Linee guida ESPGHAN per la gestione della gastroenterite acuta

GUIDELINES: WHAT IS THE BEST
FOR CLINICAL PRACTICE
a cura di
Teresa Capriati
Linee guida ESPGHAN per la gestione
della gastroenterite acuta
nei bambini europei
ESPGHAN Guidelines for the management of acute
gastroenteritis in European children
Teresa Capriati
Unità Operativa
Semplice di
Nutrizione artificiale,
Ospedale Pediatrico
Bambino Gesù
Key words
Gastroenteritis • Diarrhea • Dehydration
Abstract
The new ESPGHAN/ESPID guidelines update
and extend evidence-based indications for
the management of children with acute gastroenteritis in Europe. The main novelties are
represented by the introduction of an entirely
new section on the hospital management, the
validation of clinical score to assess the degree of dehydration and an up-to-date of nutritional and pharmacological approaches to
improve the outcome of children with acute
gastroenteritis.
Indirizzo per la corrispondenza
Nel 2014 la Società Pediatrica Europea di Gastroenterologia, Epatologia e Nutrizione (ESPGHAN) e
la Società Pediatrica Europea di Malattie Infettive
(ESPID) hanno sviluppato delle linee guida (LG)
“evidence-based” con lo scopo di definire lo stato
dell’arte sulla gestione della gastroenterite acuta
in età pediatrica. La gastroenterite acuta (GA) è un
problema di notevole importanza nei bambini di
età < 5 anni e consiste in una riduzione della consistenza delle feci (molli o liquide) e/o un aumento
della frequenza delle evacuazioni (tipicamente ≥ 3
evacuazioni nelle 24 ore) con o senza febbre e vomito e dura, in genere meno di 7 giorni e mai più
di 14 giorni (una durata > a 14 giorni definisce una
condizione di diarrea cronica).
Il documento del 2014 riporta un update delle raccomandazioni con l’integrazione delle evidenze
raccolte negli ultimi 5 anni ed è rivolto a medici
di tutti i livelli di assistenza (medici di assistenza
primaria, pediatri, medici di famiglia). Le raccomandazioni cliniche sono state sviluppate in base
alla valutazione delle evidenze secondo il metodo
GRADE (Tab. I), tuttavia per renderle più facilmente
confrontabili con la precedente versione del 2008,
le raccomandazioni sono state accompagnate da
una misura della forza della evidenza e dal grado
della raccomandazione secondo il metodo MuirGray & Cook (Tab. II).
La sintesi completa delle raccomandazioni è parte integrante delle LG ed è disponibile all’indirizzo
URL: http://links.lww.com/MPG/A317
In questo numero il professor Guarino e il dottor
Lo Vecchio, che hanno partecipato alla stesura del
documento originale, riassumono e commentano
le principali novità di queste linee guida.
Teresa Capriati
piazza Sant’Onofrio 4, 00165 Roma
E-mail: [email protected]
134
Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:134-140
GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE
ESPGHAN per la gestione della gastroenterite
TABELLA I.
Sistema Grading of Recomendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (da Guyatt et al., 2008) 1.
SISTEMA GRADE
Qualità dell’evidenza
Grado della raccomandazione
Qualità alta: ulteriori ricerche è improbabile che cambino la
nostra fiducia nella valutazione dell’effetto
FORTE quando gli effetti desiderabili di un intervento sono
chiaramente superiori agli effetti indesiderabili o viceversa
Qualità moderata: ulteriori ricerche è probabile che abbiano
un importante impatto sulla nostra fiducia nella valutazione
dell’effetto e possono cambiare la valutazione
Bassa qualità: ulteriori ricerche è estremamente probabile
che abbiano un importante impatto sulla nostra fiducia
nella valutazione dell’effetto ed è probabile che cambino la
valutazione
DEBOLE quando le scelte sono meno certe (sia a causa
della bassa qualità delle evidenze sia perché le evidenze
suggeriscono che gli effetti desiderabili o indesiderabili sono
perfettamente bilanciati)
Molto bassa qualità: qualsiasi valutazione dell’effetto è
estremamente incerta
TABELLA II.
