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Tumori cerebrali primari in pazienti adulti
Depositato presso AIFA in data 29/11/2007
SREENIVASA R. CHANDANA, DUJANA MOVVA, MADAN ADORA, TREOVOR SINGH
Michigan State University
Nella popolazione adulta degli Stati Uniti i tumori cerebrali maligni primari sono
responsabili del 2% di tutte
le neoplasie maligne. Il tumore cerebrale maligno primario più comune è il glioblastoma multiforme, che è
associato ad una prognosi sfavorevole. L’unico fattore di
rischio ambientale dimostrato
è l’esposizione ad alte dosi di
radiazioni ionizzanti. I tumori cerebrali primari vengono classificati in base alla
loro origine cellulare ed all’aspetto istologico. I sintomi
comprendono tipicamente
cefalea persistente, convulsioni, nausea, vomito, sintomi
neuro-cognitivi, modificazioni della personalità. La neoplasia può essere identificata mediante esami di imaging, e la conferma diagnostica è di tipo istopatologico. La ricerca di una neoplasia cerebrale andrebbe condotta in tutti i pazienti con cefalea cronica e persistente associata a
nausea prolungata, vomito, convulsioni, modificazioni del pattern della cefalea, sintomi neurologici, aggravamento
dei sintomi in seguito a modificazioni posturali. Lo studio di imaging iniziale di scelta è la risonanza magnetica. Per
ottenere dei campioni di tessuto per la conferma diagnostica, e per valutare la possibilità di una resezione chirurgica della neoplasia è necessario sottoporre il paziente ad una valutazione neurochirurgica completa. I tumori cerebrali primari raramente metastatizzano al di fuori del sistema nervoso centrale, e non esiste un metodo di stadiazione standardizzato. Il pilastro del trattamento è costituito dalla resezione chirurgica della neoplasia. In pazienti
con neoplasie cerebrali di grado elevato la radioterapia postoperatoria e la chemioterapia migliorano i tassi di sopravvivenza. Recenti miglioramenti nel campo della chemioterapia mirata hanno fornito nuove opzioni terapeutiche per i pazienti con recidive neoplastiche. Il medico di base deve assumere un ruolo importante nel trattamento
perioperatorio e nel trattamento di supporto dei pazienti con neoplasie cerebrali primarie; queste terapie comprendono anche le cure palliative e gli interventi rivolti al controllo dei sintomi. (Am Fam Physician. 2008:77(10):14231430. Copyright© 2008 American Academy of Family Physicians).
I
tumori cerebrali primari maligni sono rari,
e sono responsabili, negli Stati Uniti, di
circa il 2% di tutte le neoplasie maligne riguardanti pazienti adulti.
Secondo alcune stime della American Cancer Society,
ogni anno negli Stati Uniti le nuove diagnosi di
neoplasie cerebrali e del sistema nervoso sono
più di 18.000, con più di 12.000 decessi.1 Dati
raccolti nell’ambito del programma Surveillance,
Epidemiology and End Results indicano, per il 2003,
un’incidenza adattata all’età pari a 6,4 ogni 100.000
anni-persona; tali dati vanno confrontati con il valore di 5,85 riguardante l’anno 1975.2
L’incidenza di tumori cerebrali è più elevata tra gli
uomini rispetto alle donne (7,6 versus 5,3 ogni
100.000 anni-persona);3 il rischio di sviluppare un
tumore cerebrale nel corso della vita è pari allo
0,65% tra gli uomini ed allo 0,5% tra le donne.2
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello
di evidenza
Referenza
bibliografica
Pazienti con sintomi di sospetto per un tumore cerebrale vanno sottoposti a valutazione
mediante imaging con risonanza magnetica, utilizzando il mezzo di contrasto gadolinio
C
15
La terapia chirurgica rappresenta il trattamento di scelta per i tumori cerebrali primari,
in particolare per i gliomi di grado elevato che possono essere rimossi chirurgicamente
C
21-24, 38
Nei pazienti con gliomi maligni la radioterapia associata alla somministrazione di temozolo- B
mide migliora i tassi di sopravvivenza
28, 29, 31
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici.
Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
Tabella 1.
Fattori di rischio per tumori cerebrali primari
Ambientali
Genetici
Dimostrati
Sindrome di Li-Fraumeni
(mutazione P53)
Dosaggi elevati di radiazioni Neoplasia endocrina mulionizzanti
tipla di tipo 1
Non dimostrati
Neurofibromatosi 1 e 2
Alcool
Sindrome da carcinoma
nevoide a cellule basali
Telefoni cellulari
Sclerosi tuberosa
Agenti chimici (es. coloranti Sindrome di Turcot
per capelli, solventi, pesticidi, inquinamento dell’aria da
traffico)
Campi elettromagnetici con Malattia di Von Hippelfrequenze estremamente bas- Lindau
se
Traumi o lesioni al capo
Infezioni (virus, Toxoplasma
gondii, influenza contratta in
utero, varicella)
Nitrosamina, nitrosamide,
nitriti, nitrati, consumo di
aspartame
Esposizione a sostanze tossiche in ambito lavorativo (es.
gomma, cloruro di vinile)
Tabacco
Informazioni tratte dalla referenze bibliografiche 4 e 5
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Il picco di incidenza avviene tra i 65 ed i 79 anni
di età. Nei soggetti di razza bianca l’incidenza del
glioblastoma è circa il doppio di quella descritta
nei soggetti di razza nera.3
Fattori di rischio
Diversi tumori del sistema nervoso centrale sono
associati a malattie genetiche rare, la più comune delle quali è la malattia autosomica dominante neurofibromatosi di tipo 1.
I pazienti affetti da questa patologia presentano
una serie di manifestazioni dermatologiche, e sono
esposti ad un rischio più elevato di gliomi ottici e
di astrocitomi. Diversi fattori di tipo ambientale
sono stati associati allo sviluppo di tumori cerebrali; un’associazione è stata tuttavia dimostrata
solo per l’esposizione a dosi elevate di radiazioni
ionizzanti.4
Gli studi riguardanti altri fattori di rischio di tipo
ambientale, come ad esempio l’esposizione a sostanze tossiche in ambiente lavorativo, a campi
elettromagnetici, pesticidi, telefoni cellulari, traumi
cerebrali, composti N-nitrosi non sono infatti
giunti a risultati conclusivi.5
La Tabella 1 riporta un elenco dei possibili fattori
di rischio per lo sviluppo di tumori cerebrali primari.4,5
Classificazione
La Organizzazione Mondiale della Sanità classifica
i tumori cerebrali primari in base alla loro origine
cellulare ed all’aspetto istologico (Tabella 2).6
I tumori della neuroglia sono responsabili di più
dell’80% dei tumori cerebrali primari; questi
tumori hanno origine da astrociti, oligodendrociti
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Tabella 2.
Classificazione OMS dei tumori cerebrali primari
Tumori neuro epiteliali
Tumori neuronali e misti neuronali-gliali (gradi da I a III)
Tumori astrocitari
Tumori pineali (gradi da I a IV)
Astrocitoma pilocitico (grado I)
Tumori embrionali (grado IV)
Astrocitoma subependimale a cellule giganti (grado I)
Tumori dei nervi cranici e paraspinali
Astrocitoma diffuso (grado II)
Schwannoma (grado I)
Xantoastrocitoma pleomorfo (grado II)
Neurofibroma (grado I)
Astrocitoma anaplastico (grado III)
Perineurioma (gradi da I a III)
Glioblastoma (grado IV)
Tumori maligni della guaina dei nervi periferici (gradi da II a IV)
Tumori della oligodendroglia
Tumori delle meningi
Oligodendroglioma (grado II)
Meningioma (grado I)
Oligodendroglioma anaplastico (grado III)
Meningioma atipico (grado II)
Tumori oligoastrocitici
Meningioma anaplastico (grado III)
Oligoastrocitoma (grado II)
Linfomi e neoplasie ematopoietiche
Oligoastrocitoma anaplastico (grado III)
Linfoma maligno (di grado basso e di grado elevato)
Tumori ependimali (gradi da I a III)
Plasmocitoma
Tumori del plesso coroideo (gradi da I a III)
Sarcoma granulocitico
Altri tumori neuroepiteliali
Altri tumori
Glioma angiogenico (grado I)
Tumori a cellule germinali
Glioma cordoide del terzo ventricolo (grado II)
Tumori della regione sellare (grado I)
OMS = Organizzazione Mondiale della Sanità.
