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La gastroenterite nei bambini: seconda
parte. Prevenzione e trattamento
CATHERINE A. CHURGAY, Hope Medical Clinic, Ypsilanti, Michigan, USA
ZAHRA AFTAB St. Luke’s Hospital/University of Toledo, Maumee, Ohio, USA
Il trattamento della gastroenterite nei bambini è basato sulla prevenzione della disidratazione. Il paziente con disidratazione minima o nessuna disidratazione deve continuare la dieta che assumeva precedentemente alla gastroenterite, con l’aggiunta di una quantità adeguata di liquidi per via orale. Molti studi hanno dimostrato che il
mantenimento di un’alimentazione regolare riduce la durata della diarrea. Nei bambini con disidratazione da
lieve a moderata può essere intrapresa una terapia di reidratazione per via orale, utilizzando una soluzione specifica. L’ondansetron può ridurre il vomito e può ovviare alla necessità di somministrare liquidi per via endovenosa,
ma aumenta gli episodi di diarrea. Per ridurre la durata della diarrea possono essere somministrati probiotici.
Una corretta igiene delle mani riduce l’incidenza di gastroenterite acuta, ma non delle infezioni da rotavirus. L’introduzione di 2 vaccini contro l’infezione da rotavirus, avvenuta negli Stati Uniti nel 2006, ha ridotto in maniera significativa l’incidenza della gastroenterite causata da questi agenti. I vaccini vivi, somministrati per via orale, presentano un notevole profilo di sicurezza, pur in presenza di un rischio minimo di causare invaginazione intestinale.
(Am Fam Physician. 2012 85 (11): 1066-1070. Copyright© 2012 American Academy of Family Physicians).
L
a prevenzione della disidratazione rappresenta il
pilastro del trattamento della gastroenterite acuta
nei bambini. Un bambino con disidratazione minima o nessuna disidratazione deve continuare l’alimentazione in atto prima della gastroenterite; occorre tuttavia assicurare un’adeguata introduzione di liquidi per
via orale. Molti studi hanno in effetti dimostrato che il
mantenimento delle abitudini alimentari precedenti riduce la durata della diarrea.1,2 La dieta identificata dall’acronimo BRAT (bananas, rice, apple sauce, toast; banane,
riso, succo di mela, pane tostato) è troppo restrittiva, con
l’eccezione dei casi in cui tali alimenti fanno già parte
delle abitudini alimentari del paziente, e non viene consigliata dalla American Academy of Pediatrics.3 Il presente
articolo, secondo di una serie di due, discuterà delle terapie della gastroenterite nei bambini. La prima parte
dell’articolo aveva invece focalizzato la propria attenzione
sulla valutazione del paziente e sulla diagnosi.4
Una terapia di reidratazione orale precoce, condotta utilizzando soluzioni specifiche prima che il paziente divenga gravemente deidratato, è importante e può essere
condotta a livello domiciliare.5 In tal caso il medico o altro personale sanitario devono istruire i genitori del bambino o altro personale di assistenza su come impostare il
trattamento; ciò deve avvenire non appena i genitori chiedono l’assistenza medica. Liquidi come acqua, bevande
gassate, brodo di pollo, succo di mela non possono sostituire la soluzione per la reidratazione orale, in quanto
sono spesso iperosmolari e non garantiscono i fabbisogni
di potassio, bicarbonato e sodio. Tali liquidi, ed in particolare l’acqua ed il succo di mela, possono causare inoltre iponatriemia. Nel bambino non può essere utilizzata
una soluzione di reidratazione orale specifica per pazienti
adulti. Il rapporto sodio:glucosio della soluzione deve es-
sere equimolare, 1:1.