Forza della evidenza e grado della raccomandazione (da Muir Gray, 1997) 2.
Forza della evidenza
Grado della raccomandazione
I: forte evidenza da ≥ 1 revisioni sistematiche di studi clinici
controllati, randomizzati
A Sostenuta da evidenze di livello I, altamente raccomandata
II: forte evidenza da ≥ 1 studio clinico controllato, ben disegnato B sostenuta da evidenze di livello II, raccomandata
e di dimensioni appropriate
C Sostenuta da evidenze di livello III; varie azioni cliniche
III: evidenze di studi ben disegnati non randomizzati, confronto potenziali potrebbero essere considerate appropriate
pre-post in un unico gruppo, studi di coorte, serie di misurazioni
nel tempo, studi caso-controllo con appaiamento
D Sostenuta da evidenze di livello IV e V; dovrebbe essere
IV: evidenze da studi ben disegnati, non sperimentali in > 1
centro o gruppo di ricerca
applicato il metodo del consenso
Va: opinioni di soggetti autorevoli
Vb: evidenze cliniche, studi descrittivi o rapporti di comitati di
esperti
135
GUIDELINES: WHAT IS THE BEST
FOR CLINICAL PRACTICE
Alfredo Guarino (foto)
Andrea Lo Vecchio
Dipartimento di Scienze Mediche
Traslazionali, Sezione di Pediatria
Università degli Studi di Napoli
Federico II, Napoli
Indirizzo per la corrispondenza
Alfredo Guarino
via Pansini 5, 80131 Napoli
E-mail: [email protected]
Raccomandazioni
e commenti
Nel 2014 è stata pubblicata la versione aggiornata delle linee guida per la gestione della gastroenterite acuta nei bambini d’Europa redatta
in modo congiunto da esperti gastroenterologi
dell’ESPGHAN e da infettivologi dell’ESPID 3.
Il lavoro di aggiornamento è stato reso impegnativo sia per l’aggiunta di una nuova sezione
delle linee guida dedicata alla gestione della
gastroenterite in ospedale, sia per l’applicazione di un nuovo sistema di valutazione ossia il
sistema GRADE che rappresenta attualmente il
gold standard per i documenti di tipo evidence
based. Le linee guida sono presentate in forma
a cura di
Teresa Capriati
di “domanda e risposta” per facilitarne l’applicazione da parte di pediatri e medici generalisti.
I fondamenti per la gestione del bambino con gastroenterite acuta sono riportate nei key points.
Le indicazioni alla visita sono puntualmente indicate, nella convinzione che non sia possibile
avere un intervento medico diretto per tutte le
richieste di visita medica. Gli esperti forniscono
quindi indicazioni (inevitabilmente “non evidence
based”) per un triage telefonico e per l’identificazione dei pazienti che necessitano di una visita
medica (Tab. III).
Una novità riguarda la valutazione del grado di
disidratazione. Le nuove Linee guida identificano
nel “Clinical Dehydration Score” (CDS) il sistema
di riferimento per la quantizzazione del grado di
disidratazione (Tab. IV). Tuttavia un singolo segno,
il tempo di riempimento capillare – peraltro non
incluso nel CDS – è l’elemento clinico di maggiore
affidabilità e un tempo di riempimento pari o inferiore a 2 secondi consente di escludere un livello
GRAVE di disidratazione.
Le linee guida confermano la NON necessità di
esami di laboratorio e microbiologici, e ribadiscono la centralità della soluzione reidratante orale
(ORS) nel rimpiazzo delle perdite idroelettrolitiche.
