IL METADONE Trattamento e risultati

141.
Novembre 1980
Droga
1
IL METADONE
Trattamento e risultati
di ENZO GOAl
Il decreto del Ministro della Sanità del 10 ottobre 1980 («Impiego di preparati a base di metadone e morfina per il trattamento dei tossicodipendenti ») (l), autorizza « in via sperimentale, a determinate condizioni e in situazioni particolari nei trattamenti degli stati di tossicodipendenza da oppiacei,
anche l'impiego di preparati galenici di morfina cloridrato fiale secondo programmi individuali predisposti dai servizi pubblici » e di << metadone cloridrato
sciroppo » della « categoria terapeutica "analgesico-narcotico" ».
Senza entrare in maniera specifica nel merito del complesso problema
sollevato da tale decreto, tenuto conto anche del carattere « sperimentale »
di esso, riteniamo utile pubblicare un qualificato intervento del pro/. Enzo Gori (2) che analizza sia le modalità del trattamento mediante metaclonc ( allargando alqurmto il discorso anche al trattamento mediante eroina e morfina)
quale è praticato in alcrmi Paesi, sia i risultati ottenuti con il trattamento mctndonico specialmente negli USA.
IL TRATTAMENTO SOSTITUTIVO
Per trattamento sostitutivo dell'abuso o uso incontrollato di oppiacei intendiamo Ja somministrazione controllata e legalizzata del metadone o dell'eroina o della morfina (a seconda dei casi) .
1. Il trattamento metadonico negli USA.
Il trattamento metadonico è stato iniziato nel 1956 dal biochimico
V. Dole e da sua moglie, la psichiatra M. E. Nyswander, sulla base
dell'ipotesi che l'eroinomania sia, al pari del diabete, una malattia di
(l) C!r. «Gazzetta Ulflclale n, 13 ottobre 1980, n. 281,
(2) Il pro!. E. Gorl, ordinario d! Farmacologia nella
l
p. 8604.
Facoltà di Scienze dell'Università d! Milano, si occupa da tempo sotto diversi punti di vista d! questo feno ·
meno sia come studioso sia come operatore sociale; attualmente è membro del
Comitato regionale per le tossicomanle della Regione Lombardia e del Comitato
tecnico lntermlnisterlale per le tosslcomanle. Lo studio che presentiamo sarà pubblicato In E. Gonx - L. ZARDI, Droga: sconfttta o speranza. Considerazioni su dati
statistici, In Atti del Congresso « Disagio e promozione sociale degli esclusi n (Gar·
da 25-27 maggio 1979), Cartella Ed., Verona. Per renderne più agevole la lettura,
-699-
carenza metabolica, con la sola peculiarità che la sostanza sostitutiva
è un oppiaceo. Nella fattispecie l'oppiaceo prescelto per la sostitu zione
è stato il metadone unicamente s ulla base delle sue qualità farmaco·
cinetiche: assorbibilità orale, durata d'azione d i a lmeno 24 ore, assenza di evidenti effetti euforizzanti alle dosi usate, reperibilità dei suoi
m etaboliti nelle urine (con possibilità di distinguerli dalla morfina e
con possibilità, quindi, d i controllare l'eventuale autosomminis trazione
aggiuntiva di eroina ).
Questa ipotesi me tabolica oggi non appa re più sost enibile , anche
se la recente scoperta de lle endorfine ipofisarie e cerebrali le ha ridato, sem pre sul piano speculativo, un certo vigore.
Ipotesi a parte, il trattamento è s tato applicato negli USA a migliaia di soggetti (oltre 135.000 nel 1976 ) distribuiti in circa 150 centr i.
l. Ci preme qui sottolineare quali e quante variazioni il primitivo
programma d i Dole e Nyswander abbia subito, tanto da non potersi
più parlare di un trattamento metadonico, ma di una pluralità di trattamenti metadonici.
a ) La prima e la più significativa è quella che con cerne la sua
durata, che nei programmi c lassici viene prolungata per anni e viene
praticamente assunta come indefinita, mentre in taluni programmi più
recen ti si è di proposito p assati a convogliare i soggetti a un trattamen to residenziale « drug-free » (cioè di totale astinenza dalla droga)
appena essi diano segno di essere stabilizzati dal punto di vista comportamentale (in genere en tro 6 m esi) .
E' per questo che oggi si preferisce parlare d i « trattamento» metadonico piuttos to che di <<mantenimento » metadonico, volendosi con
ciò significare che l'obiettivo finale deve restare quello di affrancare
il soggetto dalla droga e non di sostituire una droga con un'altra droga.
E' questa de l res to l'idea guida a ffermata fin dal 1963 dall'American Medicai Association che testualmen te sos teneva che << la con t inua somminis trazione di farmaci per il mantenimento de lla tossicomania non è un tentativo di cura "bona fide" n é può essere eticamente accettato eccetto che in poche particolari circos tanze >>.
Questa idea di un <<supporto metadonico temporaneo>> è st ata
autorevolmente sostenuta anche da Goldstein, che ha con siglia to di limitare a un a nno il trattamento, e ha trovato una codificazione finale
nel dicembre del 1972 nelle nuove regole dettate da lla FDA (Food an d
Drug Adminis tration) per la somministrazione del me ta done. Stando
a tali r egole, il trattamento metadonico non può durare oltre due anni
Il testo dello studio viene qui pubblica to senza l'apparato critico, comprendente
circa 300 riferimenti bibliografici. L'A. ne ha b en volentieri consentito la pubblicazione in questa !orm a semplificata, rinviando al volume sopra citato di prossima
pubblicazione chi fosse interessato alle prove scientifiche addotte.
- 700 -
Novembre 1980
141.
Droga
2
e, per essere rinnovato, richiede un controllo accurato e una specifica
giustificazione.
b) La seconda e non meno significativa variazione è che si è ormai
ampiam ente riconosciuto che il trattamento metadonico è di per sé
largamente insufficiente, e che, se viene attuato s u grandi numeri, si
trasforma in un « bar al metadone >> e che quindi esso deve conside·
rarsi solo come collaterale al ben più rilevante approccio psicoterapeutico.
Che esso non sia solo un pio desiderio, ma una realtà che ha conosciuto anche negli USA una sua sia pur in iziale realizzazione, si deduce dal fatto che nel progetto DARP (3) si distinguono addirittura
con sigle i due tipi di trattamento m etadonico: il MM-A, o mantenimento me tadonico «adattativo>>, e il MM-Co, o mantenimento metadonico « orientativo >> per un mutamento. Mentre il primo si prefigge
unicamente lo scopo d i suppor tare l'esistenza del tossicomane per un
tempo indeterminato, senza norme restrittive di ammissione e senza
supporto psicologico (se non richiesto), il secondo si presenta come
un programma ben più strutturato, che si prefigge di risocializzare il
soggetto, viene preventivato p er un tempo definito, impone una disciplina severa di ammissione e di a ttuazione e prevede tutta una serie di sussidi specie psicologici sia durante che dopo la fine del trattamento.
In linea con la impostazione riduttiva può anche considerarsi la
variazione che tende a intervenire nel dosaggio del metadone, dopo
che Goldstein ha fornito la dimostrazione, mediante la tecnica del doppio cieco, che le basse dosi (30-50 mg) sono altrett anto efficaci delle
a lte (70-100 mg). Le basse dosi avrebbero, tra l'altro, il vantaggio di
diminuire i rischi dell'ingestione accidentale e quelli dell'assommarsi
o del sinergismo con altri neurodepressivi, quali bar biturici e alcool.
L'esperienza, però, finirebbe col dimostra re (il condizionale è di rigore
poiché la conclusione non è univoca) che le alte dosi sono necessarie solo
(3) La ricerca, siglata DARP (Drug Abuse Reportlng Program) è stata condotta
tra il giugno 1969 e Il m arzo 1974 in tre tappe successive (denominate Coorti) dal
National Institute or Menta! Health degli Stati Uniti ed elaborata dall' lnstltute of
Behavloral Research della Texas Christian Unlverslty. Essa r iguarda 43.931 tossicomani sottoposti a varie modalità di trattamento (attuate in 52 agenzie dislocate geograficamente su tutto Il territorio nazionale) e regolarmente intervistati con cadenza
bimestrale durante tutto il trattamento , il quale aveva la durata media di un anno.
L'altra ricerca, siglata CODAP (Cilent Orlented Data Acqulsltlon Process), è stata condotta dal NIDA nel 1975 su ben 116.232 soggetti seguiti pure per un anno nelle
loro quattro d ifferenti modalità di trattamento In 1274 centri dislocati su tutto il
territorio nazionale. Essa può, per certi versi, considerarsi la continuazione del
DARP.
A queste due Indagini basilari ci è stato peraltro possibile affiancare, dopo averne controllato validità e attendibilità, molti altri contributi provenienti da altre fonti
e In particolare quell1 più significativi per originalità di Impostazione o per consistenza numerica o per novità di approccio. E' sulla base di tutti questi dati che
cl è stato posslblle procedere a questa trattazione.
-701-
con soggetti a lunga carriera eroinomanica, sotto pena di vederne la sostitu·
zione con assunzioni incontrollate di eroina, di alcool e di altri neurodepressivi.