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 6
o da cellule ependimali. I gliomi vengono suddivisi in 4 gradi: i gradi I e II vengono considerati
di bassa gravità, mentre i gradi III e IV vengono
considerati di gravità elevata.7 Il tipo di glioma
più comune è il glioblastoma multiforme.
I meningiomi hanno origine dalle cellule delle meningi, e sono responsabili all’incirca del 20% dei
tumori cerebrali primari. I linfomi primari del sistema nervoso centrale, in aumento negli Stati
Uniti, si sviluppano tipicamente in pazienti con
sindromi da immunodeficienza, ed in particolare
nei pazienti affetti dalla sindrome da immunodeficienza acquisita.8
Diagnosi
Presentazione clinica
Nei pazienti con tumori cerebrali primari i segni
ed i sintomi di presentazione possono essere generalizzati o focali (Tabella 39).
Negli stadi iniziali della malattia (tumori di basso
grado) la maggior parte dei sintomi è di tipo focale. I sintomi generalizzati compaiono in ge-
nere con l’aumento delle dimensioni della neoplasia. I sintomi generalizzati più comuni comprendono cefalea, nausea, vomito, convulsioni, alterazioni delle funzioni mentali (ad esempio alterazioni della personalità).9
In uno studio di grosse dimensioni condotto su pazienti con tumori cerebrali primari il 77% dei pazienti ha riferito una cefalea da tensione.10 La cefalea è risultata il sintomo di presentazione iniziale
più comune anche in altri due studi, condotti su
pazienti con gliomi di grado elevato.11,12 In circa il
50% dei pazienti la cefalea è persistente, e può durare più di 6 mesi.
La cefalea è spesso associata ad altri sintomi, come
convulsioni (50% dei pazienti), alterazioni visive (40%), nausea e vomito (38%).10 Esami per la
ricerca di un tumore cerebrale andrebbero condotti
in qualsiasi paziente con cefalea cronica e persistente associata a nausea prolungata, vomito, convulsioni, modificazioni del pattern della cefalea,
sintomi neurologici, aggravamento dei sintomi in
seguito a cambi di postura.
Le convulsioni sono più comuni nei pazienti con
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Tabella 3. Segni e sintomi
di presentazione di pazienti
con tumori cerebrali primari
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Tabella 4. Segni e sintomi neurologici focali di tumori
cerebrali primari
Localizzazione
del tumore
Segni e sintomi
Lobo frontale
Demenza, modificazioni della personalità, alterazioni dell’andatura, afasia espressiva, convulsioni
Lobo parietale
Afasia recettiva, perdita di sensibilità, emianopsia,
disorientamento spaziale
Lobo temporale
Convulsioni parziali complesse o generalizzate; modificazioni comportamentali, comprendenti sintomi
di autismo, perdita di memoria, quadrantanopia
32
Lobo occipitale
Emianopia controlaterale
22
Talamo
Perdita sensitiva controlaterale, modificazioni comportamentali, alterazioni del linguaggio
Atassia, dismetria, nistagmo
Segno o sintomo
Percentuale
dei pazienti
Cefalea
56
Perdita di memoria
35
Alterazioni cognitive
34
Deficit motori
33
Deficit di linguaggio
32
Convulsioni
Alterazioni della personalità
Problemi visivi
23
Alterazioni della coscienza
16
Cervelletto
Nausea o vomito
13
Deficit della sensibilità
13
Tronco cerebrale Disfunzione dei nervi cranici, atassia, alterazioni
riflessi pupillari, nistagmo, emiparesi, disfunzione
sistema nervoso autonomo
Papilledema
5
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 9
Modificata da: Newton HB. Primary brain tumors: review of etiology,
diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 1994:49(4):792.
gliomi di basso grado. Il tipo di convulsione ed i
sintomi neurologici associati variano in base alla
localizzazione del tumore (Tabella 413). Le convulsioni possono presentarsi con un’aura e con sintomi post-attacco. In due studi di grosse dimensioni le convulsioni facevano parte della presentazione iniziale nel 18% dei pazienti affetti da glioblastoma multiforme.11,12
Un terzo dei pazienti con tumori di grado elevato
presenta inizialmente nausea e vomito, spesso in
associazione ad altri sintomi, come cefalea e convulsioni.10 Anche la disfunzione cognitiva può far
parte della presentazione iniziale della neoplasia.
