Notifica di malattia

Leggenda di colore:
blu: campo facoltativo
rosa chiaro: campo obbligatorio
rosa scuro: immissione non valida
giallo: posizione in cui si trova il cursore
verde: immissione corretta
Notifica di malattia
1 Datore di lavoro
Polizza n.
Centro di costo
Unità organizzativa
Cognome
Nome
Via
N.
NPA
Luogo
Tel.
E-mail
Genere di conto
 Nome della banca
 Clearing n.
 IBAN
 Titolare del conto
2 Persona
assicurata
Sesso
femminile
Lingua di corrispondenza
maschile
N. personale
italiano
Cognome
Nome
Via
N.
NPA
Luogo
N. AVS
sconosciuto
Data di nascita
Tel. privato
Tel. ufficio
Stato civile
Nazionalità
Domicilio fiscale
Svizzera
Permesso di soggiorno/frontaliero
 valido fino a
Estero
 categoria
S 1101 i XII 16 / Ed.04
sconosciuto
La persona lesa è soggetta all'imposta alla fonte?
no
sì
Numero di figli di età inferiore a 18 anni o in
formazione fino a 25 anni
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3 Assunzione
Data dell'assunzione
Professione esercitata
Funzione
Rapporto di lavoro
limitato fino a/disdetto per
Orario di lavoro dell'infortunato:
ore per settimana
Normale orario di lavoro a tempo pieno
nell'azienda: ore per settimana
Occupazione
regolare (senza impiego stagionale)
irregolare
Impiego stagionale
4 Indirizzi medici/ospedali
4.1 Prime cure
prestate da
4.2 Trattamento
supplementare
5
Incapacità al
lavoro
sconosciuto
Titolo
Cognome
Nome
Via
N.
NPA
Luogo
Titolo
Cognome
Nome
Via
N.
NPA
Luogo
Lavoro interrotto dal
probabilmente per un periodo superiore a 1 mese
Lavoro ripreso
S 1101 i XII 16 / Ed.04
 il
Helvetia Compagnia Svizzera d'Assicurazioni SA, San Gallo
no
sì
 Grado in %
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6
Salario
soggetto
all'AVS
Salario di base contrattuale, incl.
indennità di rincaro (lordo)
CHF
Assegni per figli/assegni familiari
no
sì
no
sì
no
sì
no
sì
CHF
Indennità per vacanze/giorni
festivi
CHF/%
Gratificazione/13. mensilità
CHF/%
Altre indennità aggiuntive al
salario soggette all'AVS
CHF/%
 Designazione
7
Prestazioni di
altre
assicurazioni
sociali
8
Prevenzioni
professionale
LPP
Diritto a indennità giornaliera/rendita
Nome, indirizzo
no
si
sconosciuto
 Nome, indrizzo
 Polizza n.
[ ]
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