Criteri per la diagnosi di Nefropatia Diabetica (IDDM)

Criteri per la diagnosi di Nefropatia Diabetica
(IDDM)
1) Proteinuria persistente
2) Retinopatia Diabetica
3) Assenza di evidenza clinica o laboratoristicadi altra
nefro/uropatia
Deckert T, Parving HH, Andersen J et al.
Advances inDiabetes Epidemiology, pag. 235-243,
1982
“Una nefropatia diabetica può essere diagnosticata
clinicamente in pazienti con NIDDM se presentano una
proteinuria persistente, una retinopatia diabetica, e nessuna
evidenza clinica o laboratoristica di malattie del rene o del
tratto urinario, diverse dalla glomerulosclerosi diabetica”
Grenfell A, Bewick M, Parsons Vet al
DiabeticMed 5: 172-176, 1988
Nefropatia Diabetica
Morfologia
Glomeruli
• Glomerulosclerosi diffusa
• Glomerulosclerosi nodulare
• Lesioni essudative (fibrin cap)
• Gocce capsulari (capsular drop
A. Vangelista
Nefropatia Diabetica
Morfologia
Tubuli
• Atrofia tubulare
• Membrane basali ispessite e slaminate
• Degenerazione vacuolare
Arteriole
• Depositi ialini
• Arteriolosclerosi
Interstizio
• Fibrosi interstiziale
• Infiltrati infiammatori
A. Vangelista
Workshop on the Use of Renal Biopsy in
Research on Diabetic Nephropathy (National
Institute of Health, Nov 1990)
Glassock RJ, Hirshman GH et al. Am J Kidney
Dis, 1991
“Lo scopo del workshop era valutare il razionale
e sviluppare linee guida per l’ uso della biopsia
renale in pazienti con diabete mellito.
Il Workshop considerava il perché, quando, come
e cosa della biopsia renale nel diabete mellito”
“Un protocollo di ricerca riguardante le biopsie
renali deve chiaramente distinguere tra la malattia
renale del diabete (KDDM) e la malattia renale
nel diabete mellito.
La attuale mancanza di parametri clinici e
laboratoristici che possano separare in maniera
attendibile queste due categorie di patologia
renale rende la biopsia renale uno strumento vitale
nei programmi di studio, soprattutto nel NIDD”
“Fra i pazienti con diabete mellito ed evidenti
manifestazioni cliniche di malattia renale, una
biopsia renale percutanea dovrebbe essere presa in
seria considerazione in due condizioni:
1)Paziente con IDDM di durata inferiore a 10 anni
che sviluppa evidenza cinica di nefropatia
2)Paziente con NIDDM che sviluppa una nefropatia
clinica in assenza di retinopatia proliferativa,
indipendentemente dalla durata conosciuta del
diabete”
“In pazienti che non soddisfano questi fondamentali
criteri, la biopsia renale può essere considerata quando
sono presenti una o più delle seguenti condizioni:
1)Il tasso di declino del VFG o di aumento della
proteinuria oltrepassa significativamente le norme
stabilite per pazienti con accertata nefropatia diabetica
( improvvisa insorgenza di sindrome nefrosica o
sviluppo di insufficienza renale acuta di origine incerta)
1)Quando i reperti clinici o laboratoristici indicano la
possibilità di un’altra nefropatia primitiva o secondaria
( ematuria glomerulare e/o cilindri eritrocitari)
La incidenza di Glomerulopatia Diabetica (DG)
può essere inferiore nel T2DM che nel T1DM, ma,
poiché la incidenza di T2DM è dieci volte
superiore, l’ 80% dei pazienti diabetici che
iniziano il trattamento dialitico hanno un T2DM.
Nella maggior parte di questi pazienti, la causa
della nefropatia si presume essere una DG.
Serra A, Romero R, Bayès B et al.
Diabetes Research and Clinical Practice 58: 149-153,
2002
DG
(26)
74%
DG + NDRD
(3)
NDRD
(6)
IgA Nephropathy
3
6
H-S
1
Nephroangioscl.
1
FSGS
1
35 patients
Normal glomeruli
Serra A, Romero R, Bayès B et al.
DiabetesResearch and Clinical Practice 58: 149-153, 2002
1
2
Tutti i pazienti biopsiati con retinopatia diabetica
(DR) avevano una DG isolata o associata ad altra
nefropatia, ed il 74% dei pazienti con DR avevano
una DG.
Nessuno dei pazienti in cui la biopsia dimostrava
esclusivamente una nefropatia non diabetica, aveva
una DR
Serra A, Romero R, Bayès B et al.
DiabetesResearch and Clinical Practice 58: 149-153, 2002
E’ evidente che il danno morfologico renale non può
essere facilmente prevedibile solo sulla base dei reperti
clinici e laboratoristici. Quindi, a differenza di alcuni
che ritengono che la biopsia renale dovrebbe essere
limitata ad un piccolo gruppo di pazienti con diabete di
tipo 2 e reperti clinici inusuali per la nefropatia
diabetica, noi riteniamo che sia auspicabile un più
esteso impiego della biopsia renale
Mazzucco G, Bertani B, Fortunato M et al.”Different Patterns of Renal
damage in Type 2 Diabetes Mellitus: A Multicentric Study on 393 Biopsies
Am J Kidney Dis 39: 713-720, 2002
393 biopsie renali ( 1977-2000) - età: 27-86 anni
Classe 1 - Presenza di sola glomerulosclerosi
diabetica: 156 (39,6%)
Classe 2 - Prevalenza di lesioni vascolari: 60 (15,4%)
Classe 3 - 177 (45%)
- 3a: un’altra glomerulopatia sovrapposta a
glomerulosclerosi diabetica
- 3b: solo nefropatia non diabetica
Mazzucco G, Bertani B, Fortunato M et al.”Different Patterns of Renal
damage in Type 2 Diabetes Mellitus: A Multicentric Study on 393 Biopsies
Am J Kidney Dis 39: 713-720, 2002
%
Membranous 41 (10.4)
IgA Neph
36 ( 9.16)
Postinf.. GN 37 ( 9.4)
MCD/FSGS 22 ( 5.6)
Extracap GN 17 ( 4.3)
Cryoglob.
