Dichiarazione di sinistro Helvetia Assicurazione d`opere d`arte Artas

Helvetia Compagnia Svizzera di Assicurazioni SA, San Gallo
Dichiarazione di sinistro
Helvetia Assicurazione d’opere d’arte Artas
Stipulante
Cognome / Ditta:
Nome:
Via / no.:
CAP / luogo:
Professione o impresa:
Natel:
Telefono ufficio:
Telefono privato:
Fax:
sorkjtgsekföädkdfölkiujfrg
E-Mail: qowpirowqir
Relazione bancaria / postale:
Conto IBAN:
Titolare del conto:
Siete contribuenti IVA?
no sì, numero di registro IVA:
Avete il diritto al recupero dell’imposta precedente? no sì
Trasporto
Autovettura / auto
Se sì: Targhe no.:
Aereo
Nave
Ferrovia
Container Proprietario/a del mezzo di trasporto (vettore, impresa di navigazione, compagnia aerea, ecc.):
Ditta:
Indirizzo:
Luogo di carico:
Mittente:
Luogo di destinazione previsto:
Destinatario / a:
Stivato / caricato dal:
Mittente
Vettore
Scaricato da:
Destinatario / a
Vettore
Imballaggio:
insufficiente
buono
Imballaggio effettuato da chi?
Luogo d’assicurazione
Via / no.:
CAP / luogo:
1 / 3
Circostanze del sinistro
Data dell’evento:
Luogo del sinistro:
Descrizione dell’accaduto (descrizione più dettagliata possibile, eventualmente schizzo, anche se esiste un rapporto di polizia)
A chi secondo lei deve
essere attribuita una colpa?
Colpa propria
Impresa di trasporto
Mittente
Visitatore dell’esposizione Destinatario / a
Terzi
Perché?
È stata espressa una riserva nei confronti
dell’impresa di trasporto / dell’autore del danno?
no sì
Nome dell’autore del danno risp. della persona civilmente responsabile:
Sede / domicilio dell’autore del danno risp. della persona civilmente responsabile:
Nome del suo assicuratore:
No. di polizza del suo assicuratore:
Indirizzo del suo assicuratore:
È stato steso un rapporto di polizia?
no sì, da:
Detentore / detentrice di un altro veicolo coinvolto nel sinistro?
Indicazioni in merito al sinistro
Oggetti d’arte distrutti / sottratti
Indicazione del valore
secondo l’inventario
della polizza in CHF
Oggetti d’arte danneggiati
Distinta supplementare allegata
no sì, riporto: CHF
Sono stati effettuati chiarimenti in merito ad un restauro?
no sì, da:
Sono già state avanzate pretese di risarcimento
(per es. da un’altra compagnia assicurativa)?
no sì, da:
In caso di danni che si sono verificati all’estero:
è stato consultato un commissario di avaria?
no sì, ossia:
È stato emesso un certificato di avaria?
no sì
Gli oggetti d’arte danneggiati sono assicurati altrove? no sì
Sì, da:
Spedizioniere
Ammontare del danno: CHF
Dove possono essere esaminati gli oggetti d’arte danneggiati?
Mittente
Destinatario / a Presso (compagnia):
Polizza no.:
2 / 3
Allegati
Per favore allegare i relativi documenti o procurare i documenti mancanti e inviarli in seguito:
Fattura del fornitore
Bolla di consegna Lettera di vettura aerea (originale)
Polizza di carico (originale)
Lettera di vettura (originale) Certificato d’assicurazione Pretese del danneggiato
Lettera di riserva all’impresa
di trasporto / all’autore del danno Prova d’acquisto (quale prova del valore)
Inventario con indicazione del valore
Attestato di smarrimento di
invii postali
Fattura di vettura dello spedizioniere
Corrispondenza
Informazione, dichiarazione e firma dello / a stipulante
La informiamo che al fine di verificare i diritti avanzati procederem o al trattamento dei suoi dati ed effettueremo gli accertamenti
necessari e utili al caso anche presso terzi in Svizzera e all’estero (p.es. enti pubblici, persone coinvolte, assicuratori, esperti).
La persona sottoscritta autorizza la Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni SA (di seguito Helvetia) a procedere all’ela­
borazione dei dati necessari al trattamento del danno notificato. Se necessario ai fini del trattamento, i dati saranno trasmessi
a terzi coinvolti in Svizzera e all’estero, in particolare a co- e riassicuratori. La Helvetia è inoltre autorizzata a richiedere presso
enti pubblici e terzi informazioni utili al caso nonché a prendere visione degli atti ufficiali. In caso di rivalsa nei confronti di un
terzo responsabile o del suo assicuratore di responsabilità civile, la persona sottoscritta autorizza la Helvetia a trasmettere a
loro i dati al fine di esercitare il diritto di regresso.
L’autorizzazione della persona sottoscritta avviene indipendentemente da un obbligo di prestazione da parte della Helvetia.
L’elaborazione dei dati tramite la Helvetia avviene secondo i principi sanciti dalla legge sulla protezione dei dati.
Firma
12-11078 02.17
Luogo e data
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