Per i gliomi maligni la speranza è nella terapia COMBINATA
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Per i gliomi maligni la speranza è nella terapia COMBINATA
Grazia Neri TUMORE D’ORGANO Per i gliomi maligni la speranza è nella terapia COMBINATA di Daniela Ovadia Per curare questi tumori è necessario l’intervento di specialisti con competenze molto varie e integrate ’é un percorso comune a questo la creazione di una rete tutti gli ospedali del neuroncologica consentirà di Lazio che fornisce una garantire la miglior assistenza qualità omogenea di cure a ai malati in tutte le fasi della tutti i pazienti con un tumore malattia”. cerebrale: una rete di assistenza multidisciplinare che neurolo- MALATTIE RARE gi, oncologi, radioterapisti e I tumori cerebrali primari neurochirurghi della Regione (cioè quelli che nascono nel hanno recentemente costituito cervello e che non sono frutto in convegno presdel processo di so l’Istituto tumo- L’integrazione disseminazione ri Regina Elena di di un tumore oridi diverse Roma. ginato in un altro specialità “Per curare i organo) sono per tumori cerebrali è aiuta i pazienti fortuna una necessario avere patologia rara. competenze particolari e tec- Colpiscono, in Italia, circa nologie avanzate a disposizio- 4.000 persone ogni anno, ne” spiega Carmine Carapella, compresi i bambini. Tra le neurochirurgo presso l’IRE. forme dell’adulto sono i gliomi “Specialisti di varie branche a fare la parte del leone, visto devono collaborare alla messa che costituiscono il 70 per a punto delle migliori strategie cento di tutte le tipologie. di diagnosi e di terapia. Per “I gliomi maligni sono gra- C vati ancora da una limitata curabilità” spiega Carapella. “La sopravvivenza media dipende dal tipo di glioma: ci sono infatti forme più o meno aggressive”. Negli ultimi tempi vi sono stati importanti progressi nella comprensione dei meccanismi alla base di questi tumori e qualche progresso persino nelle terapie, anche se ancora non si è trovata la cura risolutiva. Proprio per fare il punto sulle novità in una malattia considerata tra le più gravi, la prestigiosa rivista New England Journal of Medicine ha chiesto a Patrick Wen, neuroncologo del Dana Farber Cancer Center di Boston, di scrivere una lunga revisione sullo stato dell’arte, dalla quale anche i pazienti e le loro famiglie possono trarre informazioni importanti. “Possiamo considerare due grandi gruppi di tumori della famiglia dei gliomi maligni: i glioblastomi, che hanno la prognosi peggiore e costituiscono il 60-70 per cento del totale, e i gliomi anaplastici, che hanno una prognosi migliore” spiega Wen nell’articolo. Come per molte altre forme oncologiche per le quali non si è trovata una soluzione definitiva, anche in questo caso il punto critico è la mancanza di segnali che consentano una diagnosi precoce. “Quando si fa la diagnosi, il tumore è già sviluppato” spiega Carapella. “E anche sul piano dei fattori di rischio non ci sono molte certezze”. In effetti l’unico fattore di rischio certo è l’esposizione alle radiazioni ionizzanti Fondamentale gennaio 2009 33 TUMORE D’ORGANO Cos’è il glioma I gliomi maligni sono tumori cerebrali che non derivano dalle cellule nervose ma dalla glia, cellule che, nel cervello, hanno una funzione di sostegno delle strutture nervose (anche se le ricerche più recenti hanno scoperto che sono importanti anche per il controllo della trasmissione nervosa). I gliomi sono classificati in base a quattro stadi: il primo si chiama astrocitoma pilocitico, il secondo astrocitoma diffuso, il terzo astrocitoma anaplastico e il quarto glioblastoma. Solo le forme di III e IV grado sono considerate maligne, anche se, come tutti i tumori del cervello, le forme benigne possono comunque fare danni a un organo tanto delicato, o lasciare deficit neurologici in rapporto alla crescita in ‘aree nobili’ del cervello, ove anche l’asportazione chirurgica espone a rischi. La distinzione tra un grado e