Anche le dosi d 'attacco del trattamento sono ora discese, collocandosi tra
i 20 e i 40 mg quotidiani, con l'obbligo di non superare i 40 m g il primo
giorno e con l 'avvertenza di non superare mai i 30 mg per la dose singola.
c) Una terza variazione concerne i criteri di ammissione al pro·
gramma stabiliti per tutti gli USA dalla FDA. Sarà bene ricordare che
inizialmente tali criteri, e cioè quelli ·stabiliti da Dole e Nyswander,
erano molto severi come risulta dalla loro elencazione : avere almeno
20 anni, avere un'anamnesi di almeno 5 anni di consumo di eroina che
abbia portato ad arresti o incarcerazioni, fornire la dimostrazione di
aver tentato altri trattamenti, compresa la disintossicazione. Dole stesso, recentemente, ha ribadito il concetto che il suo trattamento va ri·
servato agli eroinomani incalliti e non va applicato a chi consuma
eroina da meno di due anni e tanto meno ai consumatori occasionali.
Queste regole severe sono poi quelle che vigono tuttora in Svezia per l'am·
missione al programma metadonico, con le sole varianti che gli anni di eroino·
mania sono ridotti a 4 e che le urine devono risultare positive al test di ricerca della morfina.
Col tempo questi criteri sono stati allargati. Il limite di età è sta·
to abbassato prima a 18 anni e ora anche a 16 anni, con l'unica sal·
vaguardia che sotto i 18 anni occorre il consenso scritto dei genitori
o del tutore. Questo progressivo abbassarsi dell'età, così come la possibilità di dare il metadone a donne in gravidanza hanno scatenato l'in·
dignata reazione delle comunità terapeutiche americane (nella persona
del loro presidente, il rev. O'Brien), le quali propugnano, come è noto,
il trattamento « dr ug-free ».
Anche gli anni di precedente assunzione di eroina si sono progres·
sivamente ristretti: dai quattro iniziali, si è passati ai due e si è giunti
nel 1978 a un anno. Analogamente, dai quattro tentativi di disintossi·
cazione o comunque di trattamento alternativo richiesti per l'ammis·
sione si è ora passati a due e la positività dell'urina o del test al nal·
trexone, per quanto raccomandata, non è più indispensabile. Del
resto l'utilità del test urinario è abbastanza in forse. Anche il tempo
di riammissione al programma è stato ristretto a soli 30 giorni dopo
il suo abbandono.
Inf ine l'iniziale esclusione dal programma dei politossicomani o
dei soggetti francamente psicotici è s tata abbandonata, e anzi oggi
si auspica l'inclusione di uno psichiatra nello staff stabile che distri·
buisce il metadone e non si esclude l'uso di una specifica terapia con
psicofarmaci.
2. Malgrado questo progressivo rilassamento dei criteri di ammis·
sione, si assiste oggi a un progressivo restringersi dei programmi me·
-702-
Novembre 1980
141.
Droga
3
tadonici. Attualmente, negli USA solo un terzo dei tossicomani optano
per il mantenimento metadonico, mentre i due terzi preferiscono il
trattamento psicoambulatoriale. Inoltre le percentuali nazionali di ritenzione nel programma (valutate a un anno dall'ingresso) sono calate drammaticamente dal 59% del 1969-71 al 40% del 1972-73 per attestarsi sul 24% del 1976.
Le ragioni di ques ta progressiva sfortuna del programma sono certamente molte. La prima, ormai evidente, è una crescen te ostilità ideologica che è perfino sfociata in un'accusa di genocidio delle minoranze. La seconda (da inquadrare nel più vasto movimento ecologico
che appunta i suoi strati contro ogni possibile contaminazione chimica) viene dal timore che il trattamento metadonico comporti a lungo andare un deterioramen to fisi co, anche se si con tinua a ripetere
in sede scientifica che nessun serio danno somatico permanente (fegato e cervello compresi) è dimostrabile nei soggetti in trattamento
metadonico.
Oltre a queste due cause generali, altre piì.t banali, ma non per
questo m eno incisive, entrano in gioco. Tra le prime va citato l'infittirsi delle regole per la distribuzione del metadone stesso.
Tali norme, pur rese necessarie dall'abuso e dalla cattiva conduzione fattane dai medici privati, nonché dall' urgenza di migliorare il trattamento standard e di impedire l'immi ssione del metadone sul mercato nero e l' uso incauto
di esso da parte dei bambini, non risultano facilmente accettabili e anzi sono
decisamente r ifiutate da un certo numero di clienti.
Da tali regole, infatti, nascono degli inconvenienti.
Il primo, pressoché inevitabile, consiste nella necessità di procedere a una schedatura, che, per segreta che sia, suscita sempre apprensione. E' paradigmatico, in proposito, il processo intentato a Newman, quale Direttore del trattamento metadonico nella città di New
York, per essersi rifiutato di permettere alla polizia di cercare tra le
fotografie dei soggetti in trattamento un negro sospettato di omicidio.
La causa fu vinta da Newman, ma evidentemente l'ombra di un possibile accesso discrezionale agli archivi è rimasta.
Il secondo più grave inconveniente risiede nella necessità di presentarsi quotidianamente a l posto di distribuzione. I riflessi psicologici di questo incontro quotidiano con lo « staff ,, sono spesso visti
negativamente per la « dipendenza psicologica» che in questo modo si
crea, ma non si può sottovalutare la familiarità del rapporto che può
anche riuscire a soddisfare le carenze affettive sempre presenti e a
favorire la risocializzazione. Ma lgrado queste considerazioni, non vi è
dubbio ch e l'appuntamento quotidiano è scomodo ed è appu nto a tale
inconveniente che si cerca ora di porre rimedio.
Un primo accorgimento consiste n el con sentire tli venire alla distribuzione
a giorni alterni (con segnando le dosi per l 'assunzione a casa ) a chi dimostra
-703-
di essersi stabilizzato nel programma e di progredire anzi verso la risocializ.
zazione (dopo un periodo iniziale minimo di 3 mesi). La mancata concessione
di questa comodità ba portato a Washington nel 1978 a un calo del 20% dei
clienti del programma metadonico.
Un secondo rimedio è consistito nell'organizzare un programma, denomin ato per l'appunto TRIPS (viaggi), che consente al soggetto in trattamento
metadonico di « viaggiare >>, in quanto gli è possibile ottenere il metadone anche presso altri centri di distribuzione.
Il terzo e più recente rimedio consiste nel sostituire il metadone con un
nuovo oppiaceo, il LAAM o levo-alfa-acetil-meta dolo, farmaco noto fin dal 1950,
che si trasforma nell'organismo in due metaboliti attivi, il nor-acetil-metadolo
e il di-nor-acetil-metadolo, che assicu rano un effetto per 72 ore, consentendo così
una somministrazione orale tdsettimanale e non più quotidiana (di 80 mg).
Stando ai dati più recenti il prodotto risulta ora in prova in 52 programmi USA su oltre 2000 pazi enti e nel complesso, salvo la durata, appare in tutto
e per tutto c:omparabile al metadone, anch e se, stando ai dati iniziali, appare
meno accettabile: 55% di abbandono dei soggetti in trattamento col LAAM
in confronto al 32% in trattamento col metadone. Se e quanto questa minore
accettabilità sia dovuta al rifiuto psicolo gico per il nuovo o non sia piuttosto
dovuta a meno accettabili e ffetti p sichici (il LAAM sembra essere pm psicostimolante, tanto da parlarsi di effetti amietaminici, sia p ure rari) resta ovviamente da determinare.
2. Il trattamento metadonlco In Italia.
La situazione italiana in tema di mantenimento metadonico è a lquanto confusa.
Il Consiglio Superiore di Sanità, sezione IV, nella . seduta del 25
maggio 1977 h a espresso un parere articolato che può essere così riassunto: -a) il trattamento metadonico è un presidio collaterale rispetto
al fine primario che è e resta la risocializzazione; - b) tale trattamento va, pertanto, limitato ai casi documentatamente resistenti a precedenti, reiterati interventi di recupero; - c) la immissione in trattamento va presa per decisione collegiale di una équipe di esperti.
Complementari a ques to parere si possono considerare due decreti
ministeriali (rispettivamente del 6 giugno 1978 e del 4 agosto 1978),
in base ai quali l 'uso dello sciroppo di m etadone è consentito solo
agli enti ospedalieri e ai centri ambulatoriali e sezioni indicati n el pri·
mo comma dell'art. 90 della legge sugli stu pefacenti n . 685 del 27 dicembre 1975. Lo scopo evidente è quello di troncare la r icettazion e d i
m edici singoli, che , s tando alla stampa, si era prest ata a illecita commercializzazione.
Malgrado questa chiara presa di posizione, precedentemente accetta ta in linea di massima dal Consiglio dei rappresen tanti r egionali
nelle sedute del 6 luglio 1977 e del 14 marzo 1978, l'applicazione sul
territorio nazionale si è rivelata assai difforme da Regione a Regione,
-704-
Novembre 1980
141.
Droga
4
con spostam ento massiccio dei tossicomani verso i centri di distribu·
zione più << liberali», né la situazione a ccennava a migliorare pur prevedendosi a breve scadenza una serie di prese di posizione specie da
parte delle Regioni più colpite dal fenomeno quali la Lombardia.
<<Viste le difficoltà create dalle limitazioni contenute nei suddetti
decreti e rilevate le esigenze di garantire ai tossicodipendenti t ratta·
men ti che non incidano s ull'attività lavorativa e di studio», il Decreto
Ministeriale del 7 agosto 1980 ( << Regolamentazione dell'impiego di far·
maci ad azione ana!gesico-narcotica nel trattamento dei tossicodipen·
denti ») fa obbligo a lle unità sanitarie locali e a lle Regioni di indivi·
duare << i presidi socio-sanitari n el cui ambito sono is tituiti i servizi
per l'accertamento degli stati di tossicodipendenza nonché per l'attua·
zione di interventi terapeutici e riabilitativi che prevedano, ove occor·
re, la somministrazione di farmaci ad azione analgesico-narcotica » (art.