L’utilizzazione di una soluzione per la reidratazione orale
“da banco” è consigliabile, e la somministrazione può essere condotta dai genitori o da coloro che assistono il bambino a domicilio. Tali soluzioni sono disponibili in diversi formati, e contengono sodio, destrosio e bicarbonato, in concentrazioni tali da non esporre il colon iperattivo ad una soluzione iperosmolare, ma sufficientemente “forti” da rimpiazzare le perdite di elettroliti.6,7 I
genitori o coloro che assistono il bambino vanno istruiti
circa il volume di soluzione da utilizzare; in bambini disidratati, infatti, le indicazioni contenute sull’etichetta
della preparazione spesso non assicurano un’adeguata
somministrazione di liquidi.8 I Centers for Disease Control
and Prevention degli Stati Uniti, la Organizzazione Mondiale della Sanità e la American Academy of Pediatrics hanno
definito alcuni principi di trattamento della gastroenterite nei bambini.1,9
Disidratazione da lieve a moderata
Nei pazienti con disidratazione da lieve a moderata l’obiettivo del trattamento è di correggere il deficit di liquidi e
di mantenere l’idratazione. La composizione della soluzione che viene in genere utilizzata è di 50 mEq/L di
sodio, 25 g/L di destrosio, 30 mEq/L di bicarbonato. Una
disidratazione da lieve a moderata può essere corretta
somministrando 50 mL di liquidi per kg di peso. La somministrazione può essere condotta a livello domiciliare,
da un genitore o da personale competente, utilizzando
una siringa che somministri circa 1 mL di soluzione per
kg di peso ogni 5 minuti, nell’arco di 3-4 ore.3 Se causa
vomito, la somministrazione della soluzione va interrotta
e ripresa dopo 10 minuti – 1 ora. Per ogni episodio di vo27 - settembre 2013 - Minuti
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Durante un episodio di gastroenterite acuta il bambino dovrebbe mantenere la propria dieta abituale
C
1,2
Nella reidratazione di un bambino con gastroenterite acuta, condotta utilizzando una soluzione di
C
8
reidratazione orale, 10 mL/kg di peso andrebbero aggiunti per ogni episodio di emissione di feci
molli o di vomito
Nei bambini con gastroenterite trattati con una soluzione per la reidratazione orale, la somminiA
20
strazione di probiotici può ridurre la durata della diarrea
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
mito o di emissione di feci liquide andrebbero aggiunti
10 mL di soluzione per kg di peso.8 Per una somministrazione precisa è consigliabile l’utilizzazione di una siringa o di un sistema di misurazione calibrato.10
Disidratazione da moderata a grave
Una disidratazione da moderata a grave necessita in genere del ricovero del paziente in ospedale. Nei casi in cui
il neonato o il bambino si rifiuta di bere si può tentare la
reidratazione orale con una siringa o con un sondino nasogastrico. I criteri che devono indurre al ricovero sono la
presenza di genitori o di assistenti domiciliari che non
siano in grado di somministrare in maniera corretta la soluzione di reidratazione orale, oppure di condizioni come
vomito intrattabile, insufficiente possibilità di somministrazione della soluzione per bocca o attraverso il sondino nasogastrico, diarrea profusa, irritabilità o sonnolenza insolite, assenza di miglioramento sintomatico dopo
48 ore di somministrazione della soluzione a livello domiciliare.5 Nel corso della reidratazione orale il bambino
dovrebbe mantenere, se possibile, la propria dieta abituale; nei casi in cui il bambino viene ricoverato in ospedale il ripristino della dieta abituale va rimandato a dopo
l’inizio della somministrazione di liquidi per via endovenosa.
Un metodo accelerato di reidratazione orale da utilizzare
in bambini o neonati con diarrea grave e/o vomito prevede la somministrazione di 30 mL/ora di soluzione nei
neonati, di 60 mL/ora nei bambini di età inferiore ad
un anno e di 70 mL/ora nei bambini più grandi.7 Per ogni
episodio di emissione di feci molli o di vomito andrebbero aggiunti in media 10 mL di soluzione per kg di peso.8
Nei casi in cui il vomito impedisce un’adeguata terapia
di reidratazione orale, in un dipartimento di terapia d’urgenza di può somministrare ondansetron, farmaco antagonista dei recettori dell’idrossitriptamina-3.11 Una
meta-analisi ha dimostrato che l’ondansetron (0,15-0,30
mg/kg di peso per via endovenosa, oppure 1,6-4 mg/kg
per via orale, in base all’età del paziente) è in grado di ridurre in maniera significativa e rapida il vomito in bambini affetti da gastroenterite acuta (numero di pazienti
da trattare = 5). Il farmaco riduce in maniera significativa la necessità di ricorrere ad una reidratazione per via
endovenosa (rischio relativo: 0,4; intervallo di confidenza
al 95%: 0,3-0,7). I pazienti trattati con ondansetron hanno
presentato anche una diminuzione statisticamente significativa del rischio di ricovero in ospedale (7,5% vs.