l’altro può essere particolarmente complessa, ed è per questo che i neuroncologi puntano molto sulla mappatura dei geni coinvolti nella formazione di questi tumori, che dovrebbe anche consentire una migliore classificazione e valutazione della gravità. (come per esempio i raggi X). Diverse altre ipotesi, come il legame con traumi cranici, con il consumo di cibi contenenti nitrati oppure con l’esposizone a campi elettromagnetici non sono mai state sufficientemente confermate. Anche la relazione con l’uso dei telefoni cellulari è controversa, dal momento che se alcuni studi sembrano evidenziare un legame con l’utilizzo molto intenso di questi apparecchi, specie se li si tiene appoggiati a lungo all’orecchio, altri studi molto ampi non sono giunti alle stesse conclusioni. Viceversa sembra che le persone con allergie (cioè quelle che hanno elevati livelli di anticorpi della classe delle IgE nel sangue) siano in parte protette dalla malattia, a conferma del fatto che il sistema immunitario gioca probabilmente un ruolo importante nel difendere il cervello dalle mutazioni cellulari. “Nel 5 per cento circa dei casi i pazienti sono portatori di rare sindromi genetiche, malattie dovute a mutazioni dei geni, come le neurofibromatosi o la sindrome di Li-Fraumeni, ma nella maggior parte dei casi di familiarità non si riesce a identificare un gene responsabile” continua Carapella. IL RUOLO DEI FATTORI DI CRESCITA Proprio per studiare la carta d’identità genetica dei gliomi, che potrebbe tornare utilissima per la messa a punto di farmaci biotecnologici intelligenti, è nato un consorzio internazionale, chiamato gliogene, che raccoglierà le scoperte di tutti gli scienziati impegnati in questo campo. “Lo studio delle caratteristiche biomolecolari dei gliomi maligni sta contribuendo alla messa a punto di nuovi farmaci più efficaci, diretti verso specifici bersagli nella cellula tumorale” conclude lo specialista romano. “Recentemente si è scoperto che i glioblastomi primari che colpiscono le persone sopra i 50 anni sono caratterizzati dalla presenza di una grande quantità di fattore di crescita epiteliale, una sorta di ‘fertilizzante’ per le cellule del cervello, mentre nei giovani si forma prima un astrocitoma anaplastico che ci mette qualche anno a diventare un glioblastoma” continua Wen nella sua revisione. “Alla fine, però, malgrado la diversa origine, al microscopio questi tumori sembrano assolutamente uguali, ma è ovvio che rispondono in modo diverso alle cure, specie ai farmaci intelligenti”. Curare con i farmaci le malattie che colpiscono il cervello è comunque sempre difficile, perché la natura, proprio a protezione dell’organo più importante, ha messo diversi ostacoli tra di esso e il mondo esterno. Il primo di questi si chiama ‘barriera ematoencefalica’ ed è costituito da una rete di vasi con una parete molto fitta che filtra il sangue in arrivo al cervello per evitare che sostanze tossiche (ma anche molti farmaci) possanno danneggiarlo. “Uno dei maggiori problemi, in questi pazienti, è la comparsa di crisi epilettiche, dovute talvolta anche all’edema del cervello (una sorta di gonfiore intorno alla massa tumorale). A questo si accompagnano anche fenomeni tromboembolici (come gli ictus) e alterazioni cognitive” spiega Carmine Carapella. “Per questo si pre- LA RICERCA CONTINUA rilasciano farmaci in grado di bloccare la proliferazione delle cellule tumorali anche a distanza di tempo. “Queste terapie innovative consentono di allontanare nel tempo l’eventuale recidiva” spiega Carapella. “Un’altra strategia che utilizziamo al Regina Elena consiste nell’infondere i farmaci sotto pressione, per facilitarne la penetrazione nei tessuti intorno all’area dell’intervento”. Le speranze, però, sono riposte soprattutto nella ricerca di nuovi farmaci biologici più selettivi e capaci di raggiungere il bersaglio, oltre che nel miglioramento della chirurgia. “Solo integrando i vari trattamenti e mettendo insieme le