1), e solo di questi (art. 5), precisando che le modalità di impiego saranno estese eventualmente ad altri farmaci che verranno raccoman·
dati << dai competenti organi tecnico-scientifici » e che verranno resi
noti mediante successivi decre ti (art. 6) (4).
Il successivo Decreto Ministeriale del 10 ottobre 1980 (<<Impiego
di preparati a base di metadone e morfina per il trattamento dei tossicodipendenti»), entrato in vigore il 14 ottobre, notifica che il metadone cloridrato sciroppo e la morfina cloridrato fiale sono inclusi nella Farmacopea ufficiale e ribadisce che << i trattamenti farmacologici con prodotti ad azione analgesico-narcotica vanno considera ti come interventi
sussidiari dettati da stati di necessità ». Per conseguenza il decreto autorizza l'uso in via sperimentale, << secondo programmi individuali pre·
disposti dai servizi pubblici>>, del metadone cloridrato sciroppo manodose e di morfina cloridrato fiale, stabilendo la quantità di principio
attivo che tali confezioni devono contenere (art. l), fissando gli enti
che lo possono d istribuire, comprese le fa r m acie (art. 3), e precisando
che, una volta de finito il programma terapeutico individu ale, << la consegna è di regola prescritta nella misura delle dosi occorrenti per l 'uso
giornaliero » (art. 3) ( 5) .
3. Il trattamento erolnlco.
Il capitolo dei trattamenti sostitutivi con oppiacei non sarebbe ovviamente compl eto, se non commentassimo, sia pure brevem ente, il
cosiddetto << British System » ( termine contestato dagli stessi autori
inglesi), ch e nella sua forma attuale consiste essenzialmente nella prescrizione, da parte di alcuni centri specia lizzati, d i ricette di eroina va(4) C!r. cc Gazzetta u mciale », 11 agosto 1980, n. 219, pp. 6770 s.
(5) C!r. cc Gazzetta umciale », 13 ottobre 1980, n. 281, p. 8604.
- 705 -
lide per due settimane, sulla base delle quali il farmacista consegna
giornalmente la dose prescritta per la giornata, dose che l'eroinomane
dividerà a piacere e si inietterà a suo comodo.
Poiché l'eroina in Inghilterra è un farmaco prescrivibil e anche per
uso terapeut ico (ad es. p er i portatori di cancro terminale) e t u tti i
medici privati polevano un Lempo prescriverla anche per i Lossicomani, con evidenli e documentabili abusi, qualche aulore si premura
di precisare che il sistema non p ropone la distribuzione conlrolla ta di
eroina, ma di fatto la restringe.
Allo s tato attuale, il cosiddetto « sistema britannico , ha ricevu to
particolare attenzione sia in Italia sia negli Stati Uniti, dove ha tro·
va to di recente caloroso appoggio per la s ua inlroduzione da parte di
D. Smith, direttore di una de lle più note istituzioni per tossicomani,
la Free Clinic di Haight-Ashbury, ed è stato addirittura proposto in
forma u fficiale dal Senato dello Stato dell'Ohio.
La ragione di ques ta attenzione sta nel falto che l'Inghilterra conLinua a denunciare un numero molto basso di eroinomani, pur tenendo
conto dell'aliquota che sfugge a l controllo legale: fino a un massimo
di 10.000 con una frequenza media di 12 su 100.000 abitanti, frequenza
da confrontare con i 250 su 100.000 abitanti USA.
A questo dato apparentemente inoppugnabile si possono peraltro
muovere molte obiezioni.
La prima è che il nume r o degli eroinomani, malgrado tutto, continu a a
c:rescere in Inghilterra, così come c:resce il mercato nero dell'eroina, la quale,
almeno nel 1978, costava a Piccadilly più o meno quanto a Ma nhauan (New
York). La seconda è che il numero d ei soggetti che resta in trattamento con la
sola eroina è andato progressivamente e rapidamente denesf'endo: nel 1977
era solo il 4% d i tulla la clientela in trattamento, per un tota le di 69 soggelli; ne l 1978 tale percentuale è scesa a l 3%, e in genere le diniehe distrilmtric·i preferiscono non dare più eroina ai nuovi pazienti d1e entrano in trattamento. La terza obiezione è che il basso numero d ei tossicomani è probabilmen te dovuto più a una specifica situazione ambi entale (re lative difficoltà
di rifornimento attraver so la Manica; assenza di rilevanti minoranze etniche,
ecc.) che non al metodo di trattament o adottato. E ' nella , a l proposito, la lamentela d i estrema car enza in Inghilterra di altre modalità di intervento .
Il sogno, del resto, che la distribuzion e controllala di eroina possa
tl'Oncare il mercato nero è stalo smentito daiJa realtà; al massimo si
può solo ottenere, da un lato di diminuire gli a cquis ti al me rcato nero,
dall'altro d i d iminuire il n umero dei nuovi eroinomani , dal momento
che il soggetto in trattamento cessa di essere atlivo come spaccia tore.
Si deve anzi aggiungere che parte dell'eroina distribuita viene certamente rivenduta (si calcola nella misura del 12%) alimentando così
attraverso la « diversione "· come per il metadone, quello che viene
oggi chiama to il «mercato grigio».
-
706 -
141.
Novembre 1980
Droga
5
4. Il trattamento morfinlco.
Per chiudere questo così discusso capitolo, non si può non essere
allarmati da lla constatazione che in Lombardia e in Toscana si vanno
moltiplicando e sono di fatto già operanti iniziative volle ad assicurare una distribuzione contro ll ata di morfina, che viene proposta al
posto della eroina, stante lo stato di illegalità di quest'ultima.
A parte il fatto che tutte le obiezioni valide per il metadone e
l'eroina si ripropongono per la morfina, vale la pena di puntualizzare
alcune osservazioni critiche specifiche.
V. Dole è giunto a proporre il metadone, proprio perché aveva osservato ch e con la morfina, come del resto con l'eroina , è difficile
giungere a una dose stabilizzata e si può giungere facilmente a quadruplicarne la dose entro un mese. La morfina, poi, è meno <<buona»
dell'eroina, poich é a differenza di ques ta, pur assicurando lo <<sb allo »,
comporta spesso anche una crisi pruriginosa inten sa, dovuta al suo
alto potere di is tamino-liberazione. Storicamente, infine, si può r icordare che fin dal 1923 erano operanti negli Stati Uniti non meno di 40
cliniche che praticavano la terapia di mantenimento con la m orfina e
ch e seno state chiuse perché, m entre alcune operavano corret tamente , ve
ne erano altre chiaramente riconosciute come fon te di <<diversione"·
Ques te considerazioni, anche se p oche, ci sembra debbano essere
conosciute e meditate da chi porta avanti questa esperienza con la
morfina, certamente in buona fede ma con poca a ttenzione alle possibili ripercussioni.
RISULTATI DEL TRATTAMENTO METADONICO
I ris ultati del trattamento a base di m etadone meritano una lunga
e attenta valutazione, sia perché s u tale trat tamento è in corso da tempo negli USA, e ora anch e in Italia, una vivacissima polemica, sia perché esso, a differenza di quelli precedenti, gode del s upporto di molte
altre ricerche, le più comple te delle quali sono state sintetizzate nella
Tav. l , mentre altre verranno man mano citate a seconda del parametro considerato.
l. Il primo dei parametri in esame, quello della ritenzione nel
programma, indica chiaramente che in questo senso il mantenimento
metadonico è il più efficace dei trattamenti disponibili. La cifra di
abbandono, infatti, secondo DARJ> e CODAP oscilla sul 38%. Tale
cifra è autorevolmente confe rmata da Newman per i programmi
newyorkesi; egli anzi la ritrova quasi identica anche p er una popolazione tossicomanica posta in una situazione socio-geografica molto diversa da quella di New York, e cioè a Hong Kong.
-
707 -
Non manca, però, nemmeno chi segnala percentuali di abbandono
ancora più basse, e cioè il 25% come risulta da un'indagine riassuntiva eli Mill.er. Vi è per converso chi, come Bourne e Gearing, fa osservare che le percentuali più basse si ritrovano solo per i programmi
che vengono attuati nell'area della città di New York, ma che su
scala nazionale esse possono salire fino al 71%.
A completare il quadro sulla ritenzione in trattamento vanno tenute presenti tre osservazioni.
- La prima è che, secondo i dati del Beth Israel Medicai Center
(BIMC) ricavati da 11.700 ammessi, dati peraltro non del tutto esenti
da critiche, la percentuale di abbandono rimane costante (sul 40%)
fino a 10 anni di permanenza nel programma.
- La seconda osservazione è che all'abbandono fa spesso seguito
una riammissione nel programma (fino all'SO% in alcuni centri) e questa riammissione non deve necessariamente considerarsi come un insuccesso, data la natura ciclica della tossicomania cronica.
