modulo iscrizione challenge trophy 2014

II^ Challenge Trophy Marina di Pescara
Pescara, 11-12/10/2014
MODULO DI ISCRIZIONE
(da anticipare via fax al n. 085.4546833 compilato e firmato)
all’ente organizzatore: LEGA NAVALE ITALIANA SEZ. PESCARA e MARINA DI PESCARA
pag. 1 di 1
via
Lungomare Papa Giovanni XXIII
tel
085.454681
Città
Pescara
Fax
085.691843
e-mail
[email protected]
Io sottoscritto, iscritto al circolo
nome e cognome
nato a
residente in via
tel
città
fax
 genitore
 accompagnatore
CAP
prov.
65126
PE
Web:
www.marinape.com
tessera
FIV n°
il
CAP
e-mail
 istruttore
richiedo l’iscrizione alla suddetta manifestazione velica dei seguenti concorrenti minorenni che
accompagno:
1
nome barca
n. velico
armatore
tessera
FIV n.
tessera
FIV n.
timoniere
n. certif.
stazza
Assicurazione
RC
n. tessera
di classe
F M
Categoria:  Cadetti
Juniores
dichiaro che l’autorizzazione alla partecipazione secondo le condizioni sottostanti mi è stata rilasciata da:
padre madre tutore
nata/o il
2
nome barca
n. velico
armatore
tessera
FIV n.
tessera
FIV n.
timoniere
n. certif.
stazza
Assicurazione
RC
n. tessera
di classe
F M
Categoria:  Cadetti
Juniores
dichiaro che l’autorizzazione alla partecipazione secondo le condizioni sottostanti mi è stata rilasciata da:
padre madre tutore
nata/o il
3
nome barca
n. velico
armatore
tessera
FIV n.
tessera
FIV n.
timoniere
n. certif.
stazza
Assicurazione
RC
n. tessera
di classe
nata/o il
F M
Categoria:  Cadetti
Juniores
dichiaro che l’autorizzazione alla partecipazione secondo le condizioni sottostanti mi è stata rilasciata da:
padre madre tutore
4
nome barca
n. velico
armatore
tessera
FIV n.
tessera
FIV n.
timoniere
n. certif.
stazza
Assicurazione
RC
n. tessera
di classe
nata/o il
F M
Categoria:  Cadetti
Juniores
dichiaro che l’autorizzazione alla partecipazione secondo le condizioni sottostanti mi è stata rilasciata da:
provincia
padre
madre
tutore
Pag. 2 di 2
5
nome barca
n. velico
armatore
tessera
FIV n.
tessera
FIV n.
timoniere
n. certif.
stazza
Assicurazione
RC
n. tessera
di classe
nata/o il
F M
Categoria:  Cadetti
Juniores
dichiaro che l’autorizzazione alla partecipazione secondo le condizioni sottostanti mi è stata rilasciata da:
padre madre tutore
6
nome barca
n. velico
armatore
tessera
FIV n.
tessera
FIV n.
timoniere
n. certif.
stazza
Assicurazione
RC
n. tessera
di classe
nata/o il
F M
Categoria:  Cadetti
Juniores
dichiaro che l’autorizzazione alla partecipazione secondo le condizioni sottostanti mi è stata rilasciata da:
padre madre tutore
7
nome barca
n. velico
armatore
tessera
FIV n.
tessera
FIV n.
timoniere
n. certif.
stazza
Assicurazione
RC
n. tessera
di classe
nata/o il
F M
Categoria:  Cadetti
Juniores
dichiaro che l’autorizzazione alla partecipazione secondo le condizioni sottostanti mi è stata rilasciata da:
padre madre tutore
8
nome barca
n. velico
armatore
tessera
FIV n.
tessera
FIV n.
timoniere
n. certif.
stazza
Assicurazione
RC
n. tessera
di classe
F M
Categoria:  Cadetti
Juniores
dichiaro che l’autorizzazione alla partecipazione secondo le condizioni sottostanti mi è stata rilasciata da:
padre madre tutore
nata/o il
 Dichiaro di assumere ogni personale responsabilità delle qualità nautiche delle barche iscritte, del loro equipaggiamento e delle
loro dotazioni di sicurezza, del loro armamento e di quanto possa accadere a terra ed a mare a causa di deficienze relative a quanto
sopra.
Dichiaro di sollevare da ogni responsabilità il Circolo e la Società Organizzatrici e tutte le parti connesse con l’organizzazione della
manifestazione, assumendo a mio carico ogni tipo di perdita, danno, ferita e/o inconveniente che possano accadere a persone e a
cose sia a terra che in acqua come conseguenza della partecipazione alla suddetta manifestazione dei concorrenti di cui sono
responsabile.
 Sono a conoscenza assieme agli iscritti delle Regole Fondamentali ISAF 2013/2016 Parte I completa ed in particolare il punto 4
“La responsabilità della decisione di una barca di partecipare ad una prova o di rimanere in regata è solo sua” e che detta
responsabilità ricade su di me per conto dei minori di cui sono responsabile.
 Dichiaro che le barche iscritte sono in possesso di copertura assicurativa RC per danni a terzi secondo quanto previsto nella
Normativa Generale FIV per l’attività velico sportiva in vigore in Italia.
 Assumo su di me l’onere della continua e costante vigilanza dell’attrezzatura mia e degli atleti che accompagno durante tutta la
manifestazione, curando anche la rimozione di tutto il materiale asportabile dalle imbarcazioni durante il periodo in cui queste
sono ricoverate in parco chiuso.
 Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003,dichiaro di consentire al
Comitato Organizzatore della manifestazione il trattamento, la comunicazione e la diffusione dei dati personali che riguardano la
mia persona ed i sopraelencati iscritti, nei limiti indicati nell’ informativa ricevuta ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs 196/03, e di
essere a conoscenza dei diritti che mi sono riconosciuti dall’art. 7 della legge medesima.
 Concedo pieno diritto e permesso all’Ente Organizzatore di pubblicare e/o trasmettere tramite qualsiasi mezzo mediatico, ogni
fotografia o ripresa filmata realizzate durante l’evento, inclusi ma non limitati a, spot pubblicitari televisivi e tutto quanto possa
essere usato per i propri scopi editoriali o pubblicitari o per informazioni stampate.
Luogo: ____________________________ Data: ______ / ________/ 2014
MdI rev.1
Firma : _____________________________