Microsoft Word Viewer - Scheda informativa

SCHEDA INFORMATIVA
(da compilare in stampatello leggibile)
Cognome___________________________________________________________
Nome______________________________________________________________
Data di nascita_______________________________________________________
Luogo__________________________________ provincia___________________
Codice fiscale________________________________________________________
Residenza via/piazza__________________________________________________
Comune _______________________________________ c.a.p ._______________
Tel. _____________________________ fax ______________________________
Cellulare ______________________ e-mail _______________________________
Sede di servizio (A.S. 2014/15)__________________________________________
Qualifica _________________________________________________________
Contratti da impugnare:
a.s. ___________________dal _____________________al _________________
in qualità di _______________________________ presso ____________________
[trascrivere in foglio allegato tutti i contratti, datando il foglio e sottoscrivendolo].
Eventuale contratto in corso in qualità di ________________________________
Dal _______________________al _________________ presso _______________
__________________________________________________________________
Osservazioni varie (se vi sono fatti che devono essere conosciuti e che riguardino in
particolare il ricorrente, scrivere in modo leggibile):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. 30 giugno 2003 n.
196 e all’utilizzo del materiale da me fornito nell’ambito dell’attività promossa a
mezzo del predetto legale e dei suoi collaboratori.
Data,_____/_____/______
Firma___________________________________