Forum Interdisciplinare in Dermatologia e Ginecologia Grand Hotel

EVENTO:
Forum Interdisciplinare in
n.b.: la presente scheda deve essere inviata, unitamente alla
copia del bonifico bancario, a:
Collage Congressi
Via Umberto Giordano, 37/a
90144 – Palermo ITALY
Phone +39 091.681.42.22 - Fax +39 091.681.83.09
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sito: www.collagecongressi.it
Dermatologia e Ginecologia
Grand Hotel dei Templi
Agrigento, 28 Maggio 2005
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Dati Anagrafici:
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Comune di nascita:*
Provincia di nascita:*
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Nel caso di nascita in uno Stato estero scriva"Stato Estero" nel campo "Provincia" ed inserisca il nome dello Stato nel campo "Comune di nascita"
Codice Fiscale:*
Residenza o Domicilio (da utilizzare per la corrispondenza):
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numero civico:*
Comune:*
Provincia:*
Telefono fisso:
indirizzo e-mail:*
Telefono cellulare:*
Fax:
CAP:*
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Altri dati:
Azienda Ospedaliera o altro ente di appartenenza:*
Qualifica:*
□ Medicina Generale (Costo Iscrizione 60,00 Euro)
□ Dermatologia e Venereologia (Costo Iscrizione 60,00 Euro)
□ Ginecologia ed Ostetricia (Costo Iscrizione 60,00 Euro)
□ Infermiere (Costo Iscrizione 40,00 Euro)
□ Socio A.A.A.D. (Costo Iscrizione 40,00 Euro)
Sottoscrivendo la presente Scheda di Iscrizione si accettano tutte le condizioni riguardanti il trattamento dei dati personali
ai sensi del D.L. 196/03 riportate nella pagina di presentazione dell’evento.
Si allega copia del bonifico bancario (coordinate bancarie: Credito Emiliano Ag. 3 di Palermo – ABI 03032 – CAB 04600 – CIN M –
c/c 010-0000-01-891 intestato a Collage Turismo S.r.l.)
Luogo e data_____________________________
Firma______________________________________