I sintomi di disfunzione cognitiva possono comprendere modificazioni di memoria, della capacità
di attenzione, orientamento, linguaggio, delle funzioni creative, della personalità, nonché alterazioni
funzionali nelle attività della vita di tutti i giorni
(es. sonno, appetito).
Questi sintomi possono essere causati dalla neoplasia stessa, dall’epilessia associata alla neoplasia,
oppure da interventi terapeutici di tipo chirurgico,
chemioterapico, dalla somministrazione di corticosteroidi, antiepilettici, dalla radioterapia.
I sintomi di disfunzione cognitiva sono più comuni tra i pazienti con gliomi di basso grado, a
causa della sopravvivenza prolungata di questi pazienti e degli effetti cumulativi del trattamento.
I tumori con origine a livello degli emisferi cere-
brali dominanti sono più frequentemente associati
a disfunzione cognitiva rispetto a quanto descritto
per le neoplasie con origine dall’emisfero non-dominante. La disfunzione cognitiva è solitamente
progressiva, anche in presenza di un trattamento
aggressivo.
I sintomi associati a disfunzione cognitiva possono
essere scambiati per sintomi di tipo depressivo,
con conseguente ritardo diagnostico.14
In aggiunta ad un’accurata raccolta anamnestica e
ad un attento esame obiettivo andrebbero condotti
anche un esame del fondo oculare ed una valutazione neurologica mirata, con esame dei nervi cranici, delle funzioni motorie, sensitive e cerebellari, nonché dei riflessi tendinei.
Esami diagnostici di neuroimaging
Il processo diagnostico ha inizio con la scelta di
esami appropriati di imaging cerebrale, seguiti da
una valutazione istopatologica, che ha l’obiettivo di ottenere una conferma diagnostica. Per la
valutazione iniziale, per il follow-up e per la valutazione dell’efficacia del trattamento sono disponibili diverse modalità di imaging cerebrale (Tabella 5).15-20
Alcuni recenti miglioramenti delle tecniche di
imaging cerebrale, strutturale e funzionale, consentono una valutazione della localizzazione e dell’attività biologica del tumore.
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Tabella 5.
Tecniche di imaging utilizzate nella valutazione di tumori cerebrali primari
Tecnica Utilizzazione
TC
Localizzazione del tumore e definizione delle dimensioni e della morfologia
MRI
Localizzazione del tumore e delle strutture circostanti con un’immagine ad alta risoluzione; diagnosi di tumori
sopratentoriali e sottotentoriali, diagnosi di tumori extra-assiali ed intra-assiali, programmazione pre-chirurgica
mediante immagini tridimensionali, biopsie stereotassiche, radioterapia
DTI
Definizione delle relazioni spaziali tra i margini della neoplasia e la sostanza bianca, valutazione della progressione e della regressione dei tratti di sostanza bianca causate dalla crescita tumorale o dalla resezione chirurgica
fMRI
Programmazione neurochirurgica e valutazione del rischio neurologico attraverso la localizzazione delle regioni
corticali che controllano il linguaggio, le funzioni motorie e la memoria
MRA
Definizione della vascolarizzazione della neoplasia e dei rapporti anatomici tra il tumore ed i vasi sanguigni
MRS
Ottenimento di informazioni biochimiche e metaboliche sul tumore, definizione del tipo e del grado del tumore, differenziazione tra il tumore e la necrosi da radioterapia
PET
Valutazione metabolica dell’aggressività del tumore (grado), valutazione delle aree con elevata attività metabolica all’interno della neoplasia, differenziazione tra recidive della neoplasia e necrosi da radioterapia, localizzazione
funzionale delle regioni corticali, stime di sopravvivenza e definizione della prognosi
TC = tomografia computerizzata; MRI = magnetic resonance imaging, imaging mediante risonanza magnetica; DTI = diffusion tensor imaging; fMRI = imaging funzionale mediante risonanza magnetica; MRA = magnetic resonance angiography,
angiografia mediante risonanza magnetica; MRS = magnetic resonance spectroscopy, spettroscopia mediante risonanza magnetica;
PET = positron emission tomography, tomografia con emissione di positroni.