14,6%; rischio relativo = 0,52; intervallo di confidenza
al 95%: 0,27-0,95). L’ondansetron è un farmaco ben tollerato, con l’eccezione dell’effetto collaterale rappresentato da un aumento degli episodi di diarrea nel corso delle
prime 48 ore di trattamento.12 Un’altra meta-analisi ha
dimostrato che l’ondansetron, somministrato a bambini
con gastroenterite acuta, riduce il vomito persistente,
la necessità di somministrare liquidi per via endovenosa,
la necessità di ricorrere al ricovero in ospedale. Altri
farmaci antiemetici non sono in genere consigliati, per il
rischio di effetti collaterali.11
La somministrazione di liquidi per via endovenosa richiede la permanenza del paziente per almeno 4-6 ore in
un dipartimento di terapia d’urgenza, oppure il ricovero
per una notte in ospedale. La reidratazione con liquidi
per via endovenosa corregge la perdita di acqua e di sodio ed il deficit di liquidi. In base alla gravità della disidratazione possono occorrere 2 cateteri endovenosi o un
catetere intraosseo. Un bolo rapido di liquidi viene somministrato ad un flusso di 20 mL/kg di peso. In un bambino in condizioni generali compromesse è consigliabile
un bolo di 10 mL/kg di peso. Il liquido di scelta per la
reidratazione endovenosa è una soluzione salina allo 0,9%,
ma può essere utilizzata anche una soluzione Ringer lattato. La scelta del liquido dipende dai livelli sierici di sodio. È necessario un controllo frequente di variabili come
emissione di urina, elettroliti sierici, azoto ureico, creatinina, glicemia. La somministrazione di mantenimento
va condotta con un flusso giornaliero di 100 mL/kg per
i primi 10 kg di peso, 50 mL/kg per i successivi 10 kg, e
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20 mL/kg per i successivi 10 kg.13,14 Non appena ottenuta una reidratazione adeguata si può passare ad una reidratazione orale, che si deve associare al ripristino della
dieta abituale del paziente. I pazienti ad alto rischio di
aspirazione, a causa di un ottundimento dello stato di coscienza attribuibile ad alterazioni elettrolitiche, possono
ricevere la soluzione per reidratazione orale mediante sondino nasogastrico.15 Le possibili complicanze degli interventi di reidratazione per via endovenosa comprendono iponatriemia, ipernatriemia e ipoglicemia; i livelli
sierici degli elettroliti vanno sottoposti ad un attento monitoraggio.16
Probiotici
Nei bambini con gastroenterite i probiotici sono efficaci
nel modulare la risposta immunitaria nei confronti di antigeni estranei.17 I probiotici non colonizzano il tratto gastrointestinale e vengono eliminati 1-2 ore dopo l’ingestione. I probiotici degradano e modificano gli antigeni
introdotti con la dieta ed equilibrano le risposte anti-infiammatorie delle citochine. Non esistono interazioni
note tra probiotici e farmaci.18 I probiotici sono diffusamente utilizzati in diversi paesi al di fuori degli Stati
Uniti, in quanto sono disponibili come farmaci da banco,
possono essere somministrati per via orale anche a livello
domiciliare, e vengono frequentemente consigliati dai
medici per ridurre la durata della diarrea.19 Negli Stati
Uniti la somministrazione di questi farmaci è molto meno
frequente.
