Lezione 11 - NEFROPATIA DIABETICA

Lezione 11 - NEFROPATIA DIABETICA
Dia 1
La nefropatia diabetica è molto meno frequente della retinopatia ed è caratterizzata dall’aumento
dello spessore della membrana basale dei capillari glomerulari che perdono le propria permeabilità
selettiva e lasciano passare quantità sempre maggiori di albumina plasmatica, dando origine alla
microalbuminuria. Essa permette di fare la diagnosi precoce di nefropatia diabetica
Dia 2
Questa 2 immagini di microscopia elettronica mettono in evidenza l’ispessimento della membrana
basale dei capillari glomerulari: a sinistra la membrana basale (BM sta per basal membrane) di un
capillare (CAP) di un soggetto normale (N) e a destra quella ispessita di un soggetto diabetico (D).
Si può notare come lo spessore della membrana del soggetto diabetico sia più che raddoppiato.
Dia 3
Successivamente all’ispessimento della membrana basale, si ha la progressione delle lesioni, con la
produzione sempre maggiore di sostanza ialina che infiltra il parenchima glomerulare, provocando
una reazione sclerotica del connettivo. Questa può essere sia diffusa, come si vede chiaramente
nell’immagine di sinistra, che nodulare, nell’immagine di destra. E’questo il quadro classico della
glomerulo-sclerosi nodulare di Kimmestiel-Wilson.
Dia 4
Da uno stadio iniziale di nefropatia, caratterizzata istologicamente da un aumento della membrana
basale dei capillari e, clinicamente dalla presenza di microalbuminuria, si passa progressivamente
allo stadio conclamato caratterizzato da macroalbuminuria. In questo stadio, le alterazioni
conducono lentamente, attraverso la sclerosi e la riduzione progressiva del filtrato glomerulare,
verso l’insufficienza renale, la cui diagnosi è possibile con il dosaggio dell’azotemia e della
creatininemia. Con l’aumento dei diabetici di tipo 2 nel mondo occidentale, insieme anche alla
riduzione della loro mortalità, e insieme all’inclusione dei diabetici nefropatici fra i soggetti da
emodializzare, la nefropatia diabetica è, in questi ultimi anni, divenuta
la prima causa di
insufficienza renale trattata con emodialisi, procedura che comporta costi economici molto elevati.
Dia 5
La curva della frequenza della nefropatia diabetica è molto differente da quella della retinopatia. In
primo luogo essa si presenta molto più bassa, raggiungendo il 20-30% della popolazione diabetica.
Inoltre, essa si presenta progressivamente crescente solo fino a 20 anni di durata del diabete.
Successivamente inizia a decrescere. Ciò fa comprendere che, se dopo 20-30 anni di durata del
diabete, non si è avuta la comparsa di nefropatia, è più difficile che ciò possa avvenire in futuro. La
differenza di comportamento fra le due complicanze fa anche comprendere come fattori
fisiopatologici diversi ne sono alla base.
Dia 6
La diagnosi precoce di nefropatia diabetica, come di è detto, viene fatta mediante dosaggio della
microalbuminuria e viene denominato stadio della microalbuminuria. Essa viene così chiamata, ma
impropriamente, perché micro non si riferisce alla molecola, ma alla quantità, che è tanto modesta
da non essere svelabile con un comune esame delle urine. Infatti, la presenza di albumina nelle
urine è svelabile da un comune esame delle urine solo se è presente in quantità superiori a 200
mg/100 ml di urine. Il dosaggio quindi è un metodo non di routine, ma viene eseguito in modo
radio-immunologico, mediante anticorpo specifico, e deve essere richiesto espressamente dal
medico. Piccole quantità di albumina sono fisiologicamente filtrate dal rene e si ritrovano nelle
urine. I valori normali di albumina nelle urine non superano però i 30 mg nelle 24 ore (oppure a 20
mg/litro se la raccolta di urina è estemporanea). Questa differenza è dovuta al fatto che la diuresi
media delle 24 ore di un adulto si aggira intorno a 1 litro e mezzo (20 x 1,5 = 30)
Dia 7
E’ importante notare che vi sono condizioni fisiologiche e patologiche diverse dalla nefropatia
diabetica che possono dare microalbuminuria. Queste condizioni vanno conosciute per evitare di
porre diagnosi non corrette. Esse sono:
- l’esercizio fisico di una certa intensità, che può dare microalbuminuria fino alle 24 ore
successive
- uno stato febbrile
- uno stato di insufficienza cardiaca, per la stasi renale che induce.
