Modello di richiesta per utilizzare il servizio Wi.Fi. gratuito comunale

Modello di richiesta per utilizzare il servizio Wi.Fi. gratuito comunale, ad uso del
minore
In data ____ /____ /2014
Il Sig. Sig.ra ,…………………………..……………………..……, nato a……………………………......,
il …………………………. e residente ……………………………………………………………………….
in Via/Piazza (altro) ………………………………………………………………………………n. …..……
Si allega fotocopia documento, C.I. o altro; …………………………………….….……………….........
CHIEDE
le credenziali (password) per il MINORE di seguito specificato per poter usufruire del Servizio WiFi
gratuito comunale. Con la sottoscrizione del presente modello d’iscrizione, dichiara di aver preso
visione del REGOLAMENTO WI-FI – “biblioteca la rocca” e di accettarne tutte le condizioni.
AUTORIZZA
Il proprio figlio, (nome e cognome) ………………………………………………………………….……,
nato a……………………………..................................................................., il ……………………..….
e residente a………………………………………………………………………………………….……….
in Via/Piazza (altro) ……………………………………………………………………………..…., n. ……
L’autorizzazione è valida dal ___ /____/______ al ___ / ____ /_______
FIRMA (leggibile del genitore) ___________________________________________________
FIRMA (leggibile del dipendente Comunale all’atto dell’iscrizione)
___________________________________________________________________________