Secondo una review dell’organizzazione Cochrane, riguardante 63 studi, in bambini con gastroenterite acuta
la somministrazione di probiotici, in aggiunta ad una soluzione di reidratazione per via orale, riduce la durata
della diarrea di circa un giorno; la review non ha evidenziato una superiorità di un probiotico rispetto ad un altro.20 Una meta-analisi della terapia con Lactobacillis nel
trattamento della gastroenterite acuta in pazienti ricoverati in ospedale ha evidenziato una diminuzione di 0,7
giorni della durata della diarrea, e di 1,6 scariche al giorno
della frequenza della diarrea (in seconda giornata di trattamento).21 Una meta-analisi riguardante il ceppo GG
del Lactobacillus ha evidenziato una significativa diminuzione, pari a 1,1 giorni, della durata della diarrea, e di
2,1 giorni della durata della diarrea associata a rotavirus.19
Studi condotti sul Saccharomyces boulardii in bambini con
gastroenterite acuta che si erano presentati ad un reparto
di terapia d’urgenza hanno evidenziato una significativa
diminuzione della frequenza di emissione di feci dopo 48
ore, una diminuzione pari quasi ad un giorno della durata della diarrea, ed una diminuzione di un giorno della
durata del ricovero in ospedale. In tale studio non è stata
descritta una diminuzione significativa del numero di
pazienti che hanno necessitato di una reidratazione per
via endovenosa.22 In uno studio randomizzato e controllato condotto su pazienti seguiti a livello ambulatoriale, la terapia con S. boulardii ha diminuito di 1,5 giorni
la durata della diarrea, ha accelerato il recupero ed ha diminuito il rischio di diarrea prolungata (superiore a 7
giorni). La terapia con S. boulardii è risultata più efficace quando la somministrazione del farmaco è iniziata
entro 48 ore dall’insorgenza della diarrea.23
In uno studio randomizzato e controllato, riguardante
5 diversi farmaci probiotici somministrati per 5 giorni a
pazienti seguiti a livello ambulatoriale, la durata mediana
della diarrea ed il numero di emissioni di feci sono risultate significativamente ridotti, dopo le prime 24 ore, nei
pazienti trattati con Lactobacillus GG oppure con una mistura di 4 ceppi batterici (Lactobacillus delbrueckii var bulgaricus, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus,
Bifidobacterium bifidum). Il trattamento non ha avuto effetti sul numero di pazienti ricoverati in ospedale, sulla
presenza di febbre e sulla sua durata, sul vomito e sulla
sua durata. È interessante osservare che in tale studio i
pazienti trattati con S. boulardii non hanno presentato
miglioramenti.24
Farmaci antidiarroici
In termini generali, i farmaci antidiarroici non sono consigliati nei bambini con gastroenterite acuta, in quanto
ritardano l’eliminazione degli agenti infettivi dall’intestino. La loperamide inibisce la motilità intestinale, e
modifica il passaggio di acqua e di elettroliti a livello
della parete intestinale. Anche se la loperamide viene frequentemente utilizzata nel trattamento della gastroenterite acuta nei bambini più grandi, i dati disponibili
in supporto di tale trattamento sono scarsi. La loperamide
non è consigliata nei bambini di età inferiore a 2 anni; i
bambini più grandi in trattamento con loperamide
presentano un aumento del rischio di stipsi, sedazione simile a depressione, nausea.5,25
Il racecadrotil è un farmaco antisecretorio, comunemente
utilizzato in Europa, che inibisce le encefalinasi intestinali senza rallentare il transito del materiale intestinale
o promuovere la proliferazione batterica.5 Nei pazienti
con gastroenterite acuta il farmaco riduce l’emissione
di feci e la durata della diarrea, compresa la diarrea causata da rotavirus. Benché si tratti di un farmaco sicuro ed
efficace, il racecadrotil non è disponibile negli Stati
Uniti.26,27
La prevenzione
Il lavaggio delle mani
Una meta-analisi riguardante 30 studi ha dimostrato che
un miglioramento dell’igiene delle mani riduce del 31%
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l’incidenza di patologie gastrointestinali (intervallo di
confidenza al 95% tra 19% e 42%). Il sapone normale è
risultato associato ai benefici maggiori; utilizzando un
sapone battericida i benefici aggiuntivi sono risultati