- uno stato di ipertensione arteriosa con sofferenza renale.
Dia 8.
Il dosaggio della microalbuminuria presenta una variabilità molto elevata. Ciò suggerisce, prima di
porre diagnosi di microalbuminuria, di ripetere il dosaggio per altre 2 volte nell’arco di 3-6 mesi.
Dia 9.
Il dosaggio rapido semi-quantitativo della microalbuminuria si può ottenere mediante strisce
reattive che si immergono nelle urine e permettono di ottenere risultati immediati, anche se
approssimativi, importanti per lo screening della nefropatia nei soggetti diabetici. Il dosaggio,
ripetuto nel soggetto diabetico almeno una volta all’anno, permette di individuare i soggetti con test
positivo. La striscia infatti si colora se la concentrazione della microalbuminuria supera i 20 mg/L,
mentre l’intensità del colore fornisce solo un orientamento sulla concentrazione. In questo caso si
procede a richiedere un dosaggio di laboratorio.
Dia 10
Nel diabete di tipo 1 il riscontro di valori patologici di microalbuminuria può iniziare solo dopo 5
anni dall’inizio del diabete, per cui è inutile eseguire il dosaggio nei primi 5 anni di malattia.
Nel diabete di tipo 2, viceversa, è estremamente difficile diagnosticare l’inizio del diabete, per cui il
dosaggio deve essere eseguito annualmente, indipendentemente dalla scoperta del diabete.
Dia 11
Come si è detto, un 30% di diabetici, ovviamente non ben controllati, presenta un aumento della
microalbuminuria, associato ad una progressiva riduzione del filtrato glomerulare. Quando la
microalbuminuria giunge a valori di 200 mg/L, la diagnosi di proteinuria viene posta con un
semplice esame delle urine. Questo stadio prende il nome di nefropatia diabetica conclamata.
Se non si interviene con un deciso miglioramento del controllo glicemico con una
glicoemoglobina < al 7%, si ha l’inesorabile progressione verso l’insufficienza renale con il
progressivo aumento dei valori dell’azotemia e della creatininemia.
Dia 12
Il coinvolgimento renale da parte della malattia diabetica induce un maggior rischio di sviluppare
una ipertensione arteriosa. Infatti se prendiamo diabetici senza microalbuminuria, quindi senza
coinvolgimento renale, e li confrontiamo con soggetti non diabetici, notiamo che la prevalenza
dell’ipertensione fra diabetici e non diabetici non presenta differenze. Se, al contrario, prendiamo
diabetici con nefropatia diabetica, e li confrontiamo con soggetti non diabetici, notiamo un aumento
della frequenza di ipertensione nei diabetici rispetto ai non diabetici. Inoltre l’epidemiologia ci
indica che il 30% dei microalbuminurici è iperteso, ed il 60% dei nefropatici macroalbuminurici è
iperteso.
Dia 13
Numerosi dati sperimentali hanno documentato che il soggetto con microalbuminuria patologica,
indipendentemente dalla presenza o meno del diabete, presenta un aumento della morbilità e della
mortalità per eventi cardio-vascolari. Per tali motivi la microalbuminuria è oggi unanimemente
considerata un marker di rischio cardiovascolare, in quanto identifica una popolazione ad alto
rischio di eventi cardiovascolari, indipendentemente dalla presenza del diabete.
Dia 14
Il trattamento della nefropatia diabetica si avvale in particolar modo degli ACE-inibitori, la cui
efficacia è stata documentata in numerosissimi studi sperimentali. Essendo questi farmaci utilizzati
estensivamente nel trattamento dell’ipertensione arteriosa, all’inizio venivano utilizzati soltanto in
quel 30% dei microalbuminurici che erano anche ipertesi. Ma numerosi studi hanno dimostrato che
questi farmaci risultavano efficaci anche in assenza di ipertensione arteriosa, dimostrando anche
un’azione diretta e non solo mediata dalla correzione dell’ipertensione.
Inoltre, mentre nella fase conclamata di nefropatia questi farmaci riescono a ridurre
significativamente il deterioramento del filtrato glomerulare e, quindi, la progressione verso
l’insufficienza renale, nella fase iniziale, microalbuminurica, l’effetto è ancora più marcato,
riuscendo ad ottenere riduzioni significative e, a volte, la scomparsa della microalbuminuria.