Iscrizione 49er-Musto

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Iscrizione 49er-Musto
NAZIONALE 49er - ZONALE MustoSkiff
15 - 16 Giugno 2013
MODULO D’ISCRIZIONE
Inviare via mail a [email protected]
IMBARCAZIONE
Tipo/classe _____________________
N° velico _____________________
Richiesta cambio N° velico :
si p
no p
TIMONIERE
Cognome _____________________
Tessera FIV n° _____________________
Nome _____________________
N° tessera classe _____________________
PRODIERE
Cognome _____________________
Tessera FIV n° _____________________
Nome _____________________
N° tessera classe _____________________
ASSICURAZIONE
Data di scadenza _____________________
Massimale _____________________
RICHIESTA PUBBLICITÀ FIV :
si p
no p
ISCRIZIONE : 60,00€
ALLEGARE I SEGUENTI DOCUMENTI :
(OPPURE PRESENTARLI ALLA SEGRETERIA SKIFFSAILING ALL’ATTO DEL PERFEZIONAMENTO DELL’ISCRIZIONE)
-
Tessere FIV (obbligatorio)
Assicurazione (obbligatorio)
Modulo Pubblicità FIV (se presente)
Modulo richiesta cambio N° Velico (se presente)
Dichiaro di sollevare da qualsiasi responsabilità il circolo, i giudici ed i volontari preposti all’organizzazione della
manifestazione.
Data ______________________________
Firma ______________________________
NON COMPILARE (RISERVATO ALLA SEGRETERIA SKIFFSAILING)
Tessera FIV p
Assicurazione p
Tessera Classe p
Cambio N° Velico p
CENA IN BASE SKIFFSAILING :
si p
Pagamento p
n° persone ________
Skiffsailing ssd srl - Località Bersaglio - 22014 Dongo CO
Pubblicità p
no p

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