- La terza e più pesante osservazione è che, come già abbiamo
detto, la percentuale di abbandono (valutata al termine di l anno) si
è andata progressivamente e rapidamente alzando con l'immissione
progressiva delle nuove gen erazioni tossicomaniche, che sono di più
bassa età e più prone a un' policonsumo di droghe. Così, mentre la
percentuale di abbandono di DAR:P nella prima coorte (anni 1968-71)
è stata del 40%, nella seconda coorte (anni 1971-72) è stata del 49%
e nella terza coorte (anni 1972-73) è stata del 60%, per attestarsi nel
1976, secondo CODA·P , addirittura sul 76%. Quello che dunque per anni
è stato uno dei punti di forza del programma metadonico, sembra ora
crollare, anche se il tempo di permanenza nel programma con tinua ad
essere il più lungo di ogni altro trattamento (dagli 8 ai 12 mesi) ed
è provato che più lungo è il trattamento e più evidente è il miglio·
ramento del soggetto.
2. Il secondo e non meno controverso gruppo dei parametri da
esaminare è quello che riguarda il consumo di droghe.
a) Così, per quanto riguarda il consumo di oppiacei, si constata
una notevole divergenza tra i dati forniti. Si osserva che mentre DARP
e CODAP denunciano una frequenza di consumo abusivo che va da
un quarto a un terzo del totale dei gruppi in trattamento, Newman
denuncia, per il programma newyorkese, percentuali che oscillano tra
il 2,5% e un massimo del 7,1%. In accordo con i dati di Newman stanno, per lo più; i dati ricavati dalle esperienze newyorkesi: Gearing
denuncia un 2% e Cushman e Coli un 3,9%.
Per contro, altre esperienze sparse sia sul territorio nazionale USA
sia su quello inglese portano a percentuali drasticamente più alte: dal
92,7% al 77,3% secondo Taylor; dell'85% secondo una recente esperien-708-
Novembre 1980
141 .
Droga
6
za di Paxton, ristretta peraltro a pochi casi; dal 78% al 63% secondo
Dobbs; del 60% secondo Weppner; del 50% secondo Dale e Dale.
Vi è poi un gruppo di dati intermedi che tendono a confermare i
dati di DARP e CODAP e che per la loro numerosità ed estensione sembrano i più accettabili. Wilmarth e Goldstein denunciano un 30% di
positività nei primi 6 mesi di trattamento, che cala al 5-10% dopo un
anno; lo stesso Newman, nella sua recente esperienza ad Hong Kong,
denuncia una positività iniziale del 60% che si attesta poi su un 40%
stabile. Vi è però qui da osservare che nell'area di Hong Kong la
disponibilità di eroina è massima.
Va da sé che i dati citati sono tutti il frutto di analisi urinarie, essendo
ben noto che i resoconti dei tossicomani in questo campo sono inattendibili,
come è comprovato, del resto, dal fatto ch e la frequenza del consumo di eroina
risulta maggiore di circa 5 volte passando dall'accertamento per intervista all'ac·
certamento per analisi.
Questa obiettività di rilievo lascia, per ciò, poco spazio a spiegazioni conciliative tra i vari risultati, anche se, ovviamente, la frequenza e la metodica
d el campionamento debbono essere prese in considerazione ai fini ilclla attendibilità, e si può anzi aggiungere che la frequenza accertata è in genere una
sottostima della reale frequenza. Resterebbe, perciò, da accettare l 'ipotesi, peraltro non da tutti condivisa, che alla base delle differenze stia la << bontà »
organizzativa del trattamento metadonico.
Questo non significa, peraltro, disconoscere il fatto che in trattamento metadonico il consumo di eroina, pur essendo ancora presente,
cala drasticamente tanto da potersi accettare indicativamente valida
la conclusione di Bourne secondo cui tale consumo può calcolarsi
ridotto dell'S0-90%.
Il consumo occasionale di eroina in trattamento metadonico coinciderebbe, per lo più, con i periodi di crisi del soggetto, di tipo personale o relazionale (famiglia, nuovo lavoro, ecc.), e va quindi visto,
ed è anzi visto dal « team>> degli operatori del trattamento metadonico, più come un bisogno che come una infrazione, e come tale,
quindi, non viene punito.
b) Accanto al consumo di eroina va ovviamente preso in considerazione anch e il consumo delle altre droghe non oppiacee e si constata allora che anche in questo caso non mancano le divergenze.
Secondo DARP e CODAP tale consumo oscilla complessivamente
tra il 32% e il 46%, con una percentuale media del 35%, cifra che si
ritrova (s empre come valore medio e con ovvie oscillazioni) anche
in molti altri autori. Una percentuale relativamente più bassa (il 15%
circa) si ritrova in una indagine su base nazionale condotta dal NDACP
(National Drug Alcohol Collaborative Project) e una ancora più bassa
(S-7%) viene citata, come al solito, per i programmi newyorkesi.
Queste divergenze non possono, questa volta, spiegarsi con la « bontà dei
-709-
programmi "• essendo dato per scontato che il trattamento metadonico può mo·
dificar e assai poco il eonsumo delle altre dro ghe. La sp iegazione potre bbe dun·
que trovarsi sia n ell a ovvia difficoltà di fare una dia gnosi obiettiva di con·
sumo d i droghe non oppiacee, sia nella qualità del campione in esa me. Stim·
mel fa osser vare in proposito che quando i dati vengono raccolti da pm centri
di trattamento, come è il ca so dei pro gra mmi newyorkesi, si tende inevitahilmente ad avere frequenze minori.
Il vero problema, comunque, non s ta nella frequenza assoluta di
tale poli-abuso, quanto nello stabilire se tale poli-abuso è p iù alto nei
soggetti in trattamento m etadonico che non in altri trattamenti e se
tale consumo è più alto che nella popolazione così detta « normal e ,
Ebbene, al primo q uesito la risposta è negativa e , se mai, i sog·
getti in mantenimento metadonico sembrano propendere a un minore
poli-consumo. Quanto al secondo quesito, come ris ulta da una interessante tabella di Stimmel ricavata dai dati di più autori, tale poli·
consum o con la sua percentuale media del 38% non differisce signifi·
calivamente né da l 48% degli eroinomani non trattati né dal 38% del la
popolazione « nor male >>.
TAV. 1: Risultati delle principali indagini compiute negli USA
su soggetti in trattamento metadonico continuato ''
PERCENTUALI DEl SOGGETII
Programmi
DARP
CODAP
NYC· MMP (1)
NYC· MMP
NYC·MMP
NYC· MMP
NYC· MMP
MMEU (2)
Durata Soggelli
intervi·
(anni)
stati
l
l
l
2
3
4
6
8
17.835
42.889
3.452
2.888
3.226
1.591
l 1.700
17.550
che abban·
donano il
trattamento
che con su·
mano droga
c he
abusano
di alcool
arrestati
39
38
35
53
65
21
36
7.1
5,4
4,1
3,4
2,5
2,0
12,2
2,9
2,5
3,3
6,3
5,1
3,7
2,7
2,0
1,8
36
35
o
20
in attivi tà
p roduttiva
61
32
38,5
42,3
39,6
49,9
41 ,5
56
· ( • ) Sono qui raccolti l dati essenzia li per la comprensione del testo. Si tratta
della sintesi di dati statistici, compresi quelli relativi a programmi gestiti da ricer·
catorl singoli , presentati nel volume citato alla nota 2, In un complesso dettagliato
di 4 Tavv .
(l) NYC·MMP = New York Clty-Methadone Malntenance Program.
(2) MMEU = Methadone Maintenance Evaluation Unlt.
Un p roblema a parte res ta la marihuana, che è certamente la p ri·
ma droga che p rovano tutti gli eroinomani, e che cont inua ad essere
usata dagli eroinomani con una frequenza (60 % ) molto superiore a lla
-710-
Novembre 1980
141.
Droga
7
media della popolazione giovanile corrispondente e il cui consumo non
sembra variare col calare del consumo di eroina. Sempre raro resta,
invece, il consumo di allucinogeni tra gli eroinomani e quindi nei soggetti in trattamento metadonico.
c ) Secondo la nozione ormai saldamente acquisita che anche l'alcool
può essere u na droga, i suoi consumi in trattamento metadonico non
possono essere trascurati e va anzi detto che tra le molte immagini
stereotipe. s ul metadone vi è appunto quella secondo la quale un buon
numero dei soggetti in trattamento è chiaramente alcoolizzato, incapace di un benché minimo lavoro produttivo e come tale etichettato
col nomignolo, rievocativo di ben altri tragici ricordi, di « Untermenschen » (sub-uomini, degenerati, ecc.).
Ma quale si ~ l'effettiva percentua le di questi veri alcoolizzati e dei meno
coinvolti << problem drinkers >> (all'italiana «bevitori»), presenti in un programma metadonico, è meno chiaro. Le cifre indicate per un generico abuso
di alcool sono variabili, a seconda degli autori: il 50%, il 25%, il 20-25%,
1'11 %, il 16-33 %, il 14%. Anche le percentuali specificate per i « problem
drinkers >> variano dal 12% al 40 % e quelle per i veri alcoolisti dal 4% al 7%.
Anche se l'alcoolismo continua a restare una delle tipiche cause di
dimissione dal trattamento metadonico (fino al 36%), il vero problema, però, non •s ta tanto nel conoscere l'esatta percentuale di alcoolisti
presenti nel trattamento, quanto nel sapere se il ta·attamento metado·
nico incrementi o meno l'abuso di alcool.
Ed è su questo punto che i pareri sono più discordanti.
