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RICHIESTA PRATICA DI ISCRIZIONE AL - REGISTRO PADANO VEICOLI STORICI (A.C.P. Automobile Club Padania) DATI DEL RICHIEDENTE: Cognome e Nome: ________________________________________ Socio TESSERA N°.: _______ Residente in Via : ____________________________________ N°.: ________ Cap.: ____________ Citta’: ___________________________ Prov.: _________ Regione: _________________________ Tel.: __________________ Fax: _________________ e-mail: _______________________________ DATI DELL’AUTO DA ISCRIVERE PER L’OTTENIMENTO DEL CERTIFICATO DI STORICITA’ A FINI FISCALI: Marca e Modello: __________________________________________ Anno Immatr.:__________ N° di Telaio: _______________________________________________ Targa: ________________ DOCUMENTI da ALLEGARE: MODALITA’ di PAGAMENTO - Copia Fronte/Retro CARTA IDENTITA’ C/C POSTALE SPEDIRE VIA E-MAIL - Copia Fronte/Retro CODICE FISCALE A: [email protected] - Copia Fronte/Retro LIBRETTO AUTO il presente modulo compilato IN STAMPATELLO + RICEVUTA del VERSAMENTO di € 50 (Cinquanta) sul CCP 62390646 (scannerizando il tutto in formato pdf) - N°1 Foto dell’Auto ANTERIORE ( TARGA LEGGIBILE ) - N°1 Foto dell’Auto POSTERIORE ( TARGA LEGGIBILE ) - N°1 Foto LATO DESTRO ( ¾ ANTERIORE ) - oppure - - N°1 Foto LATO SINISTRO ( ¾ POSTERIORE ) - N°1 Foto ABITACOLO (intestato a Delt1one Club Italia) + DOCUMENTI ALLEGATI SCATTARE CON PORTA APERTA LATO GUIDA CONTANTI CONSEGNARE il presente modulo compilato IN STAMPATELLO + DOCUMENTI ALLEGATI al direttivo Delt1one club italia Per accettazione delle norme che regolano l’associazione Con la presente si autorizza anche il trattamento dei dati personali in base alle disposizioni della legge 196/03. Data ______________________ FIRMA del Socio ________________________