Informazioni tratte dalla referenze bibliografiche 15-20
Queste tecniche possono essere utilizzate anche
per determinare l’efficacia del trattamento, per differenziare tra recidive neoplastiche e necrosi da radiazioni, nonché per valutare la progressione della
neoplasia.
L’imaging mediante risonanza magnetica (magnetic
resonance imaging, MRI) del cervello, con l’utilizzazione del gadolinio come mezzo di contrasto,
rappresenta il metodo di scelta per la valutazione
anatomica iniziale dei tumori cerebrali.15
La maggior parte di questi tumori è caratterizzata
da una diminuzione dell’intensità del segnale alle
immagini T1 (Figura 1A), e invece da un aumento
dell’intensità del segnale alle immagini ottenute
mediante fluid-attenuated inversion recovery (Figura
1B), alle immagini T2 e alle immagini di densità protonica.
La MRI è superiore alla tomografia computerizzata (TC) convenzionale, in quanto ottiene immagini con risoluzione più elevata, e consente di
valutare lesioni della fossa posteriore e del midollo;15 il rischio di reazioni allergiche al mezzo di
contrasto è trascurabile.16
La spettroscopia mediante risonanza magnetica è
in grado di fornire informazioni biochimiche e metaboliche riguardanti il tumore ed il tessuto cerebrale normale.17
Nei pazienti con tumori cerebrali la MRI funzionale basata sui livelli di ossigeno del sangue viene
utilizzata per la programmazione dell’intervento
chirurgico e per la valutazione del rischio neurologico.18
La tomografia ad emissione di positroni (positron
emission tomography, PET), tecnica di imaging funzionale non-invasiva, può essere utilizzata per la
valutazione diagnostica, per la definizione del grado
dei gliomi cerebrali, per la differenziazione tra recidive della neoplasia e necrosi da radiazioni.19
La PET può essere utilizzata per prevedere la risposta alla chemioterapia, rispetto alla radio-chemioterapia.20
Stadiazione
Per le neoplasie cerebrali primarie non è disponibile un sistema di stadiazione standardizzato. Questi tumori si possono diffondere ad altre parti del
cervello o del midollo spinale attraverso il liquido
cerebrospinale.
L’analisi di tale liquido consente di determinare il
suo eventuale interessamento da parte della neoplasia (ad esempio in pazienti con midolloblastomi,
ependimomi).
Le metastasi a distanza, al di fuori del sistema nervoso centrale, sono rare.
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Figura 1. Sequenze di risonanza magnetica nucleare in un paziente affetto da glioblastoma multiforme frontoparietale sinistro. A) Immagine T1, in seguito ad iniezione del mezzo di contrasto, che evidenzia una massa multilobulata, con aumento dell’intensità del segnale, localizzata a livello del lobo temporale sinistro. B) Immagine ottenuta mediante fluid-attenuated inversion recovery che evidenzia il segnale di aumentata intensità da edema vasogeno a livello del lobo temporale, che si
estende verso il lobo parietale sinistro. L’immagine evidenzia anche la “cancellazione” del corno posteriore del ventricolo
laterale sinistro.
Trattamento
Terapia chirurgica
Una valutazione neurochirurgica complessiva consente di ottenere campioni di tessuto a scopo di
conferma diagnostica, e per definire la possibilità di una resezione chirurgica della neoplasia. La
terapia chirurgica rappresenta il trattamento di
scelta nei casi in cui il paziente è un buon candidato per una resezione completa della neoplasia.2124
Nei tumori intracranici che si sviluppano al di
fuori del cervello, come ad esempio adenomi ipofisari, schwannomi e meningiomi, la terapia chirurgica è spesso curativa.