scarsi.28 Secondo un altro studio una buona igiene delle
mani riduce in generale l’incidenza di gastroenteriti, ma
ha scarsi effetti sulla trasmissione dei rotavirus.29,30
Vaccinazione anti-rotavirus
Il vaccino contro il rotavirus è un vaccino vivo somministrato per via orale. Lo Advisory Committee on Immunization Practices dei Centers for Disease Control degli Stati
Uniti consiglia la somministrazione del vaccino, da
eseguire di routine nei bambini di 2, 4 e 6 mesi di età.30
Sono state inoltre formulate linee-guida specifiche per
neonati prematuri e neonati che non sono stati sottoposti alla prima vaccinazione. Le controindicazioni alla vaccinazione sono l’ipersensibilità nei confronti del vaccino,
la presenza di alterazioni congenite del tratto gastrointestinale, di una immunodeficienza combinata grave. Il
virus vivo si ritrova nelle feci del 25% dei bambini sottoposti alla vaccinazione, e ciò comporta un rischio di trasmissione dell’infezione a contatti non-vaccinati.31
Il primo vaccino contro i rotavirus disponibile (denominazione commerciale Rotashield) venne ritirato dal mercato in quanto associato ad un aumento del rischio di invaginazione intestinale (incidenza pari ad un caso ogni
10.000).32 I due vaccini attualmente disponibili sono denominati Rotarix (vaccino umano monovalente) e Rotateq (vaccino pentavalente basato sul riassortimento bovino-umano). Ad intervalli di 30 (Rotarix) e 42 giorni
(Rotateq) dopo la vaccinazione questi due preparati
non sono risultati associati ad un aumento del rischio di
invaginazione intestinale.32 Uno studio recente condotto
su Rotarix in Messico ed in Brasile ha evidenziato un basso
rischio di invaginazione, con un caso ogni 51.000-61.000
bambini vaccinati. Secondo alcune stime, in Messico la
vaccinazione contro il rotavirus eviterebbe 11.551 ricoveri in ospedale e 663 decessi attribuibili all’infezione,
determinando nel contempo 2 decessi in eccesso e 41
ricoveri in eccesso attribuibili ad una invaginazione intestinale.32 Rischi così bassi sono stati confermati anche
da uno studio preliminare condotto recentemente su Rotateq in Australia.33
Entrambi i vaccini con rotavirus presentano elevati
profili di sicurezza, dimostrati da studi di grosse dimensioni, comprendenti anche studi clinici randomizzati. In
sintesi, i vaccini prevengono la gastroenterite da rotavirus e riducono la gravità della malattia.30-33 Negli Stati
del Sud, del Nordest e del Midwest degli Stati Uniti,
dopo l’introduzione della vaccinazione anti-rotavirus, avvenuta nel 2006, è stata descritta una riduzione di più
del 90%, nel corso del 2007 e del 2008, delle visite
mediche addizionali per una gastroenterite; negli stati
dell’Ovest degli Stati Uniti tale percentuale è risultata
compresa tra il 53% ed il 63%.34 Sempre negli Stati Uniti,
i ricoveri in ospedale attribuibili ad infezioni da rotavirus sono diminuiti dell’83% nella stagione 2007-2008,
e del 66% nella stagione 2008-2009.35 Nel 2010, il riscontro nel vaccino Rotarix di DNA del circovirus porcino (PCV) di tipo 1 ha indotto la Food and Drug Administration ad ordinare una sospensione dell’utilizzazione
del vaccino. Una valutazione successiva, tuttavia, ha dimostrato che l’esposizione a PCV1 e PCV2 non rappresenta un rischio per la salute dell’uomo.36
Fonti dei dati: È stata condotta un’indagine sui database
Essential Evidence Plus, PubMed, Cochrane, Agency for
Health Care Research and Quality, National Guideline
Clearinghouse, utilizzando le parole chiave pediatric gastroenteritis, pediatric dehydration, rotavirus vaccines, oral rehydration therapy, oral rehydration solutions, probiotics. La ricerca ha riguardato meta-analisi, studi clinici randomizzati e controllati, studi clinici, review. Periodo in cui
è stata condotta l’indagine: febbraio 2011; una ricerca su
PubMed è stata ripetuta il 20 giugno 2011.
Gli autori
La Dr.ssa Catherine A. Churgay è Staff Physician presso
la Hope Medical Clinic for the Uninsured, di Ypsilanti,
Michigan (Stati Uniti). La Dr.ssa Zahra Aftab è Resident
in Geriatria presso il Family Medicine Residency Program, St. Luke’s Hospital / University of Toledo, di Toledo, Ohio.
Gli autori non riferiscono affiliazioni finanziarie rilevanti.
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