Vi è chi, come Stimmel, ha dimostrato del tutto recentemente, cifre
alla mano, che la percentuale di bevitori e di alcoolizzati in trattamento
metadonico è assolutamente pari a quella presente tra gli eroinomani
non in trattamento metadonico e a quelli presenti tra la popolazione
<< normale >> .
Vi è chi, invece, e sono i più, crede che l'abuso di alcool, pur coesistendo con l'eroinomania in una frequenza di casi che può giungere
fino al 70-85%, e potendo addirittura diminuire duran te la fase di massimo consumo di eroina, aumenta regolarmente dopo l'ingresso in trattamento metadonico, in quanto il trattamento non sarebbe di per sé
sufficiente a coprire tutti i bisogni psicologici del soggetto. Tale aumento sarebbe, secondo taluni, addirittura del doppio.
Non vi è dunque da stupirsi se, in analogia con questa opposizione di
dati e pareri, si trovi chi sostiene che i danni da alcoolismo presenti tr~ gli
eroinomani siano sostanzialmente i medesimi ritrovabili tra gli a lcoolisti puri,
e chi, invece, almeno per quanto riguard~ il trattamento metadonico, sostiene
che non sol o la cirrosi epatica è la causa più frequente di morte tra i soggetti in trattamento (con una frequenza che oscilla, secondo gli autori, dal
25% al 70%), ma ch e anzi questa insorge con una velocità molto maggiore
(fino addirittura a 5 volte). Anche la sindrome astinenziale da alcool (nota
-711-
come «delirium tremens ») assumerebbe, secondo Bihari, una varticolare gravità nel soggetto metadonizzato: molto più rapida insorgenza (entro 12-36 ore)
e ancor più rapida evoluzione (2-4 ore) verso il quadro finale che può anche
essere fatale.
Una ipotesi conciliativa è emersa recentemente da una rielabora·
zione dei dati di DAR•P condotta da Newman e Demaree. Tali dati,
infatti, mostrano che circa la metà dei soggetti in trattamento meta·
donico non consuma alcool e che gli alcoolizzati veri sono presenti
nella modesta frazione del 2,4%. Il consumo medio di alcool durante il
trattamento non sembra variare. In realtà, qualora il campione venga
diviso in sottogruppi, si giunge alla constatazione che il gruppo com·
posto prevalentemente da negri è quello in cui si ha un a lto consumo
di alcool, consumo che tende a crescere durante il trattamento metadonico, mentre il gruppo composto da bianchi e da latinoamerican i
tende a un consumo assai più controllato.
Mentre dunque sembra potersi concludere che il metadone di per
sé non favorisce il consumo dell'alcool, non si può escludere - asse·
riscono gli autori citati - che un gruppo particolare di soggetti, in
un determinato ambiente socio-culturale e in determinati periodi, possa aumentare il proprio consumo di alcool con l'iniziarsi del tratta·
mento metadonico.
3. Connessa, in un certo senso, per le ragioni sopra dette, al consumo dell'alcool è la frequenza di morte tra i soggetti in trattamento
metadonico; infatti anche in questo caso si hanno dati opposti.
Vi è chi sostiene che la mortalità dei soggetti in trattamento metadonico è certamente superiore a quella della popolazione « normale, entro gli stessi termini di età; vi è chi, viceversa, come Gearing,
rappresentante dei programmi newyorkesi, sostiene che quanti sono in
trattamento finiscono con l'avere la stessa mortalità di una popola·
zione «normale, e dunque di gran lunga inferiore (oltre 10 volte) a
quella degli eroinomani non trattati.
La recente rielaborazione di tutti i dati sulla mortalità del programma DARP rilevati dal '70 al '73, anche se si appoggia su un totale (per
fortuna) modesto di 134 morti, offre, per la sua base n azionale e per
la sua più raffinata tecnica di calcolo, indicazioni più attendibili. Si
ricava cosi che, contro una frequenza media di morte di 9,3 casi per
1000 accertata per tutta la popolazione USA, si ha una frequenza media tra i tossicomani in genere (e non solo tra gli eroinomani) del 13
per 1000, frequenza che sale al 15 tra i soggetti in trattamento meta·
donico, al 18 tra i soggetti in trattamento ambulatoriale, mentre è solo
del 2 per 1000 per i soggetti in comunità terapeutica. Il trattamento
metadonico, dunque, tutt'al più non incrementa la mortalità, ma nemmeno la diminuisce fino a livelli di normalità.
-712-
Novembre 1980
141 .
Droga
8
4. Quanto alla criminalità, si può dire che proprio da essa ha
preso le mosse ed è cominciato a fiorire il trattamento m etadonico:
infatti i risultati iniziali di Dole, Nyswander e Warner, presentati nel
1968, documentano un calo spettacolare nelle incriminazioni (dal 91%
al 6%) e hanno trovato ampia eco. ·I n realtà, come abbiamo già detto,
essi erano dovuti a un particolare campionamento, e infatti non si
sono più ripetuti, anche se, nel complesso, il calo della criminalità
sotto metadone non solo è tra gli effetti meno posti in discussione,
come risulta da più di una analisi della letteratura fin qui condotta,
ma anche appare, tra i parametri in esame, quello meno sensibile alle
pur molte variabili della popolazione tossicomanica (sesso, età, razza,
ecc.) .
Come risulta dalla Tav. l , la percentuale di arresti tra i soggetti in trattamento metadonico si aggira secondo DARP sul 3% e questa percentuale si
ritrova sostanzialmente nei dati di Newman. Questa percentuale, inoltre, sembra calare col progredire degli anni di trattamento e la tendenza, infatti, si
ritrova nei dati di Gearing e Schweizer che su 1300 soggetti denunciano una
frequenza del 6,5% per il primo anno, del 4% nel secondo, del 2,9% nel
terzo, dell'l,4% nel quarto e di me no dell'l% dal quarto in poi.
Ma le osservazioni che più contano sono due.
La prima è che la frequenza degli arresti è sempre minore tra i
soggetti in trattamento metadonico che tra i soggetti non trattati: a
seconda delle ricerche, essa è minore in una misura che oscilla tra
il SO% e il 90%. La seconda osservazione, in armonia con la prima,
è che le frequenze di arresto presen ti prima del trattamento metadonico calano drasticamente durante tale trattamento, in una misura
che va dal 30% all'88%.
Non mancano peraltro dati che negano o mtntmizzano l'impallo del trattramento metadonico sulla criminalità e che denunciano una riduzione della
criminalità inferiore a l 14%. Non manca nemmeno chi, come Nash , dopo aver
trovato una riduzione di criminalità in un primo gruppo di ammessi al programma, non lo trova più nei gruppi successivi e lo spiega col fatto che solo
nel primo gruppo vi era un'alta criminalità e che solo su questo livello massimo il metadone sembra essere incisivo.
Numerose, poi, sono le critiche circa l'accertamento di questa criminalità.
La prima è che dal computo dei successi sono in genere esclusi i
soggetti che escono dal programma, i quali sono, infatti, quelli meno
determinati a migliorare. La seconda è che il rilevamento degli arresti
pre e post-trattamento è fatto per periodi di durata molto ineguali
(molto lunghi i p re e molto corti i post e viceversa), senza trascurare
il fa tto che spesso la criminalità è molto alta proprio prima dell'ingresso in trattamento, ingresso che è, infatti, determinato dall'acuirsi
dello stato tossicomanico. La terza è che gli arresti non sono rivelatori
-713-
attendibili di tutta la criminalità e che anzi i soggetti in trattamento
metadonico commettono ancora crimini, ma riescono più facilmente
a non essere scoperti, o, se lo sono, godono di una maggiore indulgenza da parte dei giudici.
La quarta è che la riduzione della criminalità può essere anche
dovuta al fatto che l'instaurarsi di un programma metadonico coincide
in genere con la m essa in opera di una serie di altri interventi
sociali. Si può aggiungere, del resto, che mancano prove convincenti
che il trattamento metadonico porti a sicuri mutamenti psicologici.
In particolare si fa osservare che il decremento di criminalità è quasi
tutto a carico delle incr iminazioni connesse con l'acquisto e lo spaccio della droga (si calcola infatti che il 60% del denaro necessario per
acquistare la quantità giornaliera di eroina provenga dallo spaccio),
prostituzione inclusa, mentre le restanti incriminazioni rimangono di
fatto immutate, se addirittura non aumentano.
II fatto si è che un buon numero di tossicomani è dedito a ll'attività criminale prima ancora di diventare tossicomani e che ques ta
attività criminosa aumenta con l'inizio della tossicomania.
Le percentuali citate di consumo di narcotici tra i criminali sono tra le
più varie, come risulta dalla analisi riassuntiva di Mc Glothlin e da altri dati
da noi raccolti, secondo i quali esse variano da un ma ssimo dell'BO % a un
minimo del 16%.
Se, per nmverso, ci si chiede quanti tra coloro dte entrano in un qualsivoglia trattamento hanno, in un modo o nell'altro, dci conti da regolare con
la giustizia, si rileva, non senza sorpresa, che la percentual e statunitense, stando ai dati più recenti, si aggira sul 60%.
Quanto, infine, all 'immagine stcreotipa secondo la quale i tossicomani
commettono soprattutto nimini contro la proprietà ma pochi contro la persona, essa si sta incrinando, come è provato dal fatto che u·a i tossicomani si
riscontm ora un 'altissima percentuale di omicidi.
5. Passando alla produttività, non vi è dubbio che una aliquota
maggioritaria dei soggetti in trattamento metadonico è impegnata in
un'attività o lavorativa o scolastica o casalinga, evidenziandosi così un
sostanziale grado di socialità.
