modulo di iscrizione

“TROFEO LUCA AVESANI”
30 aprile – 1 maggio 2016
MODULO DI ISCRIZIONE
YACHT
Classe
Nome Yacht
N° Velico
Club
ARMATORE
Nome
Indirizzo
Telefono
Tessera FIV n.
Email
TIMONIERE (se diverso dall’armatore)
Nome
Indirizzo
Telefono
Tessera FIV n.
Email
EQUIPAGGIO
Nome
Tessera FIV n.
Nome
Nome
Tessera FIV n.
Tessera FIV n.
Nome
Nome
Tessera FIV n.
Tessera FIV n.
Nome
Tessera FIV n.
Copertura assicuraticva RC
SI
NO
Licenza di pubblicità
SI
NO
Iscrizione alla classe
SI
NO
Quota d’iscrizione pagata
SI
NO
DICHIARAZIONE
Accetto di sottopormi al RRS W.S. 2013/2016, alle IdR e al Bando di Regata. Dichiaro di assumere personale responsabilità sulle
qualità marine della mia imbarcazione, sull'equipaggiamento, sulle dotazioni di sicurezza.
Dichiaro esplicitamente di assumere qualsiasi responsabilità per danni causati a persone o a cose di terzi, a me stesso o alle mie
cose, sia in terra che in acqua in conseguenza della partecipazione alla Regata, sollevando da ogni responsabilità il Circolo
Organizzatore e tutti coloro che concorrono nell'organizzazione sotto qualsiasi titolo. Dichiaro di essere il solo responsabile della
decisione di partecipare ad una prova o di rimanere in regata come da Regola Fondamentale 4 del vigente Regolamento di
Regata World Sailing.
Dichiaro di essere in possesso di copertura assicurativa di Responsabilità Civile verso Terzi (RCT) secondo quanto previsto dalla
normativa FIV.
Dichiaro di garantire il Comitato Organizzatore, l’Associazione di Classe e gli Sponsor della manifestazione il diritto in perpetuo di
fare uso e di mostrare a loro piacimento ogni immagine dal vivo o filmata presa durante lo svolgimento della manifestazione alla
quale il concorrente ha preso parte ed eventuale materiale, senza alcun compenso.
Data
Firma