00UE-W001-16006BTRS

SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE - SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE - SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE - SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE -
PREMIO WILDE
SCHEDA DI ISCRIZIONE
00UE-W001-16006BTRS
LETTERATURA
CATEGORIA: PRIVATO INEDITO
CASA EDITRICE EDITO
DATI ANAGRAFICI AUTORE (DA COMPILARE SEMPRE ANCHE PER LE CASE EDITRICI).
NOME E COGNOME ______________________________________________________
RESIDENTE IN ______________________________ PROV _________ CAP _________
VIA/PIAZZA _________________________________________________ N°__________
TEL. ________/_________________ EMAIL ____________________________________
UNDER 25 - DATA DI NASCITA ______/______/_________ (OBBLIGATORIO IN CASO DI UNDER 25)
DATI CASA EDITRICE (LASCIARE IN BIANCO SE L’ISCRIZIONE E’ DA PRIVATO)
RAGIONE SOCIALE ______________________________________________________
VIA/PIAZZA _________________________________________________ N°__________
TEL. ________/_________________ EMAIL ____________________________________
CONTATTO DI RIFERIMENTO (NOME E COGNOME __________________________
___________________________________________ RUOLO _______________________
TIMBRO CASA EDITRICE
FIRMA PER CONVALIDA
-------------------------------------------------------------------------------------------------
DESIDERO ISCRIVERE AL CONCORSO CON
TITOLO OPERA ______________________________________________________
1
ROMANZO, SAGGISTICA, LETTERATURA INFANZIA (SPECIFICARE)
GENERE ____________________________________________________________
TITOLO OPERA ______________________________________________________
2
ROMANZO, SAGGISTICA, LETTERATURA INFANZIA (SPECIFICARE)
GENERE ____________________________________________________________
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PREMIO WILDE
SCHEDA DI ISCRIZIONE
00UE-W001-16006BTRS
LETTERATURA
TITOLO OPERA ______________________________________________________
3
ROMANZO, SAGGISTICA, LETTERATURA INFANZIA (SPECIFICARE)
GENERE ____________________________________________________________
TITOLO OPERA ______________________________________________________
4
ROMANZO, SAGGISTICA, LETTERATURA INFANZIA (SPECIFICARE)
GENERE ____________________________________________________________
TITOLO OPERA ______________________________________________________
5
ROMANZO, SAGGISTICA, LETTERATURA INFANZIA (SPECIFICARE)
GENERE ____________________________________________________________
Versando come contributo di iscrizione € 35,00 per opera.
[I privati possono iscrivere solo 1 opera. Le Case Editrici un massimo di 5 di 5 autori
differenti utilizzando 5 schede iscrizione diverse, anche se l’invio è collettivo].
mezzo: fleggare la metodica prescelta
Cash in busta con gli elaborati e la documentazione richiesta dal bando.
Carta di credito/debito utilizzando il bottone Paypal pubblicato a fondo pagina bando
pubblicato sul sito ufficiale www.premiowilde,org
Ricarica Postepay (direttamente da sportello automatico Postamat (Bancomat Poste)
utilizzando il servizio “Ricariche e pagamenti) Carta N° 5333 1710 1267 0879
Dichiaro di avere preso visione del regolamento con bando sul sito ufficiale
www.premiowilde.org, social network e o siti di bandi e concorsi e lo sottoscrivo
integralmente.
DATA ____________________________ FIRMA ________________________________
Inviare il presente modulo di iscrizione, le opere e la ricevuta di versamento e quanto richiesto dal
bando a [email protected] (solo per privati) oppure mezzo posta prioritaria a:
PREMIO WILDE SEZ. LETTERATURA c/o
DREAMS ENTERTAINMENT ACRI
LARGO CHATILLON, 1 13100 VERCELLI (VC).
ATTENZIONE – Si invita di prendere attenta visione del bando di concorso prima di sottoscrivere la
partecipazione al concorso. L’organizzazione a campione può controllare la veridicità dei dati dichiarati. Il
concorso non ha scopo di lucro.
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