Questa percentuale, stando ai dati DARP e CODAP della Tav. l,
oscilla tra il 32% e il 61% e trova sostanziale conferma negli altri dati
della letteratura citati nella stessa Tav. l. Questa percentuale, inoltre,
stando ai dali di Gearing, cresce col crescere degli anni in trattamento
(dal 45% del primo anno all'86% del settimo anno) e si accompagna
a un miglioramento quantitativo delle prestazioni {i soggetti addetti a
lavori manuali calano dal 40% del primo anno a l 15% del quarto anno).
In realtà, questi dati non sono così rosei come possono sembrare
a prima vista.
dati vengano ricalcolati
Si può anzitutto rilevare che, qualora
-714-
Novembre 1980
141.
Droga
9
tenendo conto del numero dei soggetti che abbandonano il programma, essi devono essere diminuiti del 20% circa e che il progressivo
vantaggio nel tempo è riconducibile semplicemente al fatto che chi
resta più a l ungo nel trattamento m etadonico è chi ha un maggiore
impegno personale a risocializzarsi. Si può poi osservare che col progressivo affermarsi dei programmi metadonici si è assistito paradossalmente a un progressivo calo nelle frequenze di ingaggio in at tività produttive, né la spiegazione offerta, e cioè una diminuita disponibilità di posti di lavoro (almeno nella città di New York, dove è
stato fatto il rilievo), sembra interamente attendibile, alla luce del
fatto concomitante che i soggetti tendono sempre meno, come già
abbiamo detto sopra, a restare nel programma metadonico.
E' da osservare che questa alta percentuale di impiego va vista
alla luce del fatto, ormai accertato, che una percentuale sos tanziale
di tossicomani è già impegnata prima del trattamento in un'attività
produttiva e dunque l'incremento di produttività dato dal metadone
è modesto se non forse nullo.
Resta, infine, da considerare che una sostanziale percentuale di soggetti in
trattam ento metadonico (circa la metà) non è dedita ad attività produttive,
ma passa il suo tempo a b ere, ad aggirarsi per la strada vicino al centro di
distri buzione, a di sturbare i passanti (provocando così le reazioni del quartiere), e vive a sp ese dello Stato (che passa una diaria giornaliera a tutti coloro
che sono in trattamento).
6. Per finire in tema di risultati del trattamento metadonico aggiungiamo alcune brevi osservazioni da considerarsi come risposte
a tre quesiti collaterali.
a ) Il primo concerne le modalità con le quali viene attuato il trattamento metadonico. Come già abbiamo detto, infatti, non sono mancate le accuse di una distribuzione disumanizzata ( << bar del metadone ») e da qui il tentativo di associare alla distribuzione del farmaco
una ristrutturazione psicologica con norme e procedimenti che ricordano da vicino le comunità terapeutiche residenziali.
Il quesito legittimo che si pone è se l'approccio «orientativo "•
volto cioè a ristrutturare il soggetto, assai pitt costoso sia in termini
di impegno sia in termini economici, abbia realmente dato frutti superiori all'assai più semplice approccio « adattativo», limitato alla distribuzione e al soddisfacimento dei bisogni individuali. Ebbene, gli
effetti deii'approccio «orientativo» non sono sostanzialmente differenti da quelli dell'approccio «adattativo"· Infatti, anche se con l'approccio « orientativo» si ha una maggiore ritenzione in trattamento e un
più netto c<do nel consumo degli oppiacei, ciò si spiega col fatto che
questo secondo approccio è preferito dai bianchi, che hanno già un
certo grado di integrazione sociale, mentre quello «adattativo» è preferito dai negri dei ghetti, classici eroinoman i incalliti. Questa distin- 715 -
zione è del resto quella già in precedenza trovata per l'abuso di alcool.
b) La seconda questione a cui dare risposta è quali siano i risultati
ottenuti in Italia col mantenimento metadonico. Sfortunatamente gli
unici dati finora resi noti sono quelli della lunga esperienza compiuta
del Servizio autonomo di Tossicologia dell'Ospedale S.M. Nuova di Firenze, riassunti del tutto recentemente dal prof. Mannaioni, dai quali
risulta che su 562 soggetti immessi in trattamento si è avuto un abban·
dono volontario del 47% e che il 25% di quelli rimasti consuma ancora eroina. Tali percentuali concordano sostanzialmente con le esperienze statunitensi presentate nella Tav. l.
c) Il terzo quesito riguarda il così detto « British System ''• che deve
in tutto e per tutto considerarsi un mantenimento con oppiacei e per
il quale è dunque legittimo chiedersi se i risultati possono essere assi·
milati a quelli del trattamento metadonico. Per quanto dirette comparazioni tra i due sistemi siano molto scarse, esse portano univocamente alla conclusione che i risultati ottenuti con le due modalità
non sono sostanzialmente differenti, e tale conclusione è stata ribadita
dalla recente indagine conoscitiva condotta in Inghilterra dall'allora
nv~tro Ministro della Sanità.
CONCLUSIONE
Dall'analisi del più vasto complesso di dati attualmente disponibili emerge che, in tema di trattamento m etadonico, una conclusione
assolutamente certa non può essere tratta, data la notevole discor·
danza dei risultati ottenuti dai vari operatori e dalle varie ricerche.
Come dicono gli anglosassoni, si tratta di un tipico problema « que·
stionable "• cioè da sottoporre continuamente a discussione e tale da
porre continuamente noi stessi in discussione. Questo spiegherebbe
anche il progressivo declino del ricorso al trattamento metadonico
negli USA.
Ciò che sembra importante rilevare è che ridurre il problema
del trattamento delle tossicomanie a una semplice questione di farmaci e del metodo del loro impiego significa minimizzare o, peggio,
dimenticare i problemi psico-sociali, la storia e il vissuto esistenziale
individuale ch e sta alla base dello stato tossicomanico.
In ogni caso, quindi, va tenuto presente che qualsiasi trattamento
a base di farmaci va inserito nel contesto molto più ampio del trattamento integrale delle tossicodipendenze, tale cioè che tenga conto
della complessità del caso umano : disintossicazione, trattamento psicoambulatoriale, esperienze di vita in comunità terapeutiche e ogni
altra forma o processo di riabilitazione e risocializzazione adeguati
alla situazione individuale.
-716-
141.
Novembre 1980
Droga
10
CHIESA E LOTTA ALLA DROGA
Nel corso del recente Sinodo dei Vescovi, svoltosi a Roma dal 26 settembre
al 25 ottobre, e avente per tema « I compiti della famiglia cristiana nel mondo
contemporaneo », tra i problemi che trava gliano oggi molte famiglie e di riflesso la società è stato tra l'altro individuato, come uno dei più gravi, quello della
diffusione dell'abuso delle droghe tra i giovani. Pubblichiamo qui di seguito
(riprendendoli da «Avvenire», 23 ottobre 1980, p . 3) due interventi si~&odali
su questo drammatico tema: il primo, letto in aula il 14 ottobre dal p. Pedro
Arrupe, Superiore Generale della Compag11ia di Gesù; il seco11do, presentato
per iscritto alla Segreteria del Sinodo il 15 ottobre dal card. Terence Cooke,
arcivescovo di New Y ork. Entrambi, oltre ad analizzare alcune delle cause di
fondo d el fenomeno , tracciarw opportune linee di impegno e di servizio, in
questo campo, per la Chiesa in generale e per le singole comunità cristiane.
l - AIUTARE LE VITTIME DELLA DROGA
(intervento sinodale del p. Pedro Arrupe S.J.)
l
Anche se, a prima vista, non sembra entrare, almeno direttamente,
nell'ambito dei problemi della famiglia, il problema. della. droga. giovanile,
sulla base dei dati sempre più impressionanti che i ministeri della Sanità
vengono comunicando, viene imponendosi come uno dei fattori più rovinosi
delle strutture e dei valori più importanti del nucleo familiare. Non lo si
poteva passare sotto silenzio.
Infatti, moltissimi, ormai, sono i casi In cui la droga, dopo aver coinvolto
i figli, è riuscita a penetrare, con il suo insidioso potere di distruzione, nelle
stesse famiglie, mettendo in crisi profonda i rapporti di sincerità e di fiducia
tra i loro membri, rendendo pressoché impossibile una loro coesistenza, con
riflessi, talvolta durissimi, sulla stessa economia domestica; e i genitori spesso sono costretti ad assistere, in uno stato di assoluta impotenza, allo sfacelo della propria famiglia, e alla lenta distruzione del figlio, che talvolta
lascia la famiglia, sottraendosi per sempre a loro. Abbiamo notizia che sono
centinala di migliaia l giovani che vagano «soli » nel mondo, senza più alcun
rapporto con i genitori. E' facilmente comprensibile come tali famiglie vivano
in uno stato di irreparabile e inconsolabile tragedia.
-717-
E' assai difficile costruire una oggettiva graduatoria delle responsabilità
e delle cause, che hanno preparato e determinato la paurosa esplosione. Una
loro precisa classificazione, indubbiamente, potrebbe essere di estremo aiuto
al fine di contrapporre al fenomeno corrispettive e adeguate programmazioni
di aiuti e di iniziative.