La decisione di procedere ad una resezione completa della neoplasia si deve basare sulla valutazione della localizzazione e dell’estensione del tumore, sulla valutazione istopatologica, sulla presenza di patologie associate.
Pazienti affetti da meningiomi asintomatici possono essere seguiti clinicamente con esami TC o
MRI seriati, condotti ogni 2-3 anni. Un significativo aumento delle dimensioni del meningioma
all’esame di imaging, oppure la presenza di sintomi
neurologici devono indurre a richiedere una valutazione neurochirurgica.
In pazienti con gliomi di grado elevato è importante procedere ad una resezione pressoché totale
della neoplasia, volta a ridurre il “carico tumorale”,
a ridurre la pressione intracranica ed a migliorare
i tassi di sopravvivenza.21-24
Per i gliomi di basso grado la resezione pressoché
totale non è invece possibile, a causa della crescita
lenta della neoplasia e dei margini scarsamente definiti.
Radioterapia
La radioterapia post-chirurgica rappresenta il trattamento standard di gliomi di grado elevato;25 il
ruolo della radioterapia nei pazienti con gliomi di
basso grado rappresenta invece un argomento controverso.26,27 La radioterapia può essere somministrata per via esterna o per via interna.
I principali tipi di radioterapia esterna sono la radiochirurgia convenzionale e la radiochirurgia stereotassica. La radiochirurgia esterna standard prevede 25-35 trattamenti giornalieri, somministrati
nell’arco di 5-7 settimane.
Il dosaggio totale di radiazioni che viene somministrato dipende dall’istologia, dal grado e dalla
localizzazione del tumore, nonché dall’entità della
resezione chirurgica. La radiochirurgia stereotassica prevede spesso la somministrazione di una singola dose di radiazioni, in una sessione; la somministrazione può tuttavia essere suddivisa anche
in 2-3 dosi.
Attualmente la radioterapia stereotassica viene utilizzata per scopi palliativi nel trattamento di reci13 - novembre 2008 - Minuti
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Tabella 6.
Trattamento standard per i diversi tumori
cerebrali primari
Tumore
Trattamento
Astrocitoma,
anaplastico
Terapia chirurgica
e radioterapia
Astrocitoma,
grado elevato
Terapia chirurgica e radioterapia, opzionale la chemioterapia
Astrocitoma,
non infiltrante
Terapia chirurgica, opzionale
la radioterapia
Glioma del tronco
cerebrale
Radioterapia
Craniofaringioma
Terapia chirurgica, opzionale
la radioterapia
Ependimoma
Terapia chirurgica, opzionale
la radioterapia
Ependimoma,
anaplastico
Terapia chirurgica e radioterapia
Glioblastoma
multiforme
Terapia chirurgica, radioterapia e chemioterapia
Medulloblastoma
Terapia chirurgica, opzionale
la radioterapia
Meningioma
Terapia chirurgica, opzionale
la radioterapia
Meningioma,
maligno
Terapia chirurgica e
radioterapia
Glioma misto
Terapia chirurgica e radioterapia, opzionale la chemioterapia
Oligodendroglioma
Terapia chirurgica, opzionale
la radioterapia
Oligodendroglioma,
anaplastico
Terapia chirurgica e radioterapia, opzionale la chemioterapia
Tumori ipofisari
parenchimali
Terapia chirurgica e radioterapia, opzionale la chemioterapia
Linfomi primari del sistema nervoso centrale
Radioterapia e chemioterapia
Modificata da: U.S. National Cancer Institute. Surveillance, Epidemiology and End Results Program. Standard
treatment and surgery codes. http://training.seer.cancer.gov/
ss_module00_bbt/unit02_sec05_j_treatment.html.
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dive di un glioblastoma multiforme, di piccole dimensioni e con margini ben definiti; un’indicazione alternativa è come “rinforzo” in seguito ad
una radioterapia esterna standard. L’utilizzazione
nel trattamento di gliomi maligni di nuova diagnosi è invece controversa.