competenze dei vari specialisti si potranno migliorare ancora più significativamente gli attuali risultati” conclude l’esperto del Regina Elena. I primi sintomi I pazienti con un glioma maligno possono presentare sintomi molto variabili tra loro, dal mal di testa con nausea e vomito alla crisi epilettica improvvisa, fino a sintomi neurologici focali come quelli che caratterizzano gli ictus (perdita improvvisa del linguaggio, paralisi eccetera). Anche perdite di memoria o cambiamenti della personalità possono essere un campanello d’allarme, ma si tratta di evenienze relativamente comuni non dovute necessariamente al un tumore. Spesso questi malati soffrono di depressione, sia per effetto diretto della malattia sia per lo stress che ne consegue, e vanno curati e sostenuti di conseguenza. In tutti i casi in cui si verifichino disturbi neurologici di una certa rilevanza è importante consultare lo specialista ed eventualmente effettuare degli accertamenti diagnostici. Uno dei fattori più importanti nella risposta ai trattamenti è la diagnosi precoce. Grazia Neri scrivono antiepilettici e cortico- dei sistemi di navigazione steroidi, che riducono il gonfio- computerizzata, che guidano re. Ma la vera cura è chirurgica, la mano del chirurgo sulla base con l’asportazione della massa degli esami diagnostici fatti in ogni volta che è possibile, segui- precedenza. “I migliori risultati li abbiata da radioterapia e chemioterapia. I progressi dei sistemi di mo però ottenuti con le terapie diagnosi per immagini (riso- locali aggressive, mediante l’innanze, PET eccetera) permetto- troduzione diretta di sostanze antitumorali no di individuare prima e meglio la Nuovi farmaci nella sede del Così sede e l’evoluzione e altre terapie glioma. riusciamo a veidei tumori cerebrali, consentendo hanno migliorato colare direttadi fare interventi le prospettive mente a contatto con le cellule più completi e radicali, e di utilizzare al meglio tumorali terapie di vario genere, dall’immunoterapia ai chele altre forme di trattamento”. mioterapici fino a speciali anticorpi radioattivi o a tossine UNA CHIRURGIA capaci di rallentare la ripresa COMPLESSA Purtroppo è difficile aspor- della neoplasia”. È da queste terapie combitare del tutto le cellule maligne, perché si tratta di tumori nate, eseguite solo in centri infiltranti, i cui margini non specializzati, che vengono le maggiori speranze per i malati. sono netti. “Si toglie chirurgicamente “Il glioma può recidivare nello tutto quello che si può togliere stesso punto in cui è comparso senza compromettere la funzio- la prima volta, quindi è ovvio nalità delle strutture cerebrali che ripulire l’area da eventuali sane. La radioterapia e la che- cellule maligne residue è la mioterapia classiche hanno strategia di prima scelta”. migliorato ancora in modo limitato l’aspettativa di vita dei TERAPIE PROMETTENTI pazienti con glioma maligno. I Tra i farmaci più prometrisultati sono più incoraggianti tenti utilizzati negli ultimi nei più giovani con una malattia anni è da segnalare la temozoa più basso grado di malignità”. lomide. Recentemente è stato “Tuttora i risultati ottenuti scoperto anche un enzima, sui pazienti con glioblastoma, chiamato MGMT, che contrisottoposti ad asportazione chi- buisce alla resistenza alla temorurgica radicale e poi a tratta- zolomide. Con esperimenti mento chemio e radioterapico, genetici, alcuni ricercatori non sono del tutto soddisfacen- sono riusciti a bloccare il gene ti e, nella nostra esperienza, che lo produce, aumentando potrebbero avere prospettive notevolmente gli effetti della assai più incoraggianti” spiega cura. Carapella. Un’altra strategia abbastanIn effetti le potenzialità di za recente che offre buone protrattamento sono aumentate spettive è l’introduzione di grazie alle tecniche microchi- piccole bacchette di biopolirurgiche, dalla chirurgia guida- meri nella sede del tumore ta dalle immagini, con l’aiuto durante l’intervento. Queste