Possiamo, con una certa approssimazione, affermare che certamente nel
fenomeno hanno giocato un certo ruolo anche atteggiamenti, del resto abbastanza istintivi e comprensibili, della giovane generazione: come la curiosità di provare nuove sensazioni; Il desiderio di « stare al passo » con le
nuove mode; una certa dose di esibizionismo; e soprattutto una volontà di
rifiuto delle espressioni di vita di privilegio, di potere, di ambizione della
classe dirigente, nella quale non vedono modelli di vita accettabili e convincenti, e nei cui confronti, anzi, esprimono palesemente vivo disprezzo. E'
ovvio che il giovane, in un contesto cosl lontano dalle sue attese, sente intenso Il desiderio di « evadere »: e la droga gli serve allo scopo.
Neppure i genitori e gli educatori sono esenti del tutto da responsabilità.
Hanno mancato spesso, nel loro impegno formativo, al dovere fondamentale di
fornire al giovane gli elementi più Importanti per 11 suo avvio alle responsabilità personali, quali: il significato profondo dell'esistenza e dei propri
destini sociali e soprannaturali; la ricerca e la scoperta In se stesso degli
altissimi valori di cui siamo totalmente penetrati; una debita conoscenza intorno alle seduzioni e alle subdole apparenze che operano nella comunità;
la convinzione che ciascuno di noi nella comunità è chiamato a donare qualche cosa di sé in termini di Impegno di studio e di lavoro, non esclusa una
certa quota dì sacrificio.
Se un'attenuante può esistere in queste responsabilità formative ed educative, la sì può trovare nella rapidità e nella violenza con cui il fenomeno
della droga si è presentato, e nella confusione e nell'incertezza delle direttive e delle scelte personali che ne sono derivate.
Ma il fattore più importante, e che ha portato il fenomeno a livelli veramente impensabili, è la gigantesca cospirazione internazionale di alta finanza, Impietosa e crudele, che ha immediatamente sfruttato a proprio esclusivo Interesse il nuovo « mito» e il nuovo «sogno» giovanile. E ciò che più
addolora in questo tenebroso mondo di interessi colossali, è che tutto avviene a spese della generazione più giovane, che, senza rendersi conto con
esattezza di quanto avviene, paga duramente con la propria salute, con la
propria emarginazione e talvolta con la propria disperazione e perfino con
la morte.
Mi chiedo, allora, di fronte a questo quadro cosl triste e amaro, in cui
non poche famiglie sono coinvolte unitamente ai propri figli, se non sia,
questa del Sinodo, l'occasione più opportuna per prendere qualche illuminata
e coraggiosa Iniziativa. Il nostro silenzio potrebbe essere giudicato assai severamente da chi segue con attenzione le nostre riflessioni e attende da
noi con ansia qualche spiraglio di luce sul problema.
Si tratta di un appello che r ichiama assai da vicino la figw·a del « buon
samaritano », il quale interrompe il suo viaggio e sì ferma accanto al fra tello « ferito» e « derubato » dei suoi beni, e che senza quella pronta prestazione sarebbe condannato a morire.
Anche lo stesso uomo laico, convinto del proprio limite nella grandiosa
-718-
Novembre 1980
141.
Droga
11
lotta contro questa piaga sociale, si rivolge alla Chiesa con palese fiducia,
nella convinzione che, soprattutto essa, disponga ancora di immense risorse
di consiglio e di assistenza.
Anche se dobbiamo riconoscere che le iniziative più affermate e più seguite dall'interesse del pubblico, a favore dei giovani drogati, appartengono
al clero e al volontariato cattolico, troppo spesso esse, pur dotate di buona
volontà, restano iniziative isolate, ricalcate su modelli troppo improvvisati
e fondati su soccorsi troppo limitati e provvisori: esponendosi, cosl, troppo
facilmente, al rischio del crollo, o all'incauta intromissione e manipolazione
di correnti politiche Interessate.
Sono poche, finora, le iniziative che si possono classificare ben concepite
e organizzate, sì da potersi sottrarre a questi pericoli di rapido fallimento.
Proprio al fine di offrire sicurezza e stabilità a tutte queste preziose
forze di buona volontà, che sono già tra noi, e che potrebbero moltiplicar si
se trovassero punti di riferimento e di appoggio di maggior chiarezza e capacità, si potrebbe pensare a una precisa «Risoluzione sinodale », capace di
coinvolgere l'attenzione e l'impegno di tutte le Conferenze Episcopali del
mondo cattolico verso l'istituzione di un grande « Organismo Centrale >>.
Ricordiamo che, per quanto le forze sociali si occupino di soccorsi e di
«servizi», la soluzione del problema, quella che ha ancora pr ospettive di riuscita, è solo di nostra competenza: come è solo di nostra competenza raggiungere il cuore del giovane con la luce del messaggio evangelico, trasmettendogli l'amore alla vita e l'impulso a fare dono di se stesso all'attiva diffusione della giustizia e dell'amore, sottraendosi, a qualunque costo, ai sogni
fittizi di mondi irreali e autodistruttori.
Questo «Organismo Centrale», costantemente guidato da gente competente e dotato di gente ricca di qualità umane, e consacrata totalmente al
bene del mondo giovanile, avrebbe l'incalcolabile vantaggio su tutte le iniziative attuali, troppo frammentarie, di far evitare esperienze già risultate inutili e pericolose e di eliminare enormi sprechi di energie. Avrebbe ancora il
vantaggio di bloccare tempestivamente progetti di legge troppo avventurosi,
fondati sulla pura medlcalizzazione, e di proporre in cambio progetti alternativi scientificamente ineccepibili.
In una « Risoluzione sinodale » di questo tipo, che oltre tutto si riferirebbe
alla generazione che assai presto sarà di tw·no al comando della cosa pubblica, le famiglie attualmente coinvolte nel problema del figlio ru·ogato potrebbero ritrovare nuove prospettive di serenità e di fiducia, con ovvi r ifiessi
anche sul loro mondo spirituale e morale.
-719-
I l - CHIESA E PROBLEMA DELLA DROGA
(intervento sinodale del card. Terence Cooke)
Poiché studia i maggiori temi che toccano l'unità basilare della società
la famiglia - questo Sinodo si rende certamente conto dei problemi suscitati dalla droga, dall'abuso di alcool e di altre sostanze e di quale deteriore influenza ciò abbia sugli individui e sulle famiglie.
La droga è un problema che frequentemente ha le sue radici nelle situazioni familiari e spesso ha effetti di vasta portata sulla vita familiare. Un
te::mpo si pensava che fosse un problema collegato alla povertà; adesso,
però, la conclusione generalmente accettata è che si tratta di una piaga
che tocca tutti i gruppi economici e sociali, la classe ricca, quella media e
quella povera, i colti e l non istruiti, coloro che provengono dalle aree urbane e quelli che vengono da aree suburbane.
Ciò che ci preoccupa maggiormente, comunque, è l'individuo che ne
è vittima: la sua esistenza è intaccata, la sua libertà di uomo è limitata o
d istrutta. E' questo individuo che noi, membri della Chiesa e delle comunità
·locali, dobbiamo raggiungere con programmi efficaci di cura e di prevenzione: solo aiutand o il tossicomane cominceremo a risolvere i problemi della
famiglia e della società che ne derivano. Siamo in particolar modo grati
al Papa per le sue chiare parole di allarme, rivolte a tutti, circa i pericoli
dell'uso e del traffico della droga e dirette a sollecitare la cooperazione a livello
internazionale nella lotta contro questo terribile problema sociale. Possano il
suo appello stimolante e l'appoggio che egli ha dato a programmi costruttivi
d! terapia, muoverei verso un'azione che, con l'aiuto di Dio, allontani la
plaga della tossicodlpendenza dalle nostre comunità e migliori la qualità
della vita della famiglia.
Vastità del problema.
Sebbene l'abuso delle sotanze stupefacenti abbia costituito un problema in ogni tempo della storia, mai come oggi esso ha raggiunto dimensioni così vaste. Questa piaga raggiunge ogni livello della nostra società
e davvero ogni parte del mondo. Recentemente abbiamo assistito al moltiplicarsi di questo flagello, che ha raggiunto proporzioni epidemiche nel
Paesi sviluppati, ma anche una crescita allarmante nei Paesi sottosviluppati. Le nuove tecniche dell'agricoltura e della chimica hanno accelerato
la produzione di queste sostanze e ne hanno accresciuto l'efficacia. Ciò significa che il problema non solo è più esteso, ma anche più acuto nella maggior parte del mondo. Secondo le informazioni dell'autunno 1980, il traffico
di alcune sostanze, come l'eroina, è cresciuto in maniera esplosiva. Gravi
sono le conseguenze di questa piaga sugli individui, sulle famiglie, sulla
stabilità della società in generale. Conseguenze che richiedono uno sforzo
deciso tra i laici, i religiosi e il clero della Chiesa cattolica e tra tutte le
persone interessate per intensificare i programmi di prevenzione e di cura
già esistenti e per !niziarne di n uovi.
-720-
Novembre 1980
141 .
Droga
12
Cause del proolema.
I moderni studiosi indicano una serie di cause che determinano il problema della droga e dell'abuso di altre sostanze.
a) Criminalità. - Non c'è dubbio che il moderno traffico di droga sia
uno dei maggiori affari illegali del mondo. I sindacati del crimine si sono gettati su questa fonte di guadagno con tutta la loro capacità, con ricerche di
mercato e hanno speso milioni di dollari nella promozione, nella corruzione, nelle pubbliche relazioni e hanno tremendamente esteso questo problema tra la gente credula e confusa. La piaga della droga è stata la causa
dell'aumento della criminalità in molte parti del mondo. I drogati, ossessionati dal bisogno del « prossimo buco », usano ormai qualsiasi mezzo per
procurarsi la droga.
b) Povet•tà. - In un mondo di estrema povertà, l'introito che una comunità agricola povera ottiene usando la terra per una produzione illegale
di sostanze narcotiche, è una grande tentazione alla quale molti cedono.