La radioterapia interstiziale (brachiterapia) pre14 - novembre 2008 - Minuti
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vede l’impianto chirurgico di materiale radioattivo direttamente all’interno del tumore.
Chemioterapia
Alcuni recenti miglioramenti hanno fatto assumere alla chemioterapia un ruolo significativo nel
trattamento dei tumori cerebrali primari. In pazienti con gliomi di grado elevato l’associazione
di temozolomide e radioterapia ottiene un miglioramento dei tassi di sopravvivenza.28,29
Uno studio clinico di fase III, condotto su pazienti
con glioblastomi di nuova diagnosi, ha evidenziato
come la somministrazione giornaliera di basse dosi
di temozolomide, associata ad una radioterapia
standard, e seguita dalla somministrazione di dosaggi standard di temozolomide, ottiene un miglioramento della sopravvivenza rispetto alla radioterapia standard da sola (sopravvivenza mediana
14,6 mesi, rispetto a 12,1 mesi).28
Il gene per la metil guanina e metil transferasi
(MGMT) sta assumendo un’importanza sempre
maggiore nel trattamento del glioblastoma multiforme. Il gene MGMT codifica una proteina con
attività alchiltransferasica; tale proteina è responsabile per la resistenza della neoplasia agli agenti
chemioterapici alchilanti e metilanti.
È stato dimostrato che il silenziamento del gene
MGMT rappresenta un significativo fattore predittivo indipendente di un aumento della sopravvivenza.29
Nel trattamento di gliomi maligni recidivanti
sono stati recentemente raccolti dati promettenti per il farmaco chemioterapico irinotecan e
per un farmaco “mirato”, il bevacizumab, rivolto
contro il fattore di crescita endoteliale; lo stesso
vale per gefitinib, erlotinib e imatinib, farmaci rivolti contro i recettori del fattore di crescita epidermico e del fattore di crescita derivato dalle piastrine.30 Oligodendrogliomi con delezioni del cromosoma 1p/19q rispondono positivamente a radioterapia e chemioterapia.31
La Tabella 6 riassume le principali opzioni terapeutiche per i diversi tipi di tumori cerebrali
primari.
Trattamento peri-operatorio
e post-operatorio
Per riconoscere e trattare le complicanze e le recidive del tumore è importante un attento follow-up post-operatorio.
Entro 3 giorni dopo l’intervento il paziente va sottoposto a MRI con mezzo di contrasto, allo scopo
di valutare l’estensione della resezione della neoplasia. In pazienti con edema vasogeno i cortico-
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Tabella 7.
Fattori prognostici favorevoli nei pazienti
con tumori cerebrali primari
Età inferiore a 60 anni
Presentazione clinica con convulsioni
Tumori localizzati al lobo frontale
Tumore di basso grado
Assenza di necrosi tumorale
Bassa attività proliferativa delle cellule tumorali
Punteggio nella scala di valutazione della performance di
Karnofsky superiore a 70 (il paziente è in grado di badare
a se stesso)
Resezione totale o quasi-totale
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primari del sistema nervoso centrale, sono esposti
ad un aumento del rischio di tromboembolie venose; tale rischio risulta ancora più elevato dopo
la craniotomia.
La decisione se iniziare o meno un trattamento anticoagulante, in un paziente con tumore cerebrale
e che sviluppa una tromboembolia venosa, è complessa. Si ritiene in genere che un trattamento anticoagulante controllato, con la somministrazione
di warfarin o di eparina a basso peso molecolare,
sia più sicuro e causi meno complicanze rispetto
all’inserimento di filtri a livello della vena cava inferiore.36,37
La somministrazione di anticoagulanti come profilassi primaria delle tromboembolie venose non è
in genere consigliata.
Presenza di ipermetilazione del promoter del gene
MGMT
Prognosi
MGMT = metil guanina e metil transferasi.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 22, 38 e 39
I dati raccolti nell’ambito del Glioma Outcome Project indicano che in pazienti con gliomi maligni di
recente diagnosi i fattori prognostici più importanti per la sopravvivenza comprendono il grado
del tumore, l’età del paziente ed il suo stato funzionale, nonché la resezione completa della neoplasia durante l’intervento (Tabella 722,38,39).
