TERAPIA DELLA DIARREA ACUTA IN ETA` PEDIATRICA Guarino A

TERAPIA DELLA DIARREA ACUTA IN ETA’ PEDIATRICA
Guarino A., Lo Vecchio A., Squeglia V., Ambrosio R.
La diarrea acuta rappresenta una delle patologie più frequenti in età pediatrica e, nella maggior parte
dei casi, è espressione di un episodio infettivo acuto a carico dell’apparato gastroenterico. Tale
disturbo ha generalmente un carattere autolimitante; nonostante ciò rappresenta una causa
importante di morbilità nei paesi industrializzati e costituisce ancora una delle principali cause di
morte nei paesi in via di sviluppo.
Il trattamento della diarrea acuta è principalmente incentrato sulle condizioni cliniche del bambino
più che sull’eziologia dell’infezione, e consiste essenzialmente nel mantenimento e ripristino
dell’omeostasi idroelettrolitica e dello stato nutrizionale. Eventuali trattamenti antinfettivi sono
limitati a casi particolari.
Questo approccio, basato sulla prevenzione e correzione della disidratazione e su una corretta
alimentazione, si è dimostrato altamente efficace ed è indicato in tutte le forme di gastroenterite.
Nonostante ciò, è ancora diffusa la tendenza ad utilizzare approcci farmacologici mirati
all’eliminazione del microrganismo o all’inibizione della diarrea, e ad introdurre diete speciali che
non hanno dimostrato avere alcun vantaggio sul decorso della malattia.
Uno studio clinico randomizzato controllato (1), effettuato su un campione di circa 160 Pediatri di
famiglia reclutati su territorio nazionale, e volto a valutare l’efficacia e l’applicabilità di linee guida
disponibili sulla gestione della gastroenterite acuta in età pediatrica, ha messo in evidenza come la
scarsa applicazione di principi terapeutici consigliati possa influenzare significativamente la storia
clinica della malattia.
I pediatri sono stati divisi in due gruppi, uno istruito secondo le linee guida e l’altro di controllo.
Sono stati arruolati circa 1600 bambini con gastroenterite acuta. I pazienti afferenti a pediatri che
non applicavano le raccomandazioni terapeutiche, avevano una durata della diarrea, sia dall’ inizio
della terapia che totale, significativamente maggiore (rispettivamente circa 7 e 10 ore). Questo era
dimostrato sia considerando l’Analisi per Intention to Treat che Per treatment. Inoltre, si è
dimostrato un significativo aumento della spesa terapeutica da addebitare ad un utilizzo inadeguato
di trattamenti farmacologici ed, in particolare, all’introduzione di alimenti e latti speciali.
L’aderenza alle raccomandazioni dettate da linee guida internazionali, ottimizzando la gestione
della diarrea, è in grado di migliorare significativamente l’andamento clinico-sanitario della
malattia, riducendo durata dei sintomi, quota di ricoveri inadeguati e spesa sanitaria.
Partendo da questi presupposti e considerando la frequenza e l’importanza clinica della diarrea
acuta, un panel di esperti, costituito da membri dell’ESPGHAN (European Society for Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition) e dell’ESPID (European Society of Paediatric
Infectious Diseases), ha elaborato un nuovo documento sulla gestione della gastroenterite acuta in
età pediatrica basandosi sui criteri dell’Evidence Based Medicine allo scopo di assistere i pediatri
ospedalieri e di famiglia e, più in generale, gli operatori ad ogni livello del sistema sanitario (2).
Seguendo questo approccio gli esperti hanno elaborato i questi diagnostici sulle principali
problematiche relative alla gastroenterite acuta, con particolare attenzione all’aspetto terapeutico;
successivamente partendo dalla revisione sistematica della letteratura scientifica internazionale sono
state prodotte le tabelle di sintesi delle evidenze per ciascun quesito proposto considerando studi
randomizzati controllati e documenti di autorevoli istituzioni e società scientifiche con particolare
attenzione ai dati ottenuti su popolazioni Europee.
A termine di questo processo, è stato applicato un sistema di grading per valutare il grado di
raccomandazione delle conclusioni elaborate sulla base della forza delle evidenze disponibili (3-4).
Il trattamento della diarrea acuta prevede cinque differenti approcci terapeutici:
1. Terapia reidratante
2. Terapia nutrizionale
3. Terapia biologica
4. Terapia antinfettiva
5. Terapia antidiarroica
1)Terapia reidratante
La terapia con soluzione reidratante orale (SRO) ad libitum dovrebbe essere utilizzata come primo
approccio terapeutico nel bambino con diarrea acuta. Lo scopo principale è quello di rimpiazzare le
perdite fecali e quindi di ripristinare e mantenere l’equilibrio idroelettrolitico. L’uso delle cosiddette
“reduced osmolarity solution”(Na+75mmol/L) e “hypotonic osmolarity solution” (Na+60mmol/L o
soluzione ESPGHAN) è validato da numerosi studi randomizzati e controllati e, pertanto, entrambe
le soluzioni possono essere considerate come terapia di prima istanza nella diarrea acuta (II, A).
Nelle situazioni in cui la terapia orale non è applicabile, la reidratazione per via enterale tramite
sondino nasogastrico risulta essere efficace nella maggior parte dei bambini e gravata da minori
effetti collaterali e da tempi di ospedalizzazione più brevi (I, A).
Negli ultimi tempi sono state proposte numerose alternative alle “classiche” SRO, con l’aggiunta di
alimenti (riso o amido), micro- e macro-nutrienti (Zn o carboidrati) o probiotici, ma attualmente per
nessuna di queste esistono evidenze significative che permettano di raccomandare tali “super-SRO”
nella gestione routinaria della diarrea acuta.
2)Terapia nutrizionale
L’alimentazione orale deve essere proseguita. Il concetto di “rialimentare” può addirittura essere
considerato superato, dal momento che l’apporto di cibo non deve essere interrotto per più di 4 ore
dall’inizio della reidratazione orale (I, A) (5-6). Un così breve periodo di reidratazione non può di
fatto essere considerato come una sospensione dell’alimentazione. L’alimentazione precoce si
accompagna a un recupero ponderale più rapido senza peggiorare il decorso della diarrea. In
generale è opportuno offrire gli stessi alimenti che il bambino riceve normalmente, evitando diete
da eliminazione e restrizioni alimentari.
L’allattamento materno va proseguito (III, C).
I lattanti con diarrea acuta alimentati esclusivamente con latte materno, hanno una riduzione
significativa sia del volume e del numero di evacuazioni che della quantità di soluzione reidratante
rispetto a lattanti alimentati con formula (7).
L’utilizzo di formule a basso contenuto oppure prive di lattosio è ingiustificato nella maggior parte
dei casi e la somministrazione di latte con normale concentrazione di lattosio è idonea per
l’alimentazione del bambino con diarrea acuta di grado lieve e moderato (I, A)(8).
Inoltre, non c’è alcuna evidenza che dimostri l’efficacia terapeutica del latte di soia rispetto al latte
vaccine nel bambino con diarrea acuta (III, C).
Le bibite con alto contenuto di zuccheri dovrebbero essere evitate (III, C).
3)Terapia antidiarroica
Solitamente è volta a modificare il decorso della diarrea diminuendo il numero di evacuazioni e
aumentandone la consistenza. In taluni casi questi effetti rappresentano solo un effetto “cosmetico”.
- Le sostanze che modificano la motilità intestinale (oppiacei e atropina) sono sconsigliate per i tanti
effetti collaterali. In particolare la Loperamide è stata associata a casi di letargia, ileo paralitico,
depressione respiratoria, coma e anche casi di morte, e pertanto non dovrebbe essere utilizzata nei
casi diarrea acuta (II, B).
- La Diosmectite, un adsorbente naturale non assorbita a livello del tratto gastrointestinale, protegge
la mucosa dal danno causato dagli agenti diarreogenici adsorbendo virus, batteri e tossine batteriche
senza interferire con i processi di assorbimento. Una recente metanalisi dimostra che in aggiunta
alla ORS è in grado di ridurre la durata della diarrea e la frequenza delle evacuazioni (9) e può
pertanto essere considerata nella gestione della malattia (II, B).
- Il Racecadotril (acetorfan) un inibitore della encefalinasi, che svolge la sua attività antisecretiva
senza presentare gli effetti collaterali della loperamide, ha dimostrato avere effetti positivi sull’
output fecale se confrontato con placebo (II, B). Tuttavia mancano attualmente studi in pazienti
ambulatoriali (10).
Il vomito è un sintomo comune in bambini con gastroenterite acuta, ma autorevoli società
scientifiche raccomandano di evitare l’utilizzo degli antiemetici (metoclopramide, ondansetron) per
i numerosi effetti collaterali di questi farmaci (11). Sebbene per l’ondansetron una metanalisi di 4
RCTs abbia dimostrato potenziali effetti benefici sul controllo del vomito e sulla riduzione del
rischio di reidratazione endovenosa, le evidenze dimostrano che l’assunzione del farmaco non
riduce il rischio di ospedalizzazione in regime ordinario o di pronto soccorso e che gli effetti sul
vomito non sono osservabili a 24 ore dall’esordio (12).
4)Terapia biologica
- I Probiotici sono supplementi alimentari costituiti da batteri vivi in grado di condizionare
favorevolmente l'equilibrio microbico intestinale dell’organismo ospite e di esercitare effetti
benefici sulla salute dell'uomo (13). Metanalisi di studi randomizzati e controllati dimostrano che
alcuni probiotici come il Lactobacillus GG (I, A) e il Saccharomyces boulardii (II, B) possono
essere considerati come una valida aggiunta alla terapia reidratante orale nella gestione delle
gastroenteriti acute.
- I Prebiotici, componenti alimentari non digeribili che stimolano selettivamente la crescita e
l’attività delle flora intestinale, anche se ancora poco studiati, non vengono suggeriti attualmente
come trattamento della diarrea (II, B).
5)Terapia antinfettiva
La terapia antinfettiva non dovrebbe essere somministrata a bambini con gastroenterite acuta, per
altro sani, nella stragrande maggioranza dei casi (Vb, D).
Il trattamento antimicrobico è indicato raramente e solo in presenza di specifiche condizioni. Il suo
uso deve essere deciso sulla base della valutazione: 1 dell’agente eziologico responsabile, 2. della
gravità della sintomatologia, 3. delle condizioni legate all’ospite.
- Una terapia antimicrobica è indicata nelle infezioni da Shigella dimostrate con la coltura (II, B),
attualmente gli antibiotici efficaci risultano essere: le cefalosporine di terza generazione (14-15), l’
azitromicina (16), l’acido nalidixico ed i fluorochinoloni (17-18) a causa delle alte resistenze
trimethoprim-sulfametoxazolo e l’ampicillina sono indicati solo nei casi in cui la sensibilità del
ceppo sia stata dimostrata.
- Nelle infezioni da Salmonella non va introdotta alcuna terapia antibiotica per il rischio di indurre
uno stato di portatore come dimostrato da una review della Cochrane (19).
- La terapia antibiotica per la gastroenterite da Campylobacter è raccomandata soprattutto per le
forme dissenteriche e per ridurre la trasmissione nelle comunità infantili; tale terapia è in grado di
ridurre i sintomi se applicata entro 3 giorni dall’ esordio (20).
Il trattamento antimicrobico è indicato indipendentemente dall’eziologia:
a) se il paziente appare gravemente compromesso dal punto di vista clinico e, in particolare, in
presenza di segni di sepsi;
b) se presenta un’elevata un’ elevata frequenza di scariche diarroiche associate a presenza di
sangue abbondante nelle feci;
c) se presenta segni neurologici;
d) in presenza di una diarrea di lunga durata con progressiva perdita di peso.
Per quanto riguarda le condizioni legate all’ospite, le immunodeficienze, lo stato di malnutrizione e
l’età neonatale sono indicazioni al trattamento.
Le linee guida elaborate tramite la metodica sistematica dell’evidence based medicine
rappresentano oggi giorno lo strumento più adeguato per delineare delle raccomandazioni che
rispecchino a pieno le attuali conoscenze scientifiche in ambito clinico.
Per tale motivo una maggiore compliance dei pediatri e, più in generale, degli operatori sanitari, con
le raccomandazioni espresse da tali documenti può portare ad un significativo miglioramento della
gestione della diarrea acuta nel bambino, il che si traduce in una minore durata della sintomatologia
infettiva, minor quota di ospedalizzazioni e prescrizioni inappropriate ed in una riduzione
complessiva della spesa e del carico assistenziale della patologia in esame.
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