Sino a quando esisterà questo tipo di povertà, che fa ritenere possibile questo guadagno anomalo con un'attività illegale, e fino a quando il profitto
del traffico di droga sarà cosi cospicuo, le nazioni continueranno a incontrare grosse difficoltà nella lotta contro la droga. Inoltre la povertà, le opprimenti condizioni economiche, la disoccupazione contribuiscono all'uso
della droga. Anche se siamo convinti che tutte le classi della società sono
coinvolte nel dramma della tossicodipendenza, sono specialmente i poveri
maggiormente esposti al pericolo della droga e spesso sono le vittime o i
complici della criminalità che ne risulta.
c) Deterioramento della vita di famiglia. - L'era della industrializzazione, la filosofia del consumismo e l'eccessivo individualismo della società moderna, tutto ciò ha contribuito a demolire le strutture della famiglia e della
comunità. Così che, quando la droga appare in una società, spesso manca
una sufficiente stabilità familiare che argini o respinga questo pericolo.
d) Accettazione sociale. - Anche a causa di una visione permissiva della
vita da parte dei mezzi della comunicazione sociale, i grandi organi di informazione hanno mostrato una certa apatia verso questo problema e sono
quindi venuti meno alla loro r esponsabilità di richiamare l'attenzione generale su questi pericoli. A causa di questo tipo di « accettazione sociale »
non solo nei « mass-media ~. ma anche in gran parte della società, è molto
difficile affrontare il problema della droga e dell'alcolismo.
e) Situazioni politiche. - C'è un altro fattore che non può essere ignorato. In un mondo di tensioni militari e politiche, l'arma della droga come
causa di instabilità e di disintegrazione sociale può essere molto potente.
Alcune nazioni vorrebbero poter inondare di droga i loro nemici per indebolirne la fibra della società.
Risposta della Chiesa.
La Chiesa universale, le Conferenze nazionali dei vescovi e le varie diocesi locali possono rispondere a questi problemi in diversi modi pratici.
I) Innanzitutto prendendo coscienza dell'esistenza e dell'estensione del
problema. L'abuso delle sostanze stupefacenti non potrà mai essere debellato se prima non se ne avrà pienamente conoscenza. La società ha un bi-721-
sogno disperato di dibattiti onesti e intelligenti sull'argomento. Le nazioni
devono prendere coscienza del problema, capirne gli effetti e valutarne la
w·genza. Se la nostra ricerca avrà almeno un po' rimosso l'apatia generale
della società, avremo ottenuto molto.
2) I responsabili della pastorale dovranno utilizzare il loro insegnamento
per aiutare i cattolici e tutti coloro che vorranno ascoltare e capire esattamente la gravità della tossicodipendenza. Il Signore ci chiama a rispettare
e a riverire la vita, non soio quella degli altri, ma anche la nostra. Ciò significa che abbiamo il dovere di preservare la nostra vita e di non usare alcuna
sostanza che potrebbe menomare o minacciare la nostra esistenza. Dobbiamo
sempre mettere in pratica e vivere il Vangelo di Gesù nel nostro tempo.
Ciò richiede molta sensibilità per le difficoltà fisiche e psicologiche delle vittime della droga. Significa un interesse continuo attraverso il rafforzamento dei programmi di difesa della vita della famiglia, mentre cerchiamo e
combattiamo per un mondo libero dalla droga.
3) Molti nel mondo non si rendono conto dei pericoli della droga e dei
suoi effetti disintegranti sugli individui e sulle famiglie. La Chiesa dovrebbe
dunque usare la sua guida morale per indicare e far sapere a tutti che la
produzione e la vendita di sostanze stupefacenti è un grave male morale.
Nei programmi di educazione religiosa e ad ogni livello della scuola cattolica i laici, i religiosi e il clero dovrebbero apprendere a far emergere il problema e a sviluppare programmi di prevenzione e di cura per debellarlo.
4) Nelle aree In cui la gente coinvolta nel traffico di droga è povera e
conta su questo profitto per sostentarsi, la Chiesa dovrebbe aiutare a sviluppare nuovi metodi di agricoltura e di industria basati sul rispetto della
dignità umana e dovrebbe apertamente chiarire la propria posizione ai governi, alle Nazioni Unite e a quegli amici del mondo della comunicazione
che possono essere di aiuto nel diffonderla.
5) Nel campo della cw·a la Chiesa deve continuare ad appoggiare e a
promuovere «comunità terapeutiche » a tutti i livelli. Queste vanno incoraggiate ad operare con le famiglie e con gli Individui nella ricerca di una
società libera dalla droga. Questo sforzo implica anche la formazione di
uomini e donne qualificati come personale per questi centri.
6) In risposta alla « accettazione sociale » che l'uso della droga ha
ricevuto, la Chiesa dovrebbe usare ogni occasione per parlare alla coscienza
di coloro che hanno idealizzato l'uso della droga o hanno contribuito a un
atteggiamento di permissivismo. Ciò soprattutto nel settore degli svaghi,
della informazione di massa e delle imprese commerciali che guadagnano
sul traffico illegale dei narcotici vendendo, anche se legalmente, sostanze
sostitutive.
7) A livello internazionale la Chiesa dovrebbe incoraggiare tutti i leader
politici a parlare aper tamente (e ad agire con forza) della responsabilità
dei loro rispettivi popoli. Suggerirei di costituire nella Chiesa una commissione internazionale incaricata del problema, che tenga Informati il Santo
Padre e i Vescovi.
Il ruolo della famiglia.
La famiglia, specialmente se è fondata sull'amore per Cristo e radicata
-722-
Novembre 1980
141.
Droga
13
nell'insegnamento morale della Chiesa, ha un ruolo essenziale nella soluzione del problema della d1·oga. L'unità della famiglia deve essere un pilastro nell'opera di disintossicazione e nella cura del tossicodipendente. Deve
anche offrire l'a ppoggio di cui costui ha bisogno per condurre una vita libera dalla droga e pien a di significato.
Forse il ruolo più importante della Chiesa e della famiglia lo si trova
nel campo della prevenzione. Questa potrà avvenire soprattutto mediante
l'educazione dei genitori e dei figli alla consapevolezza dei mali della drog<~
e di quanto sia terribile il pericolo di soddisfare la propria curiosità in questo gioco tra la vita e la morte. In molti ambienti i giovani sono esposti
assai presto al pericolo della d roga, a volte fra i dodici e i tredici anni.
Attraverso le istit uzioni educative, i programmi di istruzione religiosa, la
predicazione e le letter e pastorali dei vescovi - e forse attraverso una enciclica del Papa su questa materia - la Chiesa deve educare e mettere in
guardia i suoi fedeli e tutte le genti.
La famiglia, quindi, è una delle maggiori scuole nella quale giovani e
anziani possono imparare la minaccia e i pericoli di queste sostanze. Essa
può avere un ruolo unico nel trasmettere e nel far penetrare nelle coscienze
questo messaggio e nel farlo diventare veramente importante per ciascuno.
Come una famiglia disintegrata è un invito alla droga, così una famiglia
solida è una grande salvaguardia, una grande protezione. Tutti i programmi
diretti alle famiglie dovrebbero tendere verso una sua maggiore unità, una
migliore comunicazione interna, più stabili r a pporti di affetto fra i membri
della famiglia. Solo in questo tipo di famiglia ciascuno troverà sicurezza e
sarà capace di resistere alla tentazione della droga. E se malgrado tutte le
forme di salvaguardia, uno dei familiari cadesse nelle spire della droga, sarà
questo il tipo di famiglia che potrà a iuta rlo nella cura e nella ricerca di
una vita libera dalla d roga.
Fede, preghiera e potenza del Vangelo.
Nel prendere in esame la piaga della tossicomania o qualsiasi altro problema della società, coloro che condividono la responsabilità pastorale della
Chiesa devono prima di tutto essere uomini e donne di fede, coscienti sempre della potenza del Vangelo e dell'a more che condividiamo in Cristo. Pw· essendo esperti in alcuni campi delle conoscenze umane e nelle scienze del comportamento umano e sociale, la maggiore risorsa che possiamo offrire a ciascuna persona è la nostra fede in Gesù Cristo, la nostra accettazione del Vangelo. Ciò è di vitale importanza nel nostro lavoro con i tossicodipendenti.
La d roga e le sostanze ch e in gr an m isura governano la loro vita sono d isumanizzanti e li rendono meno liberi. Come uomini di fede, possiamo aiutarli
a uscire dalla loro schiavitù innanzitutto con la nostra preghiera personale
chiedendo a Dio l'aiuto di cui abbiamo bisogno. Con tale assistenza divina
possiamo cercare di convincere il tossicomane a riconoscere il suo bisogno
di Dio e a fare a sua volta una preghiera di totale sottomissione al potere
e all'amore del Padre celeste.
E' nella nostra fede nel Signore Gesù Cristo che d iventiamo veramente
liberi. Possa il Vangelo essere la fonte principale di forza e di efficacia per
il nostro impegno nell'aiutare tanti nostri fratelli e sorelle a uscire dalla
schiavitù della d roga verso la vera libertà in Cristo.
-723-