La composizione della ORS è stata nel passato
oggetto di dibattito, e anche le evidenze più recenti raccomandano la soluzione “ESPGHAN” con
60 mmoli/L di sodio. La palatabilità dell’ORS non
è elevatissima, ma i bambini disidratati l’accettano
bene, e le mamme non devono preoccuparsi se il
bambino rifiuta di berne, perché questo indica che
la disidratazione è modesta o assente. Composizioni diverse da quelle raccomandate non sono
ottimali e vanno evitate bevande come the, coca
cola e bevande per sportivi per l’elevata quantità
di zucchero che può far peggiorare la diarrea per
TABELLA III.
Triage telefonico e indicazioni alla visita medica.
Età < 2 mesi
Patologie di base (es. diabete, malattie infiammatorie croniche intestinali)
Inadeguata reidratazione orale
Elevato output fecale (> 8 evacuazioni /die)
Vomito persistente che ostacola la reidratazione
Oligo/anuria
Sintomi neurologici
Segni di disidratazione severa riferiti dalla famiglia
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GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE
ESPGHAN per la gestione della gastroenterite
TABELLA IV.
Clinical Dehydration Score (CDS).
Caratteristiche
0
Aspetto generale
Normali
Occhi
Membrane mucose
(lingua)
Lacrime
Normali
1
Assetato, inquieto o letargico ma irritabile
quando toccato
Leggermente infossati
2
Sonnolente, freddo o sudato,
comatoso
Infossati
Umide
Appiccicose
Asciutte
Lacrime
Diminuite
Assenti
Disidratazione assente: 0; disidratazione media: 1-4; disidratazione moderato-severa: 5-8
l’effetto osmotico. Sicuramente abbiamo opzioni efficaci per
migliorare l’assunzione della
ORS: possiamo somministrarla
con il cucchiaino piuttosto che
con il biberon, possiamo somministrarla fredda (più gradevole) e preferire l’aroma all’arancia o al miele. L’alimentazione
non dovrebbe essere sospesa.
Un’interessante dato nelle linee
guida è l’osservazione che l’uso
di formule prive di lattosio consente una riduzione della durata
dei sintomi di circa un giorno. Gli
esperti sottolineano che i dati a
supporto dell’efficacia sono ottenuti esclusivamente in bambini ricoverati e non sono quindi
suggerite modifiche della dieta
in bambini visti in regime ambulatoriale. In pratica non ci sono
prove che modifiche nutrizionali
siano di qualche efficacia.
La terapia attiva della gastroenterite è oggetto di attenta
valutazione nelle linee guida.
Il documento incoraggia un intervento attivo con forza maggiore rispetto alla precedente
edizione. L’uso di alcuni probiotici e farmaci antidiarroici
riduce l’intensità e la durata
dei sintomi in modo significativo. Dati simili sono stati
ottenuti con la diosmectite e
con il Racecadotril. La scelta
della terapia va fatta in modo
oculato. Le evidenze disponibili indicano che a fronte delle
decine di farmaci e probiotici proposti, solo pochi di essi
hanno un’efficacia provata dai
dati disponibili (Tab. V). Viene
rilevato che per molti prodotti i
dati di efficacia sono assenti o
limitati ad un solo trial e quindi
insufficienti per una raccomandazione all’uso.
Le linee guida includono un
puntuale e dettagliato elenco
delle indicazioni al ricovero
(Tab. VI). Queste meritano attenzione in quanto largamente
disattese nella pratica medica.
Un recente lavoro riporta dati
ottenuti in ospedali italiani che
TABELLA V.
Terapia farmacologica della diarrea acuta.