12 ( 3.0)
Other
12 (3.0)
Total
177
3a
10
12
26
0
8
11
1
68
Mazzucco G, Bertani B, Fortunato M et al.”
Am J Kidney Dis 39: 713-720, 2002
3b
31
24
11
22
9
1
11
109
“Un più estensivo uso della biopsia renale dovrebbe
essere incoraggiato per varie ragioni: a)maggiori
conoscenze sulle caratteristiche epidemiologiche
della patologia renale in pazienti con diabete; b)
possibili correlazioni clinico-patologiche necessarie
per evitare conclusioni errate in trials clinici; 3) un
trattamento corretto del singolo paziente e 4) più
dettagliate informazioni sulla possibile evoluzione
Mazzucco G, Bertani B, Fortunato M et al., 2002
CP 40 a. Maschio - 1988: IDDM da 5 a. post-chirurgico
(pancreatite emorragica); microematuria; proteinuria 0,6
g/die; creatinina 0,9 mg/dl
CP - 1994 : Creatinina 1,4 mg/dl
R.M. Maschio
1977 (13 a.) - Diabete Mellito tipo 1
1994 (30 a.) - HCV positività (genotipo 3a)
1998 - Terapia con Alfa-ferone e Ribavirina
2005 - Agosto (41 a) Funzione renale normale;
proteinuria assente
2005 Ottobre - Edemi ; proteinuria 4g/die
2006 Gennaio - Edemi; porpora cutanea arti inferiori;
creatinina 1,5 mg/dl; protidemia totale 4,8 g/dl;
fattore reumatoide 95 UI/l; ipocomplementemia;
croglobuline positive
Terapia con Peginterferone + Ribavirina. Remissione
completa della sindrome nefrosica
Ritz E, KellerC, Kristian HB
Nephropathy of type II diabetes mellitus
Nephrol Dial Transpl 11, Suppl 9: 38-44, 1996
Diabete tipo 1
A: Retinopatia; B: Nefropatia; EDC:Epidemiology of Dabetes
Complications (Pittsburg)
Arch Intern Med 169: 1307-1316, 2009
(DCCT/EDIC Research Group)
Dopo 30 anni di diabete , la incidenza cumulativa di
retinopatia proliferativa, nefropatia e patologia
cardiovascolare era del 50%, 25% e 14%
rispettivamente nel gruppo in trattamento
convenzionale e 47%, 17%, e 14% rispettivamente
nella casistica EDC
Il gruppo in terapia intensiva DCCT presentava una
più bassa incidenza (21%, 9% e 9% rispettivamente)
e meno del 1% era cieco, richiedeva una terapia
renale sostitutiva o aveva amputazione a causa del
diabete
Serra A, Romero R, Bayès B et al.
DiabetesResearch and Clinical Practice 58: 149-153, 2002
Clinical Indicators which necessitate renal biopsy in type
2 diabetes mellitus patients with renal disease
Lin YL, Peng SJ, et al., Int J Clin Pract 63: 1167-76,
2009
“Una proteinuria in pazienti con diabete mellito
tipo 1 da più di 10 anni, specialmente in
presenza di retinopatia diabetica o neuropatia, è
generalmente la risultante di una nefropatia
diabetica (DN), come dimostrato istologicamente
in > 95% dei pazienti “
La tipica presentazione della DN nel DM tipo 1
è caratterizzata da:
1) Durata del diabete > 10 anni
2) Retinopatia diabetica
3) Precedente microalbuminuria con improvvisa
comparsa di proteinuria dosabile
4) Assenza di ematuria
5) Reni non ridotti di dimensioni
In queste condizioni la biopsia renale non risulta
utile
Lin YL, Peng SJ, et al.,2009
Biopsie renali effettuate in pazienti con DM tipo 2
con patologia renale o proteinuria, dimostrano un
gruppo più eterogeneo di lesioni renali o nefropatie
concomitanti alla DN
…. Esistono ancora difficoltà per distinguere una
nefropatia non diabetica (NDRD) da una nefropatia
diabetica (DN) nel diabete tipo 2, soprattutto se la
proteinuria è improvvisa e massiva o è presente una
insufficienza renale acuta
Lin YL, Peng SJ, et al.,2009
Indicazioni alla biopsia renale in pazienti con DM
tipo 2 (criteri di inclusione)
1) Proteinuria dosabile o peggioramento della
funzione renale in assenza di retinopatia diabetica
o neuropatia evidente
2) Insufficienza renale acuta
3) Ematuria di origine glomerulare/cilindri ematici
4) Improvvisa comparsa di proteinuria dosabile
Lin YL, Peng SJ, et al.,2009