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QUADERNI DI LOGOPEDIA –
COLLANA DIRETTA DA O.Schindler
Edizione Minerva Medica, 2008,Torino
“Demenza e deterioramento cognitivo: percorso logopedico”
Autore: dott. P.Steni
Logopedista Coordinatore Servizio di Logopedia, Psico-pedagogista, ASLTo1
Docente e Tutor Corso di Laurea in Logopedia e Specialistica , Facoltà di
Medicina e Chirurgia , Università degli studi di Torino
PRESENTAZIONE - Prof Oskar Schindler
Le età della vita potrebbero essere distinte in evolutiva, adulta e senile ognuna delle quali ha
caratteristiche fisiologiche proprie ben precisabili: di fatto le concezioni e le percezioni che si hanno
nei confronti del giovane e dell’anziano sono paragoni con lo stato adulto per cui i soggetti in età
evolutiva “non hanno o non sono ancora” e i soggetti della terza età “non hanno o non sono più”.
Nulla di più incongruo o più non esatto in quanto esistono condizioni strutturali e funzionali sia
positive che negative che devono essere tenute presenti.
Questo è particolarmente valido nell’anziano di cui bisogna conoscere a fondo gli aspetti
gerontologici. E’ infatti su questa base che si innescano gli aspetti geriatrici e nella fattispecie le
condizioni di demenzialità.
La demenza invero è una perdita di abilità precedentemente possedute (che concernono
principalmente gli aspetti cognitivo-decisionali, ma anche di coscienza, attenzione, memoria e più
globalmente la prestazionalità generale e i comportamenti) e pertanto può verificarsi in qualsiasi
periodo della vita (con la sola eccezione della primissima infanzia).
I numeri però ci dicono che le demenze aumentano considerevolmente e progressivamente a
partire dalla tarda età adulta.
Questa premessa appare necessaria per meglio inquadrare la professionalità logopedia nella
gestione dei soggetti dementi. Infatti l’atteggiamento di presa in carico (per solo certi aspetti) ha
comunque da essere olistica non prescindendo, magari ingenuamente, le condizioni di base che
comunque esisterebbero indipendentemente dalla demenza.
La dottoressa Patrizia Steni ha avuto una formazione rigorosa a 360° in tutti i settori della
logopedia di cui ha assunto in extenso il corpus dottrinale e soprattutto la filosofia olistica,
trasversale e transdisciplinare della scuola di Torino.
Le sue esperienze scientifiche, didattiche e professionali negli ultimi anni l’hanno portata a
dirigere un servizio territoriale sovrazonale (anche con interventi domiciliari), dedicato a pazienti
adulti e anziani con grossa componente di deteriorati cognitivo-decisionali, ne fanno la persona più
adatta per stendere un percorso logopedico per dementi.
In qualità di suo mentore e, se mi permette, di “papà” scientifico-prefessionale mi
congratulo con lei per l’intelligente e mirata realizzazione di un progetto da lei voluto e assieme
concordato, che sicuramente avrà il successo che merita.
PREFAZIONE
La demenza, un termine dai connotati molto forti e che nell’immaginario collettivo
assume sembianze di qualcosa di spaventoso, pur costituendo un evento realmente
drammatico per l’individuo che ne è colpito e per chi gli sta vicino, presenta degli spazi di
avvicinamento e gestione anche positivi ed arricchenti, sia dal punto di vista umano che
professionale. Innanzitutto se per demenza si intende un deterioramento cognitivo destinato
alla progressività ,già il punto di vista cambia e cambia anche in relazione alle cause di tale
degrado che danno luogo ad un’ ampia variabilità di quadri clinici. Spesso è
Alzheimer (il più temibile fra i quadri dementigeni),
malattia di
ma anche all’interno della stessa
condizione etiologica vi può essere una certa eterogeneità. Esistono poi molte altre tipologie
di demenza fortunatamente meno devastanti: demenze che per tutto il loro decorso non
possono essere chiaramente etichettate come tali ( e che pertanto vengono collocate nella
cosidetta “area grigia”) e
demenze
le cui manifestazioni cliniche
presentano grandi
diversità individuali sia nel timing di progressione della malattia, sia nella messa in atto dei
processi adattivi .I fattori che determinano tali diversita’ sono molteplici , ognuno dei quali
ha un peso differente ; sicuramente il concetto di “riserva cognitiva” individuale e’ quello che
di recente ha acquisito maggiore credito e conferme . Ci sono poi i cosiddetti quadri “ sub
clinici”, che possono perdurare anche anni , e gli stadi dementigeni iniziali o demenze
precoci ; si tratta, in tutti questi casi, di situazioni cliniche difficilmente distinguibili tra
loro e, a loro volta scarsamente differenziabili dall’invecchiamento cerebrale fisiologico o da
uno stato depressivo. Nell’ambito di queste fasi il soggetto, talvolta ancora relativamente
giovane, può continuare a lavorare e condurre una vita apparentemente del tutto normale .
E’ proprio
in corrispondenza a questi stadi che egli può trarre dalla presa in carico
riabilitativa , o forse meglio “riattivativa”, il massimo beneficio, come confermato anche
dalle evidenze scientifiche.
Ausili mnestici e cognitivi , training brevi ed
intensivi,
soprattutto mirati all’implementazione delle abilità deficitarie, così pure il counselling
globale e specifico sulla comunicazione , rivestono una grande utilità e significato, anche dal
punto di vista della Qol (Quality of Life), che è doveroso mantenere
al livello più alto
possibile in tutti gli stadi della malattia dementigena. Attraverso una massimizzazione delle
risorse residue, si tenterà di garantire al cliente il miglior adattamento possibile , pur nei
limiti dei continui mutamenti imposti dalla malattia e per il tempo più lungo possibile. E’
vero che il paziente con demenza tende, anche se lentamente, a un degrado cognitivo severo,
fino a “perdere se stesso”, ma prima di arrivare a questo momento , le sue facoltà possono
essere intaccate solo in parte e molte sono ancora le attività che possono essere da lui
espletate con dignità e soddisfazione.
La mia personale avventura nel mondo della demenza è iniziata circa dieci anni fa ,
epoca in cui iniziai, insieme alle mie colleghe del Servizio di Logopedia dell’ ASL 1 di
Torino (che hanno con me condiviso, con altrettanto entusiasmo questo cammino non
semplice), una intensa e proficua collaborazione con il Servizio di Geriatria e con l’ Unità
Valutativa Geriatrica (UVG) prevalentemente aziendale. Ciò che emerse da subito, fu la
necessità di creare un percorso diagnostico terapeutico logopedico che poggiasse su un
corpus teorico - riabilitativo maggiormente definito e che compendiasse
criteri di
economicità con il maggior grado di qualità e rigore scientifico possibile. Nella definizione
di tale percorso mi avvalsi del contributo esperienziale di I.Vernero, storico ed emblematico
riferimento della collaborazione tra geriatria e logopedia, nell’ambito della regione Piemonte
e dell’ ateneo torinese. Così pure il contributo di R.Muò nel campo della valutazione tramite
l’ ICF (International Classification Function) e l’Asha FACS – Functional Assessment of
Communication Skill for Adult (traduzione italiana con la collaborazione di A.Schinder), ha
fornito
importanti conferme sul valore di un inquadramento multidimensionale e
comunicativo nel paziente con Alzheimer . Contestualmente
ci sono stati i fondamentali
contributi di H. Spinnler e C. Luzzatti, che ho avuto la fortuna di conoscere personalmente
nell’ambito del Percorso di Formazione Continua per logopedisti, organizzato nel 2000 dall’
Università di Torino, con il patrocinio della Regione Piemonte.
Non posso poi non dedicare uno spazio particolare al professor Oskar Schindler
maestro incomparabile di sapienza nel campo della comunicologia, ma anche nell’arte di
saper maieuticamente stimolare in chi ha avuto il privilegio di stargli a fianco in anni di
lavoro, il desiderio di cimentarsi e mettersi in gioco continuamente, credendo fortemente nel
valore e nella competenze della nostra professione davvero in tutti campi .
Dal 2001 collaboro con l’Università di Torino nell’ambito del corso di Laurea in
Logopedia sia come tutor che come docente, con il difficile compito di formare gli studenti
sul complesso argomento della gestione logopedica dell’ invecchiamento cerebrale senile e
patologico. Gli studenti hanno potuto integrare le conoscenze acquisite nell’ambito del
tirocinio effettuato sull’anziano presso l’Istituto di riposo per la vecchiaia (IRV) durante il
primo anno, con esperienze dirette di valutazione-rimediazione logopedica di pazienti con
sindrome dementigena, durante il tirocino presso il Servizio di Logopedia dell’ASL 1 da me
coordinato.
INTRODUZIONE
Col presente lavoro ho cercato di offrire non solo un contributo concettuale ed
operativo sulla gestione logopedica
della
demenza, ma soprattutto uno spunto per un
confronto costruttivo su questo delicato e complesso argomento. La speranza è quella di una
promozione sempre maggiore di interventi logopedici sulla demenza, nonchè di attività di
studio e ricerca nel campo della rimediazione logopedica del deterioramento cognitivo,
attualmente poco significative, finalizzate soprattutto ad una sempre maggiore validazione
scientifica dell’agire riabilitativo in questa patologia .
Le comunicopatie della terza età, con particolare riferimento a quelle conseguenti a
deterioramento cognitivo, stanno diventando problema sempre più attuale. E’ quindi
prevedibile che la figura del logopedista assumerà nel corso degli anni un ruolo sempre più di
rilievo nel trattamento dei soggetti affetti da demenza.
Partendo da una descrizione della fisiologia dell’ invecchiamento cerebrale (neuropsicologia
cognitiva dell’invecchiamento),
diagnosi
prevalentemente finalizzata a fornire elementi per una
differenziale con gli stati invecchiamento cerebrale patologico (sindromi
dementigene), ho effettuato una disamina dei principali quadri del catalogo nosologico delle
demenze; la scelta delle sindromi che ho inteso descrivere è stata effettuata in base alla
frequenza delle stesse nella pratica clinica logopedica, sia per l’incidenza epidemiologica,
sia per l’interesse che queste rivestono per la tipologia delle compromissioni cognitivolinguistiche correlate (p.e. demenza fronto-temporale, demenza vascolare, malattia di
Alzheimer ) . E’stata volutamente tralasciata, per ragioni di spazio e priorità, la descrizione
dei quadri dementigeni in cui il deterioramento cognitivo compare secondariamente, come
p.e. i prototipi cortico-sottocorticali, ed in cui sono patognomonicamente presenti
compromissioni di tipo motorio (p.e. morbo di Parkinson, Corea Mayor, Paralisi
Sopranucleare Progressiva).
Poiché la maggior parte degli studi e delle ricerche sulla demenza riguardano soprattutto la
demenza di Alzheimer, la parte del lavoro che prende in considerazione la descrizione clinica
dei deficit cognitivi e linguistici, fa sostanzialmente
riferimento a quanto riportato in
letteratura esclusivamente per la AD (Alzheimer Desease). Nel prosieguo dell’elaborato ho
illustrato le possibili modalità di presa in carico logopedica del paziente con deterioramento
cognitivo cronico e progressivo , a partire dal momento valutativo sino alla formulazione del
progetto rimediativo più adeguato.
Ho quindi presentato un ventaglio dei protocolli di
valutazione più in uso nella pratica logopedica in questo specifico settore , relativi all’ esame
testistico dell’intera gamma dei processi cognitivo-decisionali e linguistico-comunicativi,
nonché dei principali metodi di indagine funzionale ed ecologica (p.e. scale di autonomia).
Una grossa attenzione ho riservato alla competenza pragmatica che deve permeare tutte le
fasi
dell’intervento logopedico (counselling, screening, valutazione, rimediazione) .
L’elemento di novità riguarda soprattutto la diagnosi precoce: proprio attraverso l’attenta
lettura delle alterazioni che compaiono a carico della sfera pragmatica, è possibile rilevare in
epoca molto precoce la presenza di deficit cognitivi che, anche se sfumati o lievi, sono già
tali da costituire un’interferenza nella realizzazione alcuni atti comunicativi. Tali deficit in
passato venivano ritenuti di scarsa rilevanza, anche perché sia a livello linguistico “formale”
che ai test cognitivi globali, non si osservava negli stadi iniziali alcun tipo di difficoltà I
nuovi orientamenti attribuiscono invece alla rilevazione precoce dei deficit pragmatici un
fondamentale significato,
sia predittivo che diagnostico. Nel corso del lavoro
ho
successivamente affrontato quelli che ho ritenuto essere i principali criteri che sottendono la
gestione logopedica diretta del paziente con demenza, nonché la presentazione di una serie
di possibili proposte rimediative o meglio attivative e di mantenimento. Ho inoltre voluto
evidenziare quelle che a mio avviso possono rappresentare le indicazioni al trattamento
(questione piuttosto dibattuta e delicata), ovvero quali soggetti si possono definire “candidati
ideali” al progetto rimediativo di tipo diretto. Mai come nella demenza
concetti di
appropriarezzza, efficacia, e per contrasto di accanimento terapeutico, assumono
un’importanza centrale e non scevra di criticità.
La vecchiaia non contempla solo i deficit comunicativi e delle funzioni corticali superiori ,
conseguenti a deterioramento cognitivo, ma anche altre disabilità
sempre di interesse
logopedico, tra cui la disfagia (compresi i disturbi della condotta alimentare p.e.
iperoralismo), che può essere presente con caratteristiche tipiche anche nel soggetto con
demenza, specie nelle fasi avanzate; la disfagia è infatti una delle cause principali di decesso
del soggetto con demenza. Anche quest’ ultimo aspetto non è stato affrontato nel presente
elaborato, poiché avrebbe richiesto una trattazione lunga la disfagia è infatti una delle cause
principali di decesso del soggetto con demenza. Anche quest’ultimo aspetto non è stato
affrontato nel presente elaborato, poiché avrebbe richiesto una trattazione lunga e complessa
(per approfondimenti su questa parte si rimanda alla relazione ufficiale del congresso della
Società Italiana Foniatri e Logopedisti –SIFEL, 2007).
A conclusione di questa introduzione, mi preme ribadire come l’aumento della numerosità
della popolazione in età senile, nell’ultima decina d’anni, ed in particolare nella società
industrializzata occidentale, abbia creato importanti conseguenze, sul piano innanzitutto della
spesa pubblica, correlate all’ attivazione in modo esponenziale di risposte sul piano sociale,
sanitario e della ricerca . Ne è derivata la necessità di offrire interventi sempre più organizzati
e competenti su tutti i fronti in funzione di un miglioramento reale della qualità della vita dei
soggetti, sia soltanto ”fisiologicamente invecchiati” sia e, soprattutto, nella senescenza
patologica. L’aspetto nodale del benessere legato alla qualità di vita (QoL) diventa
pregiudiziale in quanto va ad incidere in modo basilare nella precocizzazione del passaggio
alla malattia e nel peggioramento della stessa. La valutazione della QoL permette
un’allocazione appropriata delle risorse per intervenire nel modo più efficace sulle patologie
cronico-degenerative che colpiscono l’anziano. Anche la scienza riabilitativa, pur molto
lentamente, sta delineando un corpus teorico di riferimento cui attingere per intervenire
sull’anziano attraverso la prevenzione e la definizione di percorsi diagnostico-terapeutici
specifici e peculiari .
I risultati fondamentali degli interventi riabilitativi sull’anziano non possono non tenere conto
degli aspetti più globali ed olistici dell’individuo, con particolare attenzione al mantenimento
delle autonomie, attraverso un’opera innanzitutto di riassestamento ecologico-funzionale,
della vita di relazione nell’ambito dei contesti pre–morbosi. L’evoluzione della ricerca
ha
permesso di definire in modo sempre più approfondito le modificazioni della personalità e
delle funzioni cognitive che avvengono in maniera sostanzialmente fisiologica; ciò consente
di non confondere più la vecchiaia con stati patologici di deterioramento cognitivo e quindi
di non considerala più come una condizione negativa e di “malattia”.
Indice
DEMENZA E DETERIORAMENTO COGNITIVO
Il percorso logopedico
Introduzione……………………………………………………………………
CAPITOLO I L’INVECCHIAMENTO FISIOLOGICO
Teorie dell’invecchiamento delle funzioni mentali………………….
Cambiamenti strutturali delle funzioni cerebrali nell’invecchiamento
Stato motivazionale ed invecchiamento………………………………
Compromissioni cognitive nell’invecchiamento………………………
.
Declino mnesico nell’anziano………………………………………
Deficit di attenzione ………………………………………………
Deficit nelle abilità visuo-spaziali ed orientamento………………..
Deficit nel problem solving………………………………………….
Compromissione del linguaggio nell’anziano……………………
CAPITOLO II L’INVECCHIAMENTO CEREBRALE PATOLOGICO
La demenza (cenni generali)…………………………………………
Definizioni di demenza………………………………………………
Classificazione delle demenze……………………………………….
Deficit cognitivi subclinici…………………………………………...
Una recente classificazione delle sindromi dementigene…………….
CAPITOLO III I PRINCIPALI QUADRI DEMENTIGENI
La malattia di Alzheimer (AD)……………………………………..
La demenza fronto-temporale (DFT)………………………………..
L’afasia progressiva non fluente……………………………………
La demenza semantica………………………………………………
La malattia da corpi del Lewy diffusi……………………………….
La demenza vascolare (VaD)………………………………………
Considerazioni sulla diagnosi differenziale…………………………
CAPITOLO IV I DEFICIT COGNITIVI NELLA AD
I disturbi della memoria nella AD…………………………………...
I processi attentivi nella AD………………………………………….
I deficit del linguaggio nella AD…………………………………….
La lettoscrittura nella AD……………………………………………
Disturbi di comportamento nella AD……………………………….
Disturbi di riconoscimento dello stimolo ed aprassie nella AD……..
CAPITOLO V VALUTAZIONE LOGOPEDICA NELLA DEMENZA
Valutazione multidimensionale del paziente con demenza………
Valutazione logopedica globale…………………………………….
Approfondimento valutativo……………………………………….
Valutazione della memoria………………………………………
Valutazione dei processi attentivi…………………………
Valutazione del linguaggio………………………………………
Valutazione delle autonomie e del comportamento ……………..
CAPITOLO VII L’INTERVENTO RIMEDIATIVO LOGOPEDICO NELLA DEMENZA
Presupposti generali………………………………………………
Proposte di intervento logopedico…………………………………
Aspetti rimediativi della comunicazione e del linguaggio……….
Addestramenti strategici mnemonici………………………………
Ausili interni (mnemotecniche e metodi cognitivi)……………
Ausili esterni passivi…………………………………………… .
Metodiche di riabilitazione cognitiva globale………………..
Training cognitivi computerizzati…………………………
La terapia occupazionale…………………………………….
Interventi ambientali ………………………………………
Il counselling logopedico nella demenza…………………………
CAPITOLO VI CONCLUSIONI.
BIBLIOGRAFIA