________ Nome _________________________________________________
Residente a ______________________________________ Via ____________________________________________________ nr. ________
CAP ___________________________________ Cod. Fisc. ________________________________________________________________
Email __________________________________________________@_________________________________________________________
Telefono principale (cellulare) ___________________________________________ 2° (cell) ______________________________________
PAGANTE (SE DIVERSO DAL SOTTOSCRITTORE DELLA ISCRIZIONE):
Residente a ______________________________________ Via ____________________________________________________ nr. ________
Cod. Fisc./ P. IVA ____________________________________________________________________________________________________
In qualità di esercente la potestà genitoriale, chiede l’iscrizione alla scuola calcio per la stagione sportiva 2016-2017 del proprio figlio,
impegnandosi contestualmente alla firma del presente modulo al pagamento della quota d’iscrizione che sarà così corrisposta: € 800,00 in
unica soluzione (include: abbonamento stadio Tribuna Tevere per bambino e kit taglia richiesta _______).
MODALITA’ DI PAGAMENTO:
tramite bonifico bancario a S.S. LAZIO su Intesa San Paolo
IBAN IT 70 W03069 05000 615213934234
indicando causale “Iscrizione Scuola Calcio 2016-2017 + nome bambino”
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di:
1. Essere a conoscenza del fatto che, in caso di mancato pagamento della quota di iscrizione, il proprio figlio non può essere tesserato o potrebbe essere sospeso dall’attività
sportiva, senza che questo possa richiedere qualunque forma di adeguamento o riduzione della quota di iscrizione dovuta.
2. Essere a conoscenza del fatto che, in assenza di certificato medico di idoneità alla pratica sportiva in corso di validità, la Società sarà obbligata a sospendere l’attività dell’atleta
fino a consegna di nuova certificazione, senza che questo possa richiedere qualunque forma di riduzione della quota di iscrizione dovuta.
3. Aver preso visione dell’Informativa recante indicazioni di tutte le finalità e modalità del Trattamento dati e concedere il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D.
LGS. 196/03.
Data, ___________________________
Firme esercenti la potestà genitoriale ____________________________________
____________________________________
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di concedere il consenso:
alle riprese audio, video e fotografiche e al loro utilizzo gratuito in perpetuo da parte della Società
alle attività promo pubblicitarie e di marketing realizzate anche dalla S.S. Lazio Marketing & Communication S.p.A.
Firme esercenti la potestà genitoriale ________________________________________________
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Titolare del trattamento dati è la Società S.S. LAZIO S.p.A. con sede in Formello, Via di Santa Cornelia 1000, presso la quale potrà rivolgersi l’interessato per esercitare i diritti ai
sensi dell’art. 7 del Codice Privacy.
Documenti necessari per la richiesta dell’iscrizione e del tesseramento
• Ricevuta pagamento (ricevuta bonifico)
• Certificato medico idoneità attività sportiva (Agonistica – per i ragazzi che hanno compiuto 12 anni - Non Agonistica fino a 12 anni) emesso
da non più di 1 mese
• Certificato anagrafico contestuale in carta semplice uso sportivo (Residenza, Nascita e Stato di Famiglia) per iscrivere bambini dai 5 ai 9 anni
e per tutti bambini che si iscrivono per la prima volta presso questa Società
• Fotocopia della Tessera Sanitaria
• Fotocopia (leggibile) del retro della Millenovecento, per chi ne è in possesso, per rinnovo dell’abbonamento S.S. Lazio 2016-2017
• 3 Foto tessera
Per gli Atleti Stranieri, in aggiunta ai documenti sopra elencati, si richiede un certificato storico di residenza.