In pazienti con gliomi di grado III o IV, un’età pari
o inferiore a 60 anni, un punteggio pari o superiore a 70 nella scala di valutazione della performance di Karnofsky sono associati ad una sopravvivenza più lunga.
Un miglioramento dei tassi di sopravvivenza è stato
descritto anche nei pazienti in cui è stata possibile
una resezione pressoché totale della neoplasia. I
pazienti con convulsioni come sintomo di presentazione hanno una prognosi più favorevole, probabilmente a causa della diagnosi più precoce della
neoplasia.
Una prognosi migliore viene descritta anche nei
pazienti con neoplasia presente da più tempo prima
della diagnosi, presumibilmente in quanto le cellule tumorali di tali neoplasie presentano un’attività proliferativa più bassa (tumori di basso grado).
I pazienti con tumori del lobo frontale presentano
una prognosi migliore rispetto a pazienti con tumori del lobo temporale o parietale.22
Uno studio recente, condotto su pazienti con glioblastomi, ha descritto una sopravvivenza più lunga
in pazienti con ipermetilazione del promoter del
gene MGMT.39
La hospice care (cioè l’assistenza basata su cure palliative [NdT]) va presa in considerazione nei pazienti che non sono buoni candidati alla terapia
chirurgica o alla chemioterapia, nei pazienti con
steroidi rappresentano spesso un pilastro del trattamento. Il riscontro, dopo l’intervento chirurgico, di sintomi attribuibili al tumore residuo rende
necessaria una diminuzione lenta e progressiva
della terapia con steroidi.
Il medico non deve trascurare gli effetti collaterali
derivanti dalla terapia con steroidi, come problemi
di tipo cognitivo, iperglicemia, disturbi gastrointestinali, miopatia, infezioni opportuniste (es. da
Pneumocystis jiroveci [noto in precedenza come Pneumocystis carinii]).
Pazienti che lamentano mialgie e artralgie durante
la fase di diminuzione progressiva dei dosaggi degli steroidi possono sviluppare una sindrome da
interruzione della somministrazione del farmaco;
questi casi possono essere erroneamente scambiati
per un’artrite reumatoide o per un aggravamento
della neoplasia sottostante.33
Anche se le convulsioni sono frequenti, durante
tutto il decorso della malattia, non esistono evidenze in supporto di una somministrazione di routine a scopo profilattico di farmaci anticonvulsivanti.34,35
Nei casi in cui in fase post-operatoria viene iniziato un trattamento con anticonvulsivanti il medico deve diminuire progressivamente i dosaggi
ed interrompere la somministrazione dopo la prima
settimana, soprattutto nei pazienti in condizioni
mediche stabili.35
I pazienti con tumori cerebrali, ed in particolare i
pazienti con glioblastoma multiforme e linfomi
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deficit neurologici in aggravamento malgrado il
trattamento, oppure con recidive del tumore, nonché nei pazienti con scarsa performance funzionale.
Il medico di base, assieme al neuro-oncologo ed al
chirurgo deve aiutare il paziente ed i suoi familiari
nelle decisioni a tale riguardo.
Gli Autori
Il Dr. S.R. Chandana è Hematology/Oncology Fellow presso
il College of Human Medicine, Michigan State University, di Lansing, Michigan (Stati Uniti). La Dr. S.
Movva è Hematology/Oncology Fellow presso la University of New Mexico School of Medicine, di Albuquerque,
New Mexico. Il Dr. M. Arora ed il Dr. T. Singh sono,
rispettivamente, Associate Professor e Assistant Professor
presso la Divisione di Ematologia/Oncologia, Michigan State University College of Human Medicine.
Gli autori non riferiscono interessi finanziari con gli
argomenti trattati nell’articolo.
Gli autori ringraziano i Dr. Lakshmi Kocharla, Radhika
Kakarala e Janaki Moni per l’aiuto nella preparazione
del manoscritto.
Le Figure 1A e 1B sono state gentilmente fornite dal
Dr. Eric Zimmerman.
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