Lactobacillus GG
Probiotici
Saccharomyces boulardii
Antiemetici
Ondansetron*
Antiperistaltici
Loperamide
Adsorbenti
Diosmectite
Antisecretori
Zinco**
Racecadotril
(I A) (forte raccomandazione, moderato
livello di evidenza)
(IIB) (raccomandazione forte, basso livello
di evidenza)
(II B) (raccomandazione forte, basso livello
di evidenza)
(II B) (raccomandazione debole, moderato
livello di evidenza)
(I A) (raccomandazione forte, moderato
livello di evidenza)
(II B) (raccomandazione debole, moderato
livello di evidenza)
* In attesa dell’autorizzazione da Food and Drug Administration.
** Soltanto in pazienti malnutriti o nei casi in cui si sia mostrata una carenza di zinco.
137
A. Guarino, A. Lo Vecchio
Tabella VI.
Indicazioni al ricovero.
Shock
Disidratazione severa (> 9% del peso corporeo)
Fallimento della reidratazione orale con soluzione reidratante
Alterazioni neurologiche (letargia, convulsioni, etc.)
Vomito intrattabile o biliare
I caregivers non sono in grado di assicurare cure adeguate a casa
Sospetta condizione chirurgica
mostrano un largo eccesso di
ricoveri non necessari 4.
I dati del Ministero della Salute identificano nella gastroenterite acuta una delle più
frequenti cause di ricovero
nonché una delle aree più frequenti di inappropriatezza. Si
stima che il numero di ricoveri
per gastroenterite acuta sia intorno a 40.000 bambini sotto
i 5 anni/anno, di cui almeno il
25% non necessari. Con i costi
attuali, le spese sanitarie sarebbero gravate di non meno
di 15 milioni di euro, cui vanno aggiunti i costi difficilmente
quantizzabili delle infezioni nosocomiali. L’applicazione delle
raccomandazioni sulle indicazioni al ricovero negli ambienti di pronto soccorso, i corsi
disponibili anche online sulle
linee guida (con l’e-learning) e
l’implementazione della vaccinazione contro il Rotavirus
sono iniziative che si sono dimostrate efficaci nel ridurre il
numero di ricoveri non necessari 5, 6. L’uso di antiemetici è
risultato efficace nel superare
la fase di vomito e consentire
un’efficace reidratazione per
via orale di numerosi bambini
in pronto soccorso 7. Gli antiemetici sono un problema non
risolto nella pratica medica.
L’ondansetron è efficace ed è
stato in più studi proposto in
138
pronto soccorso per ridurre
la necessità di reidratazione
parenterale in lattanti e bimbi piccoli con vomito. Tuttavia
l’ondansetron è gravato da un
“warning” della Food and Drug
Administration relativo ad un
rischio di gravi, seppur rari, effetti collaterali cardiaci, fino ad
un potenziale rischio di “Torsade de pointes” (torsione di
punta, ndr) 8. Il rischio appare
talmente basso da essere difficile da provare e alcuni autori 9
suggeriscono la somministrazione dell’antiemetico almeno
in bambini in cui è necessario
il ricovero per reidratazione per
via endovenosa.
Le linee guida per la gestione
della gastroenterite in ospedale offrono tuttavia una interessante e “nuova” proposta
nella reidratazione per via naso
gastrica. La somministrazione
di soluzione reidratante orale
con regime rapido (40-50 ml/kg
in 3-6 ore) consente un veloce
ripristino dell’equilibrio idrolettrolitico ed evita la necessità di
ospedalizzazione. Ci si chiede
perché la reidratazione per via
intestinale piuttosto che venosa sia così poco applicata nel
mondo. Un lavoro recente mostra che sia il personale sanitario che i genitori dei pazienti
considerino l’uso del sondino
naso gastrico più invasivo del-
la via venosa 10. In realtà non
solo questa obiezione appare
poco condivisibile, ma la via intestinale offre il vantaggio della
maggiore efficacia e flessibilità
rispetto alla via venosa ed un
ridotto rischio di effetti collaterali.
La reidratazione per via venosa
è trattata con grande dettaglio
e questa è un’altra novità delle
linee guida. Molti lavori recenti
mostrano che la reidratazione
dei bambini con disidratazione moderato-severa (ma non
con shock) può essere fatta
a 20 ml/Kg/ora per 2-4 ore di
soluzione fisiologica o ringer lattato. Per i pazienti che
dopo la fase di reidratazione
endovenosa rapida non sono
ancora in grado di assumere
per via orale la soluzione reidratante orale, è indicato un
mantenimento con glucosata
al 5% e soluzione fisiologica in
parti uguali. Lo scopo è somministrare non meno di 0,45%
o 77 mEq/L di Na+ per ridurre
il rischio di iponatremia nelle
prime 24 ore. È utile l’aggiunta di KCl (20 mEq/L) una volta
che sia assicurato un normale
flusso di urine e controllati gli
elettroliti. Al contrario, la correzione dell’acidosi non è inclusa
negli interventi routinari. Sono
stati proposti anche schemi
di reidratazione più rapidi con
GUIDELINES: WHAT IS THE BEST FOR CLINICAL PRACTICE
ESPGHAN per la gestione della gastroenterite
Tabella VII.
Terapia antimicrobica.
Basata sul patogeno
Agente
Shigella
Campylobacter
Salmonella
Clostridium difficile
E.coli Enterotossigeno
Rotavirus
Citomegalovirus
Indicazioni
Infezione certa o sospetta.
Se i sintomi sono iniziati da meno di due giorni.
Bambini ad alto rischio per ridurre il rischio di
disseminazione extraintestinale.
Infezioni moderate e severe, ed infezioni in
pazienti a rischio. Sotto i 3 anni alto tasso di
portatori sani.
Diarrea del viaggiatore
Forme severe in bambini ricoverati
Se sintomi gravi in bambino a rischio
Farmaco di prima scelta
Azitromicina o Ceftriaxone
Azitromicina
Ceftriaxone
Metronidazolo
Azitromicina
Immunoglobuline per via orale
Ganciclovir
Basata sui sintomi
Età: neonati e bambini sotto i 3 mesi (se febbre)
Da considerare anche in bambini con dissenteria (febbre + sangue + muco nelle feci) soprattutto se immunodepressi affetti da
gravi malattie croniche
l’infusione di 50-60 ml/kg/1
ora di liquidi 11. Tuttavia questi regimi sono associati a un
maggiore rischio di ricovero
dopo la dimissione dal pronto
soccorso. In pratica i regimi ultrarapidi hanno il vantaggio di
evitare i costi legati al ricovero
(e sono quindi apprezzati dalle
compagnie di assicurazione, i
“payers” del sistema sanitario
nordamericano), ma non hanno la sicurezza degli schemi
tradizionali.
L’ultima sezione delle linee
guida è dedicata alla terapia
antinfettiva e sottolinea l’opportunità di limitare l’uso di
antibiotici. Le indicazioni alla
terapia antibiotica includono
le indicazioni basate sull’eziologia, sul quadro clinico e sulle
condizioni basali del bambino.
In pratica la terapia antibiotica
è limitata a pochissimi casi.
Esiste, inoltre, un’indicazione
alla somministrazione orale di
immunoglobuline in bambini
ospedalizzati per gastroenterite da Rotavirus (Tab. VII).
• L’approccio al bambino con gastroenterite prevede l’immediata valutazione del grado di disidratazione e l’identifica-
zione di fattori di rischio per forme di diarrea severa o protratta.
• Le indagini di laboratorio e microbiologiche vanno limitate a casi selezionati.
• La reidratazione orale, ed eventualmente enterale o parenterale nei bambini severamente disidratati, va rapidamente
promossa e somministrata.
• L’allattamento al seno non va interrotto e l’alimentazione non va cambiata nella maggior parte dei casi.
• Terapia attiva della diarrea con uso di farmaci dimostratamente efficaci può ridurre la durata e la severità dei sintomi.
139
A. Guarino